湯彪，陳德新*，萬虹，莊琳，王晶 ，李明

彌漫性子宮平滑肌瘤病是一種較罕見的疾病，多發(fā)生于育齡期女性，發(fā)病子宮彌漫性、對稱性增大，大量約0.5～3.0 cm的肌瘤累及子宮體全層，甚至凸向子宮腔內(nèi)，導(dǎo)致經(jīng)量增多和不孕等。經(jīng)典的治療方法是行子宮全切除術(shù)，要保留子宮比較困難[1-3]。 我院為一例有生育要求的彌漫性子宮平滑肌瘤病的育齡患者行開腹子宮肌瘤剝除術(shù)，共剝除肌瘤256枚，術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪4年，至今月經(jīng)量及周期正常，未見肌瘤復(fù)發(fā)，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者33歲，G0P0，因“經(jīng)量增多4+年”于2015年1月30日收入我院。入院4+年前因經(jīng)量增多在外院診斷為“多發(fā)性子宮肌瘤”，行開腹子宮肌瘤剝除術(shù)(自訴剔除肌瘤30+個)，術(shù)后經(jīng)量恢復(fù)正常，門診隨訪。入院2+年前再次出現(xiàn)經(jīng)量增多，并開始出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀，血紅蛋白60 g/L左右，但其拒絕再次住院治療，后頭暈、乏力加重，查血紅蛋白57 g/L，再次入院。磁共振示子宮體積明顯增大，大小約13.5 cm×8.8 cm×8.5 cm，子宮前后壁肌層可見彌漫的大小不一的類圓形病灶，大部分邊界可見，后壁為著，最大者位于子宮后壁下段，約3.8 cm×3.1 cm×4.2 cm，宮腔內(nèi)膜較薄，子宮肌層彌漫多發(fā)肌瘤伴變性；宮腔內(nèi)異常信號灶，考慮黏膜下肌瘤可能，詳見下頁圖1、圖2。入院后予以輸血、糾正貧血等治療，排除子宮內(nèi)膜惡性病變后行開腹子宮肌瘤剝除術(shù)，術(shù)中見子宮增大如4月孕，表面凹凸不平，前后壁及宮腔內(nèi)可捫及數(shù)個肌瘤結(jié)節(jié)，直徑0.2～5 cm，詳見下頁圖3。逐個剝除子宮肌瘤，共256枚，詳見下頁圖4。術(shù)中出血約2 200 mL，輸注紅細(xì)胞懸液3 U，術(shù)后7 d出院，予以促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropin releasing hormone agonist,GnRHa)3個療程，月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)量少，無痛經(jīng)，術(shù)后1年于2016年2月2日復(fù)查彩超示子宮大小約4.6 cm×3.4 cm×3.8 cm，肌壁回聲不均勻，可見多個大小不等弱回聲結(jié)節(jié)，最大的約0.7 cm×0.6 cm，宮腔線走形迂曲，內(nèi)膜厚約0.3 cm，均勻，再次予以GnRHa 3個療程。此后患者半年至1年隨訪，至今4+年，月經(jīng)情況同術(shù)后所述，2017年行體外受精胚胎移植術(shù)失敗。

2 討論

該患者為彌漫性子宮平滑肌瘤病，有生育要求，治療方案應(yīng)圍繞保留子宮進(jìn)行。 現(xiàn)有治療方案如子宮動脈栓塞[4]、宮腔鏡[5-6]或是單純的GnRHa類藥物治療[7]均不能很好地達(dá)到切除肌瘤和緩解癥狀的目的，開腹子宮肌瘤剝除可以盡量剔除全部子宮肌瘤，恢復(fù)正常宮腔形態(tài)，緩解臨床癥狀，減少子宮肌瘤殘留[8]。但開腹子宮肌瘤剝除術(shù)有出血多、子宮破裂風(fēng)險增加等并發(fā)癥。因此首先要過的是術(shù)中的出血關(guān)。

為了減少術(shù)中出血及盡量剝除子宮肌瘤，該患者采用U形縫合法。其主要優(yōu)點是可以保留盡量多的子宮肌層組織，關(guān)閉死腔和止血效果較好，子宮肌層縫線殘留少。具體做法是：用盡量少的子宮肌層切口，從每個切口剝除盡可能多的肌瘤，保留盡可能多的正常肌層組織，U形縫合時進(jìn)針與出針均在子宮漿肌層，形成一個橫形的U字，縫線兜底直接關(guān)閉瘤腔，同時也起到了壓迫止血的效果，減少出血。但這種縫合方法的子宮外形不規(guī)則，在第二層縫合時需要仔細(xì)對合漿肌層，形成光滑面，或使用輔助防粘材料以減少術(shù)后子宮與周圍組織的粘連。其次是術(shù)后的管理。術(shù)后的止血、糾正貧血及預(yù)防感染等按常規(guī)進(jìn)行。重點是減少或是避免術(shù)后子宮肌瘤復(fù)發(fā)，促進(jìn)生育。術(shù)后立即開始GnRHa類藥物治療。隨訪子宮肌瘤復(fù)發(fā)傾向時再次給予藥物治療，此后未見復(fù)發(fā)，遺憾的是未獲得妊娠。再次是做好患者及家屬的溝通，充分知情同意后手術(shù)。

圖1～2：術(shù)前磁共振，圖3：術(shù)中情況，圖4：剝除肌瘤

綜上，對于有生育要求的彌漫性子宮平滑肌瘤病患者，開腹子宮肌瘤切除也可以是一種選擇，關(guān)鍵是要做好圍手術(shù)期的管理，術(shù)中減少出血和盡量保留較多的子宮肌層組織。