齊越凡，李艷，程蘭蘭，譚麗，王夢(mèng)，項(xiàng)云改，宋玉霞，張潔

宮內(nèi)妊娠合并剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 (heterotopic cesarean scar pregnancy, HCSP)在自然妊娠時(shí)極其罕見。隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的增加、“二孩”政策的實(shí)施以及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，HCSP時(shí)有發(fā)生，多數(shù)為個(gè)案報(bào)道[1-2]。瘢痕妊娠本身就是高危妊娠，是剖宮產(chǎn)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率為0.045%，處理不及時(shí)可能導(dǎo)致瘢痕處破裂大出血危及生命。當(dāng)合并宮內(nèi)妊娠時(shí)，更是威脅到宮內(nèi)胚胎的安危，如何選擇安全有效的方法，既能終止瘢痕妊娠，又能保留宮內(nèi)妊娠，對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是很大的挑戰(zhàn)。我院采用經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下選擇性減胎術(shù)成功治療1例宮內(nèi)妊娠合并剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，宮內(nèi)妊娠繼續(xù)并足月剖宮產(chǎn)一女嬰，現(xiàn)報(bào)道如下，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析，旨在為臨床提供參考。

1 病歷資料

患者36歲，孕2剖1，人工流產(chǎn)術(shù)后6年，取宮內(nèi)節(jié)育器后未避孕未孕3年。因“繼發(fā)不孕，雙側(cè)輸卵管阻塞并積水，子宮內(nèi)膜異位癥”于2016年12月18日在我院行體外受精助孕。既往2001年足月剖宮產(chǎn)一女嬰。采用卵泡期長(zhǎng)效長(zhǎng)方案，月經(jīng)第2天給予促性腺激素釋放激素類似物達(dá)菲林(博福益普生，法國(guó)) 3.75 mg，35 d后給基因重組促卵泡素(果納芬，默克雪蘭諾，瑞士)225 U/d促排，10 d后卵泡發(fā)育成熟。給予人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG,麗珠醫(yī)藥，珠海)10 000 U，36 h取卵，取卵10個(gè)，常規(guī)體外受精，取卵后3 d為預(yù)防卵巢過(guò)度刺激行全胚冷凍。2017年2月22日排卵后3d復(fù)蘇移植兩個(gè)胚胎(8/I ，8/I)，14 d后血hCG 2 790 U/L，2017年3月27日B超提示宮內(nèi)一孕囊，并可見胎芽及胎心搏動(dòng)，另外于子宮下段一妊娠囊，形態(tài)欠規(guī)則，下方凸向前壁剖宮產(chǎn)切口內(nèi)，前壁肌壁較薄處2.1 mm，囊內(nèi)可見胎芽及心管搏動(dòng)，超聲提示：宮內(nèi)早孕合并瘢痕妊娠(見下頁(yè)圖1)?；颊呒凹覍賵?jiān)決要求保留宮內(nèi)胎兒，經(jīng)充分溝通知情同意后，于2017年3月28日行陰道超聲引導(dǎo)下選擇性減胎術(shù)，選取子宮瘢痕處妊娠囊作為減胎對(duì)象，將其內(nèi)胚芽調(diào)至穿刺線上，穿刺針經(jīng)瘢痕處旁肌壁較厚處刺入妊娠囊內(nèi)胚芽處，負(fù)壓抽吸，見胚芽組織被吸入穿刺針內(nèi)，將抽吸物送入實(shí)驗(yàn)室觀察，可見體節(jié)，退出穿刺針。再次觀察，子宮下段切口周圍未見出血征象，減胎的妊娠囊內(nèi)未見胚芽及心管搏動(dòng)，宮腔內(nèi)妊娠囊中胚芽及心管搏動(dòng)正常，宮腔內(nèi)未見積液。術(shù)后常規(guī)用黃體酮針60 mg/d，同時(shí)預(yù)防性抗生素3 d?；颊邿o(wú)腹痛及陰道出血等不適，術(shù)后次日復(fù)查B超宮內(nèi)胚胎發(fā)育良好，子宮下段瘢痕處有一妊娠囊，囊內(nèi)無(wú)胎芽，子宮周圍及宮腔內(nèi)均未見液性暗區(qū)，3 d后再次復(fù)查無(wú)異常出院。孕期經(jīng)過(guò)順利，于2017年10月31日孕38+2周剖宮產(chǎn)一女嬰，3 600 g，新生兒發(fā)育正常，Apgar評(píng)分10分，子宮下段處有20 mm×20 mm×10 mm的陳舊性組織，清理后送病理報(bào)告為退化的胎盤組織，術(shù)中術(shù)后無(wú)大出血發(fā)生。

IUP:intrauterine pregnancy 宮內(nèi)妊娠

2 討論

2.1 單純剖宮產(chǎn)“瘢痕”妊娠的治療選擇

隨著我國(guó)“二孩”政策的實(shí)施，剖宮產(chǎn)后再次妊娠導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)在臨床上逐漸增多，由于瘢痕處組織較薄弱，繼續(xù)妊娠很可能引起子宮下段穿孔導(dǎo)致大出血而危及生命，因此一旦確診必須盡早終止妊娠。但是由于肌肉組織薄弱，收縮力差，直接行人工流產(chǎn)術(shù)會(huì)引起大出血休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此CSP的治療方法有子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)[3]、局部注射甲氨蝶吟或氯化鉀(KCl)[4-5]、腹腔鏡病灶清除后局部修補(bǔ)術(shù)[5]等。這些方法均可破壞或清除異位妊娠組織，但均是以有效預(yù)防子宮破裂大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥而終止妊娠為目的。如果瘢痕妊娠合并宮內(nèi)妊娠，這些方法大多無(wú)法允許宮內(nèi)胎兒繼續(xù)發(fā)育，或?qū)m內(nèi)胎兒有一定的危害。因此對(duì)于HCSP如何選擇有效的方法終止瘢痕妊娠并且保留宮內(nèi)胎兒，對(duì)婦產(chǎn)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

2.2 宮內(nèi)合并瘢痕妊娠治療方法的選擇

自然妊娠時(shí)宮內(nèi)HCSP臨床上非常罕見，占分娩人群的1/30 000[6]，但是近些年隨著人類輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)的廣泛開展，HCSP的報(bào)道有增加的趨勢(shì)。本院5年內(nèi)在5 618例ART后妊娠患者中，有1例HCSP，發(fā)生率1.8/10 000，高于自然妊娠時(shí)的發(fā)生率。HCSP的治療方法目前還缺乏相關(guān)共識(shí)。2003年Salomon 等[7]最先采用陰道B超下向瘢痕妊娠囊內(nèi)注射KCl終止瘢痕妊娠，保留了宮內(nèi)胎兒，并足月剖宮產(chǎn)一健康嬰兒。但是術(shù)中見子宮下段有一不規(guī)則包塊約30 mm×30 mm。2004年Hsieh等[8]首次報(bào)道采用細(xì)針抽吸瘢痕妊娠囊內(nèi)胎芽減胎術(shù)，成功保留了宮內(nèi)胎兒。2014年文獻(xiàn)報(bào)道有14例HCSP，10例行陰道B超引導(dǎo)下向瘢痕妊娠囊內(nèi)注射KCl或抽吸胚胎減胎術(shù)，有2例行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)切除瘢痕妊娠組織，最終剖宮產(chǎn)分娩活嬰12例[9]。但病歷中有些因?yàn)樽訉m大出血行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮切除術(shù)，認(rèn)為經(jīng)陰道超聲下減胎術(shù)是終止CSP而保留宮內(nèi)胎兒的重要方法，但還是有很高的風(fēng)險(xiǎn)[9]。2016年Lincenberg等[10]報(bào)道1例孕10周才診斷的HCSP，瘢痕妊娠已破裂排出，緊急手術(shù)修補(bǔ)子宮后保住了宮內(nèi)胎兒。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道減胎術(shù)后局部形成較大的包塊，剖宮產(chǎn)時(shí)下段出現(xiàn)大出血[1-2]。Miyague等[11]報(bào)道1例先用20 G穿刺針給瘢痕妊娠內(nèi)注射KCl，待胎心停止后再用18 G穿刺針抽吸出囊內(nèi)容物，術(shù)后1周子宮下段包塊增大，住院觀察11 d后包塊增大3倍達(dá)39 cm3，擬行腹腔鏡下切除包塊保留宮內(nèi)胎兒，但是術(shù)中發(fā)生難以控制的大出血而只好切除子宮以挽救孕婦生命。

本文報(bào)道的患者于冷凍胚胎移植后 35 d B超檢查時(shí)確診為HCSP，我們及時(shí)采用了陰道B超引導(dǎo)下抽吸瘢痕妊娠囊內(nèi)胚胎減胎術(shù)，保留了宮內(nèi)胎兒，孕期僅少量出血數(shù)日，至足月剖宮產(chǎn)一健康嬰兒。術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘢痕部位有少許陳舊組織，無(wú)產(chǎn)后大出血發(fā)生。這與我們及時(shí)確診，并及時(shí)采取正確有效的減胎術(shù)有關(guān)。我們將穿刺針經(jīng)瘢痕妊娠旁肌壁較厚處進(jìn)針，用17 G穿刺針一次性將胚芽完整抽吸出來(lái)。這樣手術(shù)時(shí)間短，穿刺點(diǎn)不易發(fā)生大出血、或者局部形成較大的包塊。因此，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及本文經(jīng)驗(yàn)，HCSP行選擇性減胎時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：一是要早期，一旦B超確診CSP內(nèi)胎心良好，就要及時(shí)減胎，便于抽吸，因?yàn)樘パ吭叫≡饺菀孜?，囊?nèi)無(wú)需注射KCl，以免影響宮內(nèi)胎兒。如果CSP內(nèi)無(wú)胎芽或胎心，可以嚴(yán)密動(dòng)態(tài)B超監(jiān)測(cè)，期待治療[12]；二是進(jìn)針部位應(yīng)該選擇瘢痕旁子宮肌層較厚的部位，一定要避開瘢痕薄弱的部位，以免穿刺后出血局部血塊聚集形成較大的包塊；三是選擇合適內(nèi)徑的減胎針，爭(zhēng)取一次將胎芽吸出，避免反復(fù)進(jìn)針增加組織損傷。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道，HCSP治療方法可總結(jié)為：腹腔鏡下[9]或腹部小切口[13]切除瘢痕妊娠組織，陰式超聲下局部注射KCl[7]或抽吸胎芽[8]減胎術(shù)，還有期待觀察(僅適合CSP內(nèi)無(wú)胎芽或胎心時(shí))[12]，這些方法均有成功的報(bào)道，各有優(yōu)劣。手術(shù)切除創(chuàng)傷略大，但是避免了殘留滋養(yǎng)細(xì)胞在下段繼續(xù)生長(zhǎng)，避免剖宮產(chǎn)時(shí)局部大出血。局部注射KCl或抽吸減胎，創(chuàng)傷小，但是如果操作不當(dāng)可能引起局部出血形成較大包塊。因此，HCSP需要早期診斷，抽吸減胎術(shù)治療HCSP需要掌握減胎時(shí)機(jī)和操作技巧，避免反復(fù)穿刺。在選擇治療方法時(shí)，必須與患者及家屬溝通，在對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)局充分知情的前提下進(jìn)行，還要結(jié)合醫(yī)務(wù)人員及機(jī)構(gòu)所具備的技術(shù)能力，慎重選擇。同時(shí)術(shù)后用B超嚴(yán)密觀察下段局部有無(wú)包塊形成。分娩時(shí)一定做好預(yù)防和治療產(chǎn)后大出血的準(zhǔn)備，確保母嬰安全，把分娩風(fēng)險(xiǎn)降至最低。