魏建華，薛洋，劉源，楊向明，鄒迪，楊新杰，周峻，李蓓

710032 西安，中國人民解放軍第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院 口腔頜面外科學(xué)教研室(魏建華、薛洋、楊向明、楊新杰)，組織病理學(xué)教研室(劉源、周峻、李蓓)，教務(wù)科(鄒迪)

口腔病理學(xué)是口腔基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的骨干學(xué)科之一[1-2]，側(cè)重分析疾病的發(fā)病機(jī)制，研究患病機(jī)體組織器官的形態(tài)結(jié)構(gòu)、代謝和功能[3]。其中，口腔腫瘤病理是口腔病理學(xué)中最為重要的一部分。這不僅是因?yàn)椴±頇z查是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對于腫瘤的診斷及鑒別診斷，良、惡辨別，分級與分期等都具有極其重要的作用；更是因?yàn)槟[瘤的病理檢查為醫(yī)生制定合理的治療方案、評價治療效果、判斷預(yù)后等提供重要的依據(jù)[4-6]。但與口腔臨床課程相比，口腔腫瘤病理偏重于理論知識，加之在以往的教學(xué)過程中，通常采用以教師講授為主的灌輸式教學(xué)方法，只強(qiáng)調(diào)病理知識的系統(tǒng)傳授，忽視與臨床病例的結(jié)合，使得內(nèi)容相對枯燥，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不高。因此如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情、改善教學(xué)效果，是口腔腫瘤病理教學(xué)改革中的重要問題。

病例分析式教學(xué)[7-11]是教師本著理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則，在教學(xué)過程中根據(jù)教學(xué)內(nèi)容選取典型病例，圍繞病例設(shè)計并提出一系列與彼此相關(guān)又具有發(fā)散性特點(diǎn)的問題，以這些問題為基礎(chǔ)開展教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生針對性地剖析病例、提出問題、共同討論，最后由教師進(jìn)行總結(jié)，并進(jìn)行一定的理論提升，屬于醫(yī)學(xué)教育中常用的一種案例式教學(xué)范疇，具有針對性、實(shí)踐性、創(chuàng)新性、啟發(fā)性和實(shí)效性等特點(diǎn)，能夠有效提高學(xué)員判斷問題能力及思維能力。

本文以鱗狀細(xì)胞癌為例，闡述如何將病例分析式教學(xué)模式引入口腔腫瘤病理教學(xué)，并通過問卷調(diào)查回顧性分析學(xué)生對相關(guān)課程及對病例分析式教學(xué)模式的評價，以期為進(jìn)一步優(yōu)化口腔腫瘤病理教學(xué)模式提供參考。同時梳理口腔組織病理學(xué)教學(xué)過程中存在的問題，為進(jìn)一步提升口腔組織病理學(xué)教學(xué)效果指明方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象

第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院2009～2015級口腔八年制學(xué)生，共計79人(女生16人，男生63人)。其中傳統(tǒng)教學(xué)組33人(2009～2012級)，病例分析式教學(xué)組46人(2013～2015級)。所有學(xué)生接受口腔腫瘤病理學(xué)課程時均為大學(xué)5年級。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)方法的實(shí)施 針對第十九章《口腔頜面部其他組織來源的腫瘤和瘤樣病變》，根據(jù)教學(xué)大綱確定教學(xué)重點(diǎn)內(nèi)容為鱗狀細(xì)胞癌的組織病理學(xué)特點(diǎn)，分別從鱗狀細(xì)胞癌的高分化、中分化、低分化三種病理表型結(jié)合組織學(xué)照片進(jìn)行以教師講授為主的灌輸式課堂授課，課后讓學(xué)生將課堂所學(xué)內(nèi)容結(jié)合教材鞏固鱗狀細(xì)胞癌的病理分型。

1.2.2 病例分析式教學(xué)的實(shí)施 本研究選擇第十九章《口腔頜面部其他組織來源的腫瘤和瘤樣病變》進(jìn)行教學(xué)改革，在鱗狀細(xì)胞癌講解過程中引入病例分析式教學(xué)，具體做法如圖1所示。1)教師給出1例患者的主訴、口內(nèi)照片和重要的病史，從而引導(dǎo)學(xué)生思考：若想明確臨床診斷，還需要補(bǔ)充哪些檢查；2)給出CT檢查結(jié)果，進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生提出臨床診斷；3)通過多項選擇的形式，給出初學(xué)者容易犯錯誤的地方，帶領(lǐng)學(xué)生逐一分析的過程中強(qiáng)調(diào)“病理診斷才是腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)”；4)給出患者病理檢查的結(jié)果后，引導(dǎo)學(xué)生觀察并描述鱗狀細(xì)胞癌的病理表現(xiàn)和特征；5)進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生思考鱗狀細(xì)胞癌的組織學(xué)分級，并提問進(jìn)行組織學(xué)分級的目的是什么；6)通過圖片，強(qiáng)化學(xué)生對鱗狀細(xì)胞癌組織學(xué)分級的認(rèn)識，引導(dǎo)學(xué)生分析該患者的組織學(xué)分級：其中高分化鱗癌角化珠多，細(xì)胞間橋明顯,與正常鱗狀上皮相似；中分化鱗癌角化珠少，細(xì)胞間橋不明顯，細(xì)胞異型性較明顯；低分化鱗癌無角化及細(xì)胞間橋，細(xì)胞異型性明顯，核分裂多見；7)根據(jù)組織學(xué)分級對腫瘤侵襲性、預(yù)后和治療方案作出預(yù)判；8)擴(kuò)展到人乳頭狀瘤病毒相關(guān)口咽癌的病理特點(diǎn)，腫瘤浸潤深度和淋巴結(jié)結(jié)外侵犯等美國癌癥聯(lián)合會第八版病理部分的最新進(jìn)展及其與治療決策的關(guān)系；9)簡單展示患者的手術(shù)過程及隨訪情況。同時再次強(qiáng)調(diào)病理檢查對腫瘤診斷、治療和預(yù)后判斷的重要意義。

1.3 教學(xué)效果及學(xué)生滿意度評價

自2012年模塊化教學(xué)實(shí)施以來，口腔組織病理學(xué)教研室對每一章及整門課的教學(xué)效果及學(xué)生滿意度均會通過問卷調(diào)查進(jìn)行評價，問卷中與教學(xué)效果和學(xué)生滿意度相關(guān)的主要內(nèi)容分別見圖2和圖3。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計

收集原始調(diào)查問卷資料，SPSS 26.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。采用非參數(shù)法秩和檢驗(yàn)比較兩種教學(xué)模式調(diào)查結(jié)果。P<0.05認(rèn)為組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 病例分析式教學(xué)過程部分PPT展示

圖2 每一章教學(xué)效果及學(xué)生滿意度調(diào)查表主要內(nèi)容展示

圖3 整門課程教學(xué)效果及學(xué)生滿意度調(diào)查表主要內(nèi)容展示

2 結(jié) 果

2.1 口腔組織病理學(xué)教學(xué)中存在的問題

在79名接受問卷調(diào)查的學(xué)生中，65.82%(52/79)的學(xué)生認(rèn)為以教師說教為中心的灌輸式教學(xué)模式忽視了學(xué)生學(xué)習(xí)認(rèn)識過程的客觀規(guī)律和他們的理解能力以及知識水平，使學(xué)生過分依賴于教師的講解，忽視了學(xué)生的主觀能動性； 51.90%(41/79)的學(xué)生認(rèn)為《口腔組織病理學(xué)》授課內(nèi)容本身枯燥，難以調(diào)動自身的學(xué)習(xí)熱情和積極性；除此之外，部分學(xué)生認(rèn)為本門課程還存在以下問題：授課內(nèi)容脫離臨床(35.44%，28/79)、缺乏師生互動(21.52%，17/79)和忽視能力的培養(yǎng)(11.39%，9/79)(圖4)。

圖4 口腔組織病理學(xué)教學(xué)過程存在的問題

2.2 病例分析式教學(xué)模式應(yīng)用于口腔腫瘤病理教學(xué)的效果

通過對調(diào)查問卷的分析與統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)(圖5)：病例分析式教學(xué)模式不但豐富了口腔腫瘤病理的教學(xué)內(nèi)容，而且有效激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣(P=0.024)，極大調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性(P=0.001)，顯著提高了學(xué)生對教學(xué)方式的認(rèn)可度(P=0.005)和對教學(xué)的整體滿意度(P=0.030)。

圖5 傳統(tǒng)教學(xué)模式與病例分析式教學(xué)模式問卷調(diào)查結(jié)果

3 討 論

近年來，口腔組織病理教學(xué)改革受到持續(xù)關(guān)注[12-15]。為了更好地促進(jìn)基礎(chǔ)課程緊密結(jié)合臨床，本院自2012年起實(shí)施了模塊化教學(xué)[16]，即以疾病為模塊，口腔腫瘤病理相關(guān)課程均在相應(yīng)腫瘤課程結(jié)束后緊隨其后實(shí)施；但仍存在“涇渭分明”的問題，即腫瘤講腫瘤、病理講病理，互相融合與滲透明顯不足。針對每一章及整門課的教學(xué)效果及學(xué)生滿意度的問卷調(diào)查結(jié)果顯示：在口腔腫瘤病理教學(xué)過程中，以教師說教為中心的灌輸式教學(xué)模式雖然可較系統(tǒng)地完成傳授知識的教學(xué)目標(biāo)，但存在較多弊端：如不顧學(xué)生學(xué)習(xí)認(rèn)識過程的客觀規(guī)律和他們的理解能力以及知識水平，主觀地決定教學(xué)進(jìn)程，使學(xué)員過分依賴于教師的講解，容易忽視學(xué)員的主觀能動性，再加上某些內(nèi)容本身枯燥、難理解的特點(diǎn)，難以調(diào)動學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情和積極性，在教學(xué)過程中很難取得令人滿意的教學(xué)效果。于是，自2018年起，本院口腔組織病理學(xué)教研室與口腔頜面外科學(xué)教研室緊密合作，嘗試將病例分析式教學(xué)模式引入到口腔腫瘤病理的教學(xué)過程中，并通過回顧性研究，對比分析了學(xué)生對傳統(tǒng)教學(xué)模式和病例分析式教學(xué)模式的效果及滿意度評價，結(jié)果顯示病例分析式教學(xué)可以收到良好的教學(xué)效果。適當(dāng)?shù)牟±治?，可以使學(xué)生們較為系統(tǒng)、全面地熟悉口腔腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等，優(yōu)化學(xué)生的知識結(jié)構(gòu)，使基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科有機(jī)的結(jié)合在一起。

病例分析式教學(xué)與以教師說教為中心的灌輸式教學(xué)相比，具有明顯的優(yōu)勢。首先，灌輸式教育變化為啟發(fā)式教育，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和參與意識。課堂上開展病例分析式教學(xué)，通過提出問題、學(xué)生分組討論等形式活躍了課堂氣氛和學(xué)生思維，有助于鞏固所學(xué)知識，提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力[7,17]。其次，新的教學(xué)模式有助于提高教師的綜合素質(zhì)。為了完善備課內(nèi)容，教師需要結(jié)合教學(xué)大綱內(nèi)容適當(dāng)進(jìn)行知識結(jié)構(gòu)的調(diào)整，廣泛查閱和搜集相關(guān)學(xué)科的前沿知識，不斷更新和豐富自己的知識儲備，提高了自身的專業(yè)水平[18-19]。第三，病例分析式教學(xué)模式既增強(qiáng)了學(xué)生的主體作用又發(fā)揮了教師的主導(dǎo)地位，可以有效促進(jìn)師生間的交流，使學(xué)生由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動學(xué)習(xí)，增加學(xué)生對課程的興趣，在此過程中教師能夠及時調(diào)整教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法，從而達(dá)到教學(xué)相長的目的[7-8]。最后，病例分析式教學(xué)模式有助于理論聯(lián)系實(shí)際，使所學(xué)的知識形成一個有機(jī)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)知識的掌握，避免了基礎(chǔ)與臨床脫離，為臨床工作奠定扎實(shí)基礎(chǔ)[7]。

通過問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)生對口腔腫瘤病理學(xué)的滿意度得到了提升，積極性和主動性提高后還增加了對課程的學(xué)習(xí)興趣，從而更好的理解了教學(xué)內(nèi)容。因此，這種新的教學(xué)模式不僅在口腔腫瘤病理教學(xué)中值得推廣應(yīng)用，在整個《口腔組織病理學(xué)》課程中都有一定的推廣價值。但此種教學(xué)方式需要教師擁有深厚的基礎(chǔ)和臨床知識，然而實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在目前口腔腫瘤病理教學(xué)隊伍中，能滿足上述要求的教師比例較低，如何使這樣的教學(xué)隊伍在授課中推廣病例分析式教學(xué)模式、改善教學(xué)效果、提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣是我們需要解決的一個關(guān)鍵問題。除此之外，病例的選擇是決定課堂效果的關(guān)鍵。病例選擇要嚴(yán)格按照教學(xué)大綱的要求、緊密圍繞教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，有針對性，不能喧賓奪主[11]。這就要求我們在日后的教學(xué)工作中，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，隨時調(diào)整思路，做到邊學(xué)習(xí)、邊提高、邊改進(jìn)，在授課的同時積極檢驗(yàn)所選取病例的實(shí)用性及可操作性，及時進(jìn)行病例的調(diào)整。同時對教學(xué)過程進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)真分析在哪些知識點(diǎn)引入病例分析式教學(xué)、如何把握最好的引入時機(jī)、如何分配病例分析與基礎(chǔ)知識點(diǎn)的權(quán)重等問題。

因本校每年招收口腔八年制學(xué)生的人數(shù)較少，從而導(dǎo)致單年研究樣本量較少，所以該研究綜合了連續(xù)七個年級的學(xué)生的教學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性研究，但此研究結(jié)果仍能在一定程度上說明在口腔腫瘤病理教學(xué)中引入病例分析式教學(xué)模式，可以使學(xué)生由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動學(xué)習(xí)，提高了學(xué)生分析問題、理解問題和解決問題的能力，整體上提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，是一種值得推廣和應(yīng)用的教學(xué)模式。今后的研究擬將該教學(xué)模式在五年制口腔學(xué)生病理教學(xué)中應(yīng)用，通過加大同一個年級的樣本量，用隨機(jī)分組實(shí)驗(yàn)來驗(yàn)證本教學(xué)研究的結(jié)論并繼續(xù)完善。

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