李史清
1煙臺市中醫(yī)醫(yī)院,中國 山東 煙臺,264000。
2019年年底發(fā)生的新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”),因其傳染性強,流行范圍廣,且部分病例病情危重,符合中醫(yī)疫病范疇,而疫病歸屬于溫病范疇。仝小林[1]院士提出本次疫病當(dāng)屬寒濕疫,一是感染患者發(fā)病臨床多表現(xiàn)出明顯的寒濕之象,二是武漢的發(fā)病背景以寒濕為主。從天人相應(yīng)的角度闡釋了本次疫情的病機特點。
筆者于2月14日進駐煙臺市奇山醫(yī)院(原傳染病醫(yī)院),共診療新冠肺炎病例30余例(其中包含威海市病例),發(fā)現(xiàn)該地區(qū)的病例除寒濕外,尚有不同特點。綜合新冠肺炎患者的四診資料,我們發(fā)現(xiàn)新冠肺炎最主要的病邪應(yīng)為“濕”,隨地域、氣候、人體體質(zhì)的不同而表現(xiàn)為寒濕或濕熱,但總不離乎“濕”。治療應(yīng)從太陰論治,手太陰為肺,足太陰為脾。此疫主癥即表現(xiàn)為干咳乏力、惡心嘔吐等?!稖夭l辨》[2]就提出溫病起于手太陰,如“寒起足太陽,今謂溫病起手太陰,何以手太陰亦主外感乎……以外感初起,必由衛(wèi)而營,由陽而陰?!痔帪槿A蓋,三才之天,由上以統(tǒng)下”以及“凡病溫者,始于上焦,在手太陰”。
本次疫病癥狀,初起時表現(xiàn)為發(fā)熱,干咳,乏力,之后出現(xiàn)咳嗽加重,甚至出現(xiàn)胸悶憋喘,呼吸困難,也有部分表現(xiàn)為腹痛腹瀉。癥狀可分為兩組,發(fā)熱、干咳、憋喘,當(dāng)屬于手太陰肺;乏力疲倦、腹痛腹瀉,當(dāng)屬于足太陰脾?!秱摗罚骸疤幹疄椴?,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛,若下之,必胸下結(jié)硬?!敝饕枋鲎闾幤⒌牟∽兲攸c。而《溫病條辨》:“太陰濕溫喘促者,千金葦莖湯加杏仁、滑石主之?!钡莱隽耸痔幏胃惺軡駵刂蟮奶攸c及處方。
太陰,陰氣最多之意。其象為坤土,《易·彖》曰:“坤厚載物,德合無疆?!盵3]《易》坤彖云:“至哉坤元,萬物資生,乃順承天?!崩ね劣泻裰刂螅虚L養(yǎng)萬物之功。其特點為包容、承納、長養(yǎng)、資生。手太陰者肺,肺喜潤而惡燥;足太陰者脾,脾喜燥而惡濕。足太陰脾五行屬土,手太陰肺五行屬金。脾為陰土,喜燥,胃為陽土,喜潤。肺雖喜潤,但屬金,喜清肅而惡粘膩,且土生金,“脾為生痰之源,肺為貯痰之器”,脾運化失司,則津液停滯而為痰濕,痰濕阻肺,發(fā)為咳喘?!饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·陰陽應(yīng)象大論》:“中央生濕,濕生土,土生甘,甘生脾,脾生肉,肉生肺,脾主口。其在天為濕,在地為土…在味為甘,在志為思。”[4]
圖1 部分新冠肺炎患者舌象
煙臺威海地區(qū)的病人,初發(fā)病也以濕邪內(nèi)盛為主。30例病人中,有29例為苔膩,占96.7%,剩余1例是危重癥病人,舌紅絳,苔剝脫,占3.3%。部分典型舌苔見圖1。苔膩的病人中,有厚有薄,有白有黃。苔黃者多伴脘痞、黃痰、大便粘膩,當(dāng)屬濕熱。究其原因可能是煙臺威海地區(qū)人們的居處環(huán)境和飲食習(xí)慣不同于武漢,相當(dāng)大一部分病人表現(xiàn)為濕熱,而不是寒濕?!稖?zé)峤?jīng)緯》章虛谷按語:“胃為戊土屬陽,脾為己土屬陰。濕土之氣,同類相召,故濕熱之邪,始雖外受,終歸脾胃也。中氣實則病在陽明,中氣虛則病在太陰?!盵5]“濕邪內(nèi)盛,則舌白。濕熱交蒸,則舌黃?!?/p>
煙臺威海地區(qū),氣候四季分明,但在冬春交接之季,往往多有霧霾。此外,煙臺三面環(huán)海,尤其北面是渤海灣,冬天多北風(fēng),風(fēng)從海上來,往往多挾寒濕。且冬季幾次下雪,都是雨夾雪,特別是冬至這天,竟然先有中到大雨,然后下雪。故從天象而言,與武漢同,其寒濕氣候亦同。但從人們的居處和飲食來看,又有不同。北方皆有暖氣,室溫大多在20℃以上,室內(nèi)相對比較干燥。另外,煙臺當(dāng)?shù)厝舜蠖喽俭w質(zhì)強壯,其民多食海鮮肉食,男性多飲酒。飲食肥甘,再加“濕熱之最”的酒,造就濕熱內(nèi)生之體質(zhì)?!皩崉t陽明,虛則太陰”,體質(zhì)壯實之人,雖感受寒濕之邪,但往往入里化熱,表現(xiàn)出舌紅,苔黃膩之濕熱之象。此類病人兼夾陽明實邪,在治療時應(yīng)兼顧清陽明里熱,甚則通腑瀉熱。但由于所受邪氣為濕邪,易感人群也是脾虛濕盛體質(zhì),雖部分可見陽明胃熱,仍不改其太陰之屬性。臨證施治之時,明辨即可。
濕性黏膩淹滯,纏綿難去。從診治過的數(shù)例病人來看,寒濕阻肺者更容易痊愈。究其原因,一則天氣逐漸變暖,春季多風(fēng)而干燥,風(fēng)勝濕;二則溫陽較滋陰更易。脾陽得溫始運,陽氣來復(fù),寒濕得以速祛。
王某,女性,65歲,2月1日發(fā)病,初表現(xiàn)為發(fā)熱,干咳,乏力,惡心,無嘔吐,食欲不振,大便稀。中藥以小青龍湯合達(dá)原飲加減,服藥后癥狀迅速緩解,核酸兩次轉(zhuǎn)陰出院。舌像變化非常典型(圖2)。方中應(yīng)用桂枝、干姜,起初應(yīng)用尚有爭議,恐其助熱,但用藥之后其效立彰。從患者最后一張舌苔照片來看,結(jié)合患者面色萎黃,平素性格平和,喜溫惡寒,容易乏力疲倦,形體虛胖,考慮患者平素即為脾陽不足,寒飲內(nèi)停之體質(zhì)。故溫振脾陽,再加祛濕化痰辟穢,其效更強。《松峰說疫》中曾記載一例瘟疫病人應(yīng)用麻黃后痊愈,“因投麻黃發(fā)表之劑,乃得汗解。始悟治病最宜變通,不可拘執(zhí),瘟疫固爾,雜病亦然”。所以,雖然眾多溫病大家皆言溫病忌用溫散,但少數(shù)人因其體質(zhì)特異,可辨證選用。
圖2 王某舌象治療前后變化
與寒濕相比,濕熱證患者較多,且纏綿難愈。有三位病人,都屬青壯年,發(fā)病時輕微發(fā)熱,干咳,經(jīng)治療癥狀很快緩解,但核酸很難轉(zhuǎn)陰?;蛘咿D(zhuǎn)陰之后復(fù)陽。
其核酸反復(fù)復(fù)陽的特點與濕邪纏綿難愈的特點相符合,其舌象也正是提示濕邪偏盛。有鑒于此,我們給予包括達(dá)原飲、葦莖湯、霍樸夏苓湯、三仁湯、甘露消毒丹等多種化痰祛濕的方劑,最終將其成功轉(zhuǎn)陰。但是,這三個病人是住院日數(shù)最長的。三人治療前后舌苔變化如圖3。
通過對該30例新冠肺炎患者癥狀總結(jié),發(fā)現(xiàn)其不管是重癥還是輕癥,皆咯痰不暢,大多為干咳,甚至不咳,僅表現(xiàn)為憋喘、呼吸困難。經(jīng)尸體解剖發(fā)現(xiàn),死者氣道可見大量黏稠分泌物,主要引起遠(yuǎn)端肺泡損傷。這個發(fā)現(xiàn)的意義在于,痰栓形成不利于呼吸機的氧有效抵達(dá)肺泡,導(dǎo)致呼吸機存在無效通氣,所以在臨床上先化痰、吸痰、清理呼吸道、再進行給氧支持才更有效[6]。從中醫(yī)的角度來看,咳嗽咯痰,是排出邪氣之通道,如果咯痰不暢,會導(dǎo)致氣道阻塞,病人會很快出現(xiàn)缺氧,呼吸困難,進展成為危重患者。而這種大量的黏稠分泌物,不論是其形態(tài)還是致病特點都完全符合中醫(yī)“痰濕”的概念。以上部分患者的舌苔照片也證明了這一點。由此可推斷,此次疫毒性質(zhì)應(yīng)為“濕邪”,而由地域的不同可以兼夾“寒”或“熱”,被人體感受之后,又可根據(jù)人體體質(zhì)的不同而發(fā)生變化,出現(xiàn)化熱、生痰、閉竅、生風(fēng)等變證。故治療之核心就是“祛濕”,而治法可以多種多樣,在上焦則宣透,涌吐,在中焦可芳香化濕,在下焦須滲利,亦可通泄,使邪氣從二便解??傊?,須使邪有出路。而具體到治法,化痰是治療的關(guān)鍵。觀舌苔膩者,不管有無咳嗽咯痰,都要給予化痰治療?;仡櫜∪说脑\治過程,注重化痰的,預(yù)后都不錯,雖然有一過性咳嗽咯痰加重,但肺部炎癥很快吸收,核酸很快轉(zhuǎn)陰。不注重化痰治療的,或者雖經(jīng)化痰治療但力度不夠,病人咯痰較少的,都會進展加重。西醫(yī)團隊給予氨溴索靜推,乙酰半胱氨酸口服,中醫(yī)團隊給予中藥,挾痰熱者予復(fù)方鮮竹瀝口服,并著重加用蘆根、桔梗、瓜蔞、浙貝母、川貝母等,取得了極佳療效。
圖3 三位新冠肺炎濕熱證患者治療前后舌象對比
劉某,女性,50歲?;颊甙l(fā)病初期,胸悶憋喘,有痰難咯,不能平臥,大便不通,煩躁,時有發(fā)熱。病情發(fā)展階段,胸悶憋喘加重,舌暗紅,原黃厚膩舌苔突然消退,舌紅絳,苔剝脫,是為熱入營血。經(jīng)積極化痰、養(yǎng)陰、透熱、清營涼血,患者咯出大量黃白色濃痰,胸悶憋喘逐漸好轉(zhuǎn),到后期肺功能基本恢復(fù)正常。
患者舌苔由黃厚膩轉(zhuǎn)為剝脫(圖4a),逐漸恢復(fù)正常(圖4b)。
圖4 劉某治療前后舌象對比
太陰病初起,無非是痰濕阻肺,濕邪困脾。但是,瘟疫和雜病不同。雜病可以緩緩調(diào)治,就算是失治誤治,或許也還有挽救之機。瘟疫則病情變化迅速,一著不慎,全盤皆輸。太陰病變證有化熱、傷陰、耗氣、入營、邪閉心包、化源欲絕。絕大多數(shù)患者初期僅表現(xiàn)為濕邪困阻脾肺,但有些體質(zhì)壯實,或平素嗜食肥甘厚味之人,則會很快化熱,表現(xiàn)為咳喘痰粘,口干舌燥,甚或大便秘結(jié)。此類病人,最要緊是使?jié)駸岱窒咝埂_^用寒涼、辛溫、溫補、瀉下,均非所宜??捎眠_(dá)原飲、甘露消毒丹、連樸飲等。傷陰、耗氣為疾病發(fā)展過程之常見,但瘟疫所致尤速。往往前一刻還見舌暗紅苔厚膩,第二天就見舌紅苔少,身熱口干,乏力氣短。葉天士曾云“留得一分津液,便有一分生機”,顧護氣陰理所應(yīng)當(dāng)。一方面,疾病本身有此趨勢,需謹(jǐn)防氣陰耗傷;另一方面,過于苦寒、溫補均可導(dǎo)致氣陰耗傷,用藥應(yīng)慎之又慎。
入營。本次抗疫診治的病人中,部分病人逐漸進展成為重癥,后來又轉(zhuǎn)危為安。其共同特點,就是熱入營血。而出現(xiàn)紅絳舌,苔少或無苔的時候,是他們憋喘最嚴(yán)重的階段,也是肺部炎癥最突出的時間。病人劉某最為典型(見圖4)。
熱入營血是一個非常關(guān)鍵的階段,在這個階段,很多病人本來病情已經(jīng)穩(wěn)定,會再次出現(xiàn)發(fā)熱,并且胸悶憋喘加重,咯痰困難,煩躁,口干,有的會出現(xiàn)夜晚潮熱盜汗。
上述病例,經(jīng)大劑量沙參麥冬湯、葦莖湯、清營湯,最終癥狀完全緩解,重癥轉(zhuǎn)為輕癥。后期出現(xiàn)舌暗紅,苔薄少,口干,乏力,活動后胸悶氣短(圖4)。此為大病之后,氣陰兩傷,余熱未清。以竹葉石膏湯合生脈散加減以復(fù)氣陰,兼清余熱。
化源欲絕?!稖夭l辨卷一》:“太陰溫病,脈浮大而芤,汗大出,微喘,甚至鼻孔扇者,白虎加人參湯主之;脈若散大者,急用之;倍人參。”“汗涌,鼻扇,脈散,皆化源欲絕之征兆也?!狈沃从^是指肺不主氣,生氣之源衰竭的病理變化。是太陰溫病之最危重者,有現(xiàn)代科技的支持,這部分病人可以給予高流量氧療、無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、有創(chuàng)呼吸機輔助通氣、甚至體外膜肺氧合機治療,可以爭取到一定的時間,讓病人自己恢復(fù),武漢不乏搶救成功案例。如同時應(yīng)用中藥,其效更佳。如在化源欲絕之前,正氣尚充足,應(yīng)宣肺化痰,解郁開閉,恢復(fù)肺氣宣降,恢復(fù)氣道通暢,方可避免化源欲絕之危象。一旦正氣欲脫,生脈散、參附湯甚至人參蛤蚧散、平喘固本湯、黑錫丹之類皆可應(yīng)用。
《溫病條辨·上焦篇》:“太陰濕溫喘促者,千金葦莖湯加杏仁、滑石主之?!痹臈l下注:“太陰濕蒸為痰,喘息不寧,故以葦莖湯輕宣肺氣,加杏仁、滑石利竅而逐熱飲。”筆者認(rèn)為,葦莖湯可為新冠肺炎最基本之用方。第一,新冠肺炎最主要的病變部位在肺,表現(xiàn)以肺炎為主要表現(xiàn),且主要表現(xiàn)為滲出,后期才會出現(xiàn)纖維化和肺實變。故治療肯定不離于肺。葦莖湯本為肺癰而設(shè),方中重用甘寒質(zhì)輕之葦莖,善清肺熱而療癰,利竅逐痰而排膿,《本經(jīng)逢源》稱其:“專于利竅,善治肺癰,吐膿血臭痰”。用之為君藥。冬瓜子清熱化痰,肺癰膿未成者用它可化痰,膿已成者用它可排膿;薏苡仁甘淡微寒,上清肺熱而排膿,下利腸胃而祛濕,共為臣藥。佐以桃仁活血行滯,散瘀消癰。四藥配合,藥性平和,共達(dá)清熱化痰,逐瘀排膿的功效。所以,在新冠肺炎胸部CT出現(xiàn)典型磨玻璃影的階段,葦莖湯必用不可。第二,新冠肺炎初期,可用達(dá)原飲,如表證明顯,可用麻杏苡甘湯,如有脘痞嘔惡癥狀,可用藿香正氣散,但瘟邪一旦入里,出現(xiàn)咳喘痰粘,必用葦莖湯。濕邪明顯,可加蒼術(shù),藿香,豆蔻,砂仁等芳香化濕之品。后期,炎癥滲出物部分吸收,咳喘仍不緩解,甚至加重,是肺間質(zhì)纖維化或肺實變,此時必用活血通絡(luò)之藥,而葦莖湯中之桃仁,足以說明料敵機先。此外,還可加用茜草、生地、桔梗、石菖蒲等既可養(yǎng)陰,化濁,又可通絡(luò)之品。葦莖湯可貫穿新冠肺炎治療的全程。第三,葦莖湯用之無傷陰、耗氣、助濕之患,可放心大劑量應(yīng)用。因其所用,皆為甘淡之品。葦莖湯中,蘆根與薏米的配伍極為神妙,蘆根,清熱生津,化痰止咳,既能養(yǎng)陰,又不助濕,而且量大還可利濕;薏米,利濕除痹,消腫排膿,利濕又不傷陰。蘆根,生于水濕淤泥之中,而能旁通四達(dá),絲毫不囿于污泥困擾,且中空,取象比類,像肺之氣管,故可通肺絡(luò)。薏米,嘗其味有土之氣,秉中土氣化而生,煮之不黏,味清淡,甘淡故能滲濕,又因其味清淡,滲濕徐徐為之,故不傷陰。蘆根通暢上焦,薏米滲瀉中焦,脾濕去則利健運,肺熱清則復(fù)宣降。土生金則不但氣不虛,肺之痰濕亦由脾化,生痰之源杜絕,貯痰之器得清。則天地清肅,疾病得瘳。
應(yīng)用葦莖湯需注意兩點,第一,從三焦辨證來看,葦莖湯適用于中上焦病變;從衛(wèi)氣營血來看,適用于氣分和營分,不適用于衛(wèi)分和血分。衛(wèi)分當(dāng)用達(dá)原飲、銀翹散、桑菊飲、藿香正氣散等。第二,葦莖湯常與其他方劑合用。濕邪致病,病情復(fù)雜,多有變證、兼證。此時需合他方而用之。
總之,新冠肺炎可從太陰論治。而葦莖湯的應(yīng)用可貫穿新冠肺炎的全過程。治療中當(dāng)注重祛濕化痰,使邪有出路。初期以宣肺透表達(dá)邪為主,中期以清肺化痰祛濕解毒為主,后期以益氣養(yǎng)陰,散結(jié)通絡(luò)為主??傊员孀C準(zhǔn)確為要,防止虛虛實實,閉門留寇。
Classical Chinese Medicine Research2021年1期