莫艷芳

1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院，中國(guó) 廣西 南寧，530001。

吳門思想是太湖大學(xué)的創(chuàng)始人天津醫(yī)科大學(xué)的吳雄志教授，在系統(tǒng)整理傳統(tǒng)中醫(yī)理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上創(chuàng)立的一套理論體系。即“標(biāo)本法論理、聚類法論法、抓獨(dú)法論方、平脈法論藥、截?cái)喾ǚ雷?，理、法、方、藥一氣貫通”，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)“病證癥有機(jī)結(jié)合，形氣神一體同調(diào)”以及“直取其病，隨癥加減”的診治方法[1]。這套診治方法有別于傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證論治，本文擬結(jié)合各種腫瘤案例來(lái)闡述這一學(xué)術(shù)特點(diǎn)。

1 病證癥有機(jī)結(jié)合，形氣神一體同調(diào)

1.1 病證癥的有機(jī)結(jié)合

所謂癥，中醫(yī)稱之為癥候，包括癥狀和體征。癥狀為患者自我感覺(jué)到的不適，如頭暈、腹痛等；體征為醫(yī)者探查發(fā)現(xiàn)的病征，如發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大等。證，即機(jī)體對(duì)疾病的病理、生理的應(yīng)答,如機(jī)體的氣血陰陽(yáng)變化,氣虛證、血虛證、陰虛證、陽(yáng)虛證等；而病，是病因作用下，邪正斗爭(zhēng)，陰陽(yáng)失調(diào)引起的有特定發(fā)展規(guī)律的病變?nèi)^(guò)程，包括病因、病機(jī)、病位。

中醫(yī)診斷和治療疾病的基本原則是辨證論治，即根據(jù)病人的敘述，從眾多癥狀中確定主癥，再利用其他癥狀、體征及象確定證，根據(jù)證來(lái)確定它的處方，且根據(jù)癥狀來(lái)加減。因此，經(jīng)過(guò)辨證論治的處方僅僅處在辨證的層面，而證只是一個(gè)大方向，也就決定了辨證論治的精確度不高。比如濕熱證，土茯苓、薏苡仁、豬苓都可治療濕熱證，但是這三味藥中每味藥針對(duì)的疾病完全不同，豬苓擅長(zhǎng)治療泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤，土茯苓擅長(zhǎng)治療下焦的感染、性病、梅毒等等，薏苡仁擅長(zhǎng)治療EB病毒、HPV這類病毒感染的疾病以及溫病、白?等此類疾病。在病的特異上，每個(gè)藥都有它的特殊性，只有強(qiáng)調(diào)病的特殊性，才能夠做到用藥非常精準(zhǔn)。辨證論治出來(lái)的只是一個(gè)大方向，這也導(dǎo)致不同的醫(yī)生處方上有所差別。因此，既要強(qiáng)調(diào)證的共性，又要強(qiáng)調(diào)病的特異性和個(gè)性，要做到每一個(gè)藥都不可替代。治療上要跳出辨證，但又不離辨證。把辨證論治、辨病和對(duì)癥有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)病證癥的有機(jī)結(jié)合[2]。即一個(gè)處方無(wú)論從辨證論治還是從辨病上，亦或?qū)ΠY上都是一樣的。

1.2 典型案例

曾某，男，64歲。因“發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌肝肺轉(zhuǎn)移、肝門區(qū)、腹膜后腹主動(dòng)脈旁多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1月余”于2015年12月1日入院。患者身目發(fā)黃，食欲不振，厭油膩，乏力，時(shí)有胃脘部不適，口不渴，不欲飲，小便黃，大便前干后溏，舌質(zhì)淡潤(rùn)，苔白稍黃，脈弦緩。

入院時(shí)（2015-11-30 天津市第三中心醫(yī)院），肝功：總膽紅素202.2umol/L，結(jié)合膽紅素 172.6umol/L，游離膽紅素 29.6 umol/L。

圖1 患者舌象和手相

處方：茵陳五苓散加減。具體方藥如下：

服藥半個(gè)月后，食欲正常，乏力減輕，身目黃疸減退。

2015-12-20天津腫瘤醫(yī)院復(fù)查肝功能：總膽紅素 84 umol/L，結(jié)合膽紅素 39.5 umol/L。

按：此病例是典型的茵陳五苓散證。辨證應(yīng)大道至簡(jiǎn)，簡(jiǎn)就是從獨(dú)處發(fā)現(xiàn)一個(gè)病的特殊性而直接診斷。本病例無(wú)論從哪方面入手都是茵陳五苓散證。

第一辨脈：脈緩是桂枝證的癥狀，脈弦即走少陽(yáng)經(jīng)用藥，清肝膽濕熱兼顧太陰；伏邪轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，常清熱與利濕合用，常用藥有柴胡、茵陳、黃芩等，考慮其有黃疸，因此用茵陳五苓散。

第二辨舌：舌邊腫脹在少陽(yáng)用柴胡或茵陳，苔膩有濕故用茵陳，苔膩多津是五苓散證的癥狀，亦是用茵陳五苓散。

第三望診：皮膚黃用茵陳，其膚色晦暗說(shuō)明濕重于熱，故茵陳五苓散主之。

第四問(wèn)診：大便先干后溏，是五苓散的癥狀，有黃疸用茵陳，合而為茵陳五苓散。

第五觸診：肝區(qū)有叩擊痛、肝大說(shuō)明病在少陽(yáng)，屬于柴胡證或茵陳證，結(jié)合黃疸用茵陳，手心潮用桂枝，故用茵陳五苓散。

第六抓獨(dú)法：手心潮用桂枝，大小魚際潮紅提示病在少陽(yáng)，臉上冒油汗，說(shuō)明少陽(yáng)病夾濕，故用茵陳，仍然是茵陳五苓散。

第七匯通：此病例的肝功能指標(biāo)中直接膽紅素升高，提示瘀膽，即濕重于熱，膽紅素升高用茵陳，屬茵陳五苓散證。

綜上，黃疸病從辨病的角度，它的專藥是茵陳，茵陳具有保肝利膽退黃的作用，故而是黃疸病的專藥。茵陳是辨病，五苓散是辨證，故此病無(wú)論怎么辨都是同一個(gè)處方，這就叫做病、證、癥有機(jī)結(jié)合。

1.3 形氣神一體同調(diào)

人體正常生命是由形氣神三個(gè)要素構(gòu)成的，人體形氣神這三個(gè)要素是相互關(guān)聯(lián)相互影響的一個(gè)整體，三位一體指形氣神三要素之間彼此依存不可分割的統(tǒng)一整體[3]，形之不存則神與氣無(wú)處安附；氣之不生則生命動(dòng)力乏源，氣的運(yùn)行失常則“災(zāi)害生矣”；生命失去神的主宰則“氣亂精離”“形乃大傷”[4]。而疾病也有三個(gè)層次，即形、氣、神。形指形質(zhì)性疾病，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的器質(zhì)性疾??；氣指功能性疾病；神指精神性疾病。

診治疾病既要區(qū)分形氣神，同時(shí)還需形氣神同調(diào)。例如，乳腺癌是一個(gè)典型的形質(zhì)病。第一，本病經(jīng)常有神的改變，常見(jiàn)癥狀有睡眠、情緒差等。睡眠差使得患者睡眠片段化，引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少，而腎上腺皮質(zhì)激素可以抑制表皮生長(zhǎng)因子信號(hào)通路，抑制腫瘤的生長(zhǎng)。因此，從這個(gè)角度分析，情緒、睡眠差會(huì)促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展，這是神對(duì)形的影響。第二，乳腺癌有氣的改變。乳腺癌屬于陽(yáng)虛型腫瘤，陽(yáng)虛通常表現(xiàn)為精神萎靡、怕冷，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)功能代謝低下，這是乳腺癌在氣的改變，即功能性的改變。由于激素水平紊亂導(dǎo)致月經(jīng)改變，如月經(jīng)后期、月經(jīng)量少，這也體現(xiàn)形對(duì)氣的影響。第三，乳腺癌形的改變，即器質(zhì)性病變。乳腺癌患者乳房出現(xiàn)占位性病變，發(fā)生形的改變。治療上，既要區(qū)分形氣神—區(qū)分形質(zhì)病、氣化病、神志病，還要注意形氣神相互的影響。綜上，形氣神一體同調(diào)是治療乳腺癌的關(guān)鍵，也是吳門治療重大疑難疾病的法則[2]。

1.4 典型案例

梁某，女，51歲。因“左乳癌術(shù)化療后1月余”于2017年6月23日就診。患者自訴于2015年12月因發(fā)現(xiàn)左乳房腫物在廣西南寧某醫(yī)院行左乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后予化療（HAC*4-HT*4）和放療。術(shù)后病理示：（左乳腺）浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌III級(jí)；可見(jiàn)神經(jīng)侵犯及大量脈管內(nèi)癌栓，左乳頭、皮膚、基底切緣未見(jiàn)癌。（胸肌間組織）為1枚淋巴結(jié)及纖維脂肪組織，淋巴結(jié)內(nèi)見(jiàn)轉(zhuǎn)移癌；（腋窩LN)13/16個(gè)有轉(zhuǎn)移癌。免疫組化：ER(-)、PR(-)、Bcl-2(+)、HER-2（3+）、ki-67（+約40%）。診斷：左乳癌術(shù)后放化療后（PT2N3M0 IIIC期 HER-2過(guò)表達(dá)型）。患者腰痛，手指關(guān)節(jié)稍僵硬，乏力，納可，夜寐差，多夢(mèng)，大便爛，小便正常。舌質(zhì)暗，舌邊瘀，苔薄白，脈沉細(xì)。

圖2 患者治療前后舌象

處方：陽(yáng)和湯加減。具體方藥如下：

治療1個(gè)月余，復(fù)診時(shí)患者手指關(guān)節(jié)稍僵硬及腰痛癥狀均已消失，睡眠好，舌上的瘀斑明顯消退，一般情況良好，未見(jiàn)明顯其他復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等腫瘤進(jìn)展情況，病情穩(wěn)定。

按：本案患者舌邊瘀滯明顯，屬于典型的氣虛血瘀，脾腎兩虛證。根據(jù)直取其病的原則，選用陽(yáng)和湯加減形氣神同調(diào)。

第一，復(fù)形質(zhì)。乳腺癌患者屬形質(zhì)病，由于雌激素水平高，孕、雄激素水平低，表現(xiàn)為是腎陽(yáng)虛，針對(duì)復(fù)形質(zhì)選用肉桂補(bǔ)腎陽(yáng)，肉桂作用于下丘腦-垂體-靶腺軸，控制卵巢分泌雌激素。另外，鹿角霜含雄激素和孕激素，淫羊藿含孕激素，二者均可拮抗雌激素。

第二，調(diào)氣化。針對(duì)患者氣虛血瘀證，選用雞血藤、川芎、當(dāng)歸、三七、石葦、地榆，可以活血補(bǔ)血，促進(jìn)血液循環(huán)，提高免疫力。同時(shí)針對(duì)乳腺癌寒痰凝滯的病機(jī)，應(yīng)用夏枯草軟堅(jiān)化痰。

第三，調(diào)神志?；颊呤叨鄩?mèng)，睡眠不好的患者常常情緒較差，煩躁易怒，因此又叫“妒乳”[5]。邊緣系統(tǒng)控制情緒，方中應(yīng)用川楝子、橘葉、青皮控制邊緣系統(tǒng)，疏肝調(diào)神。遠(yuǎn)志既安神，還是治療乳腺癌的專藥。

2 直取其病，隨證化裁

2.1 專病專方，臨證加減

疑難疾病一直是臨床上棘手的問(wèn)題，疑難疾病之所以疑難，是由于它的病機(jī)復(fù)雜，甚至陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)、痰瘀、毒濕均可能涉及到。通過(guò)辨證，只抓住病機(jī)的某一方面，如同盲人摸象，治療時(shí)會(huì)有一定療效，但難以解決全面的問(wèn)題。

比如肺癌。肺癌病人常伴高凝狀態(tài)，說(shuō)明有瘀血，辨瘀血開的處方效果卻不明顯。肺癌病人常常有痰，無(wú)論有形之痰亦或無(wú)形之痰均為肺癌的重要致病因素。有形之物非痰即瘀，痰瘀互結(jié)，形成病巢，毒邪內(nèi)生，與痰瘀交織，惡變?yōu)榘6]。還有些肺癌病人有熱，是因?yàn)槟[瘤阻塞氣管形成阻塞性肺炎，并發(fā)細(xì)菌感染，中醫(yī)認(rèn)為“痞堅(jiān)之處，必有伏陽(yáng)”[7]，此一陽(yáng)所生，發(fā)為癌毒。即體內(nèi)化生新的異類，侵蝕人體正常生命。肺癌還可導(dǎo)致血虛，因?yàn)殚L(zhǎng)期的腫瘤消耗可導(dǎo)致貧血[8]。到了肺癌晚期，腫瘤消耗導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，容易出現(xiàn)氣虛、陰虛、陽(yáng)虛等等。癌癥患者心情抑郁，容易導(dǎo)致氣滯[9]，也可以從氣滯上去辨證，單純的肺癌患者就可能有這么多證型同時(shí)存在，無(wú)論從哪個(gè)角度去辨證開方可能都有點(diǎn)效果，但是效果都不明顯，這也是辨證論治會(huì)出現(xiàn)十人十方的原因之一。

真正最好的處方只有一個(gè)，那就是直取其病，吳雄志教授治療肺癌的專方是澤漆湯，所以肺癌辨病的專方就是澤漆湯[10]，再根據(jù)患者的證，以及體質(zhì)不同來(lái)進(jìn)行加減。治療伏邪，除了溫、補(bǔ)、托、清四大基本法，還要活血、化瘀、解毒。如辨有血虛，加大棗，如見(jiàn)咳嗽咳痰辨夾寒飲者，合苓甘五味姜辛湯，溫化痰飲。再考慮到肺癌的有形之物非痰即瘀，腫瘤為痰瘀毒集結(jié)成形[11]，加貓爪草、土貝母、蜈蚣、商陸，化痰祛瘀解毒，加強(qiáng)處方抗癌的作用。但是，治療肺癌最核心的藥是澤漆、紫參。無(wú)論如何配伍，根據(jù)病人的氣血陰陽(yáng)來(lái)配伍，一定是澤漆、紫參作為專藥定方，即一病有一方，一病有一藥，這就是直取其病，隨證化裁。

2.2 典型案例

莫某，73歲，男性 2016年2月20日入住我科。

主訴：腰痛4天。

癥見(jiàn)：腰痛放射至左下肢，影響行動(dòng)，小便正常，無(wú)尿頻尿急尿痛及血尿。2天前飲食不慎，出現(xiàn)里急后重，肛門痛感，納差，口干， 口稍苦，舌稍麻，夜寐可。

舌象：舌質(zhì)暗紅，苔白膩稍偏黃（圖3）。

圖3 患者舌象及舌下脈絡(luò)

脈象：左寸尺沉，關(guān)脈細(xì)數(shù)；右寸沉，關(guān)尺細(xì)。

CT提示：左腎下極占位性病變，考慮腎癌可能性大。肛鏡示：內(nèi)痔，直腸炎。

診斷：1.左腎癌？2.內(nèi)痔3.直腸炎。

考慮患者腎癌，急則治標(biāo)，先解決腰痛問(wèn)題，進(jìn)一步明確診斷后，擇期手術(shù)。處方采取根據(jù)直取其病的原則，選用瓜蔞瞿麥丸加減。處方如下：

病人服藥3付后腰痛明顯減輕，行走如常。之后行手術(shù)切除，術(shù)后病理提示腎透明細(xì)胞癌。術(shù)后一直服用瓜蔞瞿麥丸加減至今，定期復(fù)查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的依據(jù)，目前患者生活如常。

按：本案直取其病用瓜萎瞿麥丸治療腎癌。天花粉和瞿麥?zhǔn)侵文I癌的專藥，在此基礎(chǔ)上再隨證加減。腫瘤是伏邪疾病，腎癌屬少陰伏邪，證是少陰寒化夾飲，但該病人舌兩邊腫、口苦、舌苔白膩偏黃，說(shuō)明有少陽(yáng)夾濕，故合茵陳去少陽(yáng)濕，再結(jié)合腫瘤的特性，針對(duì)性用海藻、貓爪草、白花蛇舌草、商陸、鱉甲，祛痰、瘀、毒這些病理產(chǎn)物。從辨病上，腎癌用瓜蔞瞿麥丸，瞿麥和天花粉具有強(qiáng)力的抑制腫瘤作用；辨證調(diào)氣化，方中附子、豬苓調(diào)氣化，調(diào)少陰寒化夾飲；對(duì)癥，腰痛用牛膝、延胡索，口苦用茵陳，口干用天花粉，再結(jié)合腫瘤的專藥就把辨證、辨病、對(duì)癥有機(jī)的結(jié)合起來(lái)。

處方還體現(xiàn)形氣神同治。

方中第一組藥，附子、 山藥、豬苓、溫煦腎陽(yáng)，蒸騰水液，針對(duì)少陰寒化夾飲，從少陰經(jīng)去調(diào)氣化。因有少陽(yáng)夾濕，用茵陳、藿香祛少陽(yáng)的濕來(lái)調(diào)氣化。

第二組藥，瞿麥和天花粉復(fù)形質(zhì)，是治腎癌的專藥。

第三組藥，化痰活血解毒的海藻、貓爪草、商陸、白花蛇舌草復(fù)形質(zhì)。

第四組藥，延胡索疏肝理氣止痛調(diào)神。

全方調(diào)氣化、復(fù)形質(zhì)，調(diào)神志，病癥證同調(diào)。

3 小結(jié)

傳統(tǒng)的個(gè)體化治療的隨意性很強(qiáng)，中醫(yī)的臨床辨證往往辨出來(lái)的是大的方向，以血瘀證為例，活血化瘀的藥有很多種，但哪個(gè)藥最準(zhǔn)確、最精確，臨床治療上如何選用？這就需要我們由宏觀走向微觀，由形而上走向形而下，然后再回到宏觀上去，才能真正的形成中醫(yī)理論與臨床的突破。在腫瘤的臨床診療上，要體現(xiàn)出中醫(yī)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)思想，通過(guò)精確辨證、精準(zhǔn)選方選藥，提高臨床療效，減少臨證的隨意性[12]。特別是在生物大數(shù)據(jù)、再生醫(yī)療、免疫治療、移動(dòng)醫(yī)療等方面逐漸形成成熟的產(chǎn)業(yè)鏈的大環(huán)境下，將其與中醫(yī)藥科學(xué)的結(jié)合后，使個(gè)體化治療方案和藥物更趨精準(zhǔn)化，更具中國(guó)特色[13]。

針對(duì)惡性腫瘤，雖然西醫(yī)在疾病早期有很大的優(yōu)勢(shì)，但是在晚期，出現(xiàn)多基因突變的情況時(shí)，中醫(yī)的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)正好發(fā)揮多靶點(diǎn)、復(fù)方配伍、協(xié)同調(diào)節(jié)的重大優(yōu)勢(shì)[14]。吳雄志教授指出，在臨證處方時(shí)，思考構(gòu)建信號(hào)通路圖，開列的中藥，哪一味藥作用在哪個(gè)環(huán)節(jié)，會(huì)引起人體什么改變，均存乎一心,發(fā)揮中藥及其復(fù)方多成分、多途徑、多靶點(diǎn)間的協(xié)同作用[15]。如果將病癥證有機(jī)結(jié)合，掌握形氣神同調(diào)的治療原則，在臨證處方時(shí)，同樣會(huì)構(gòu)化出簡(jiǎn)單的信號(hào)通路圖。

綜上所述，吳門學(xué)術(shù)思想中“病證癥有機(jī)結(jié)合，形氣神一體同調(diào)”以及“直取其病，隨癥加減”的診治方法，既在共性上充分體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念的特點(diǎn)，又在個(gè)性上做到發(fā)揮個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)，其學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)值得后人學(xué)習(xí)和借鑒。