侯靜琳

上消化道出血主要是指食管、胃、十二指腸及空腸上段位置發(fā)生出血，是消化內(nèi)科中較為常見的急癥之一，病因較為復(fù)雜多樣，而且出血量不等，致死率較高[1]。消化性潰瘍出血是臨床上較為常見的上消化道出血，也是消化性潰瘍中最常見的并發(fā)癥之一，需要進(jìn)行快速的止血治療。常見的抑制胃酸分泌的藥物和止血藥物的聯(lián)合使用雖然可以快速控制出血量，緩解患者出血癥狀，但是再次出血率較高，如若出血部位是發(fā)生在動脈，其危險系數(shù)較高，會危及患者的生命安全?，F(xiàn)如今，內(nèi)鏡治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療消化性潰瘍出血，可以清晰地暴露出出血位置，將藥物直接作用于出血病灶部位，具有快速止血、重復(fù)性好等優(yōu)點[2]，內(nèi)鏡下注射濃度為1∶10 000的腎上腺素可以有效增加病灶周圍組織壓力，壓迫血管，促進(jìn)局部組織收縮，可以堵塞破碎的小血管，從而有效治療消化性潰瘍出血，成為消化性潰瘍患者首選的治療方案。但是對于部分消化性潰瘍出血患者，普通的內(nèi)鏡下治療并不能起到預(yù)想的止血效果。本文選取2017年6月-2020年6月本院治療的76例消化性潰瘍出血患者為研究對象，探究內(nèi)鏡下鈦夾與腎上腺素的聯(lián)合使用治療消化性潰瘍出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月-2020年6月本院治療的76例消化性潰瘍出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過胃鏡檢查后，均確診為消化性潰瘍出血；無溝通障礙及表達(dá)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的腫瘤疾病或全身免疫性疾??；依從性較差。將患者隨機分為對照組38例和研究組38例。對照組男24例，女14例；平均年齡（50.34±4.63）歲；平均病程（4.56±0.97）年；1例吻合口潰瘍，23例胃潰瘍，14例十二指腸潰瘍；潰瘍Forrest分級：5例Ⅰa級，16例Ⅰb級，8例Ⅱa級，9例Ⅱb級。研究組男23例，女15例；平均年齡（51.09±3.99）歲；平均病程（4.36±1.12）年；1例吻合口潰瘍，27例胃潰瘍，10例十二指腸潰瘍；潰瘍Forrest分級：4例Ⅰa級，18例Ⅰb級，7例Ⅱa級，9例Ⅱb級。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，且患者自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者入院后首先給予綜合治療，包括止血藥物進(jìn)行止血治療，囑咐患者在進(jìn)行內(nèi)鏡治療前禁食12 h，并靜脈滴注補液，用以糾正患者出現(xiàn)的低血容量。同時通過靜脈滴注奧美拉唑鈉（生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033394，規(guī)格：40 mg）來抑制胃酸的分泌[3]，2次/d，40 mg/次。經(jīng)過一系列術(shù)前的綜合治療后，兩組分別進(jìn)行相應(yīng)的內(nèi)鏡手術(shù)治療。

1.2.1 對照組 注射腎上腺素（生產(chǎn)廠家：哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H23023237，規(guī)格：1 ml∶1 mg）治療。首先用生理鹽水對出血病灶部位進(jìn)行局部清理，使出血點充分暴露出來。通過使用生理鹽水按照1∶10 000的比例對腎上腺素進(jìn)行稀釋，用專用一次性內(nèi)鏡用注射針（VDK-IN-23-230-2304-A）分4或5點注射到出血點周圍的黏膜組織，每點1.5～2 ml。撤去注射針后，用生理鹽水沖洗后見病灶周圍組織出現(xiàn)腫脹、發(fā)白且5 min內(nèi)沒有出血，即為注射成功。在術(shù)后，患者仍需要禁食12 h，并檢測患者24 h內(nèi)的生命體征是否正常，如若出現(xiàn)吐血、便血等不良情況，需要經(jīng)過胃鏡檢查是否為再次出血，必要時需要再次進(jìn)行內(nèi)鏡治療。

1.2.2 研究組 使用內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合腎上腺素進(jìn)行治療。首先用生理鹽水對出血病灶部位進(jìn)行局部清理，使出血點充分暴露出來。在病灶周圍的黏膜組織釋放1～5枚可旋轉(zhuǎn)重復(fù)開閉軟組織夾（ROCC-D-26-195），再使用生理鹽水按照 1∶10 000的比例對腎上腺素進(jìn)行稀釋，用一次性內(nèi)鏡用注射針（VDK-IN-23-230-2304-A）分4或5點注射到出血點周圍的黏膜組織，每點1.5～2 ml。撤去注射針后，用生理鹽水沖洗后見病灶周圍組織出現(xiàn)腫脹、發(fā)白且5 min內(nèi)沒有出血，即為注射成功。在術(shù)后，患者仍需要禁食12 h，并檢測患者24 h內(nèi)的生命體征是否正常，如若出現(xiàn)吐血、便血等不良情況，需要經(jīng)過胃鏡檢查是否為再次出血，必要時需要再次進(jìn)行內(nèi)鏡治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 止血效果 兩組在經(jīng)過相應(yīng)的內(nèi)鏡治療后，對其止血效果進(jìn)行分級，分為顯效、有效、無效。顯效：在經(jīng)過內(nèi)鏡治療后，患者便隱血轉(zhuǎn)陰，嘔血癥狀消失，在術(shù)后1 d后，胃引流出血癥狀消失，出血癥狀得到顯著緩解；有效：在經(jīng)過內(nèi)鏡治療后，患者便隱血轉(zhuǎn)陰或呈現(xiàn)弱陽性，嘔血癥狀有所緩解，在術(shù)后1 d后，胃引流出血癥狀明顯改善或消失，出血癥狀得到有效緩解；無效：在經(jīng)過內(nèi)鏡治療后，患者便血嘔血等出血癥狀沒有緩解，在術(shù)后3 d后，仍出現(xiàn)胃引流出血癥狀?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 臨床癥狀消失時間 兩組在經(jīng)過相應(yīng)的內(nèi)鏡治療后，對其臨床癥狀消失時間進(jìn)行比較，主要包括胃引流出血消失時間、嘔血消失時間、便隱血轉(zhuǎn)陰性時間。

1.3.3 再次出血率及不良反應(yīng) 兩組在經(jīng)過相應(yīng)的內(nèi)鏡治療后，對患者進(jìn)行為期7 d的術(shù)后監(jiān)測，觀察患者是否出現(xiàn)再次出血（經(jīng)過治療患者的嘔血、黑便等癥狀消失，但后續(xù)再次出現(xiàn)嘔血、黑便等出血癥狀即為再次出血）及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組止血效果比較

研究組總有效率為94.74%（36/38），明顯高于對照組的總有效率76.32%（29/38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組止血效果比較

2.2 兩組臨床癥狀消失時間比較

研究組胃引流出血消失時間為（24.05±4.53）h，嘔血消失時間為（2.49±0.36）d，便血轉(zhuǎn)陰性時間為（4.42±0.37）d，均明顯早于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床癥狀消失時間比較（±s）

表2 兩組臨床癥狀消失時間比較（±s）

便隱血轉(zhuǎn)陰性時間（d）對照組（n=38） 29.27±5.32 4.28±0.64 7.36±1.03研究組（n=38） 24.05±4.53 2.49±0.36 4.42±0.37 t值 3.422 3.259 4.323 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 胃引流出血消失時間（h）嘔血消失時間（d）

2.3 兩組再次出血及不良反應(yīng)情況

對照組在進(jìn)行內(nèi)鏡治療后當(dāng)天的止血率為100%，但是在治療后的第2天，有5例患者出現(xiàn)了再次出血的情況，第3天有4例患者出現(xiàn)了再次出血的情況，再次出血率為23.68%（9/38），其中6例患者進(jìn)行了再次的內(nèi)鏡止血治療，3例患者轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。研究組在進(jìn)行內(nèi)鏡治療后當(dāng)天的止血率為100%，在治療后的第2天出現(xiàn)了1例再次出血的情況，第3天有1例患者出現(xiàn)了再次出血的情況，再次出血率為5.26%（2/38），研究組再次出血率明顯低于對照組（χ2=5.208，P＜0.05），患者經(jīng)過二次內(nèi)鏡治療后均止血成功，兩組在治療過程中均無不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

消化性潰瘍患者常見的并發(fā)癥之一為出血，患者多表現(xiàn)為嘔血、黑便等，若不能在短時間內(nèi)對患者進(jìn)行止血處理，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)循環(huán)衰竭、失血性貧血等，甚至是出現(xiàn)失血性休克等嚴(yán)重危及患者生命安全的疾病。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，消化內(nèi)鏡診療技術(shù)也隨之不斷發(fā)展與進(jìn)步，并逐漸應(yīng)用于臨床。其中內(nèi)鏡下對出血患者進(jìn)行止血處理具有微創(chuàng)性、可視性和重復(fù)性等較多的優(yōu)點，而且內(nèi)鏡下金屬鈦夾能準(zhǔn)確夾住病變及周圍組織，并快速有效阻斷血流，能立即起到止血作用，且夾取的組織較少，不增加其他意外損傷。另外，金屬鈦夾在1～3周后可自動脫落并隨糞便排出體外，安全性較高。但是對于部分消化性潰瘍出血患者，普通的內(nèi)鏡下治療并不能起到預(yù)想的止血效果。

內(nèi)鏡下注射是目前臨床應(yīng)用最廣泛的止血方法，有研究指出，內(nèi)鏡下注射腎上腺素對于止血可起到較好的效果，能夠在短時間內(nèi)收縮黏膜下組織與血管，促進(jìn)血小板聚集及血栓形成[4-6]。在進(jìn)行注射治療時，需要將注射器垂直于病灶部位，有利于藥物的成功注射。但是某些出血病灶部位無法與注射器垂直，會導(dǎo)致止血失敗或發(fā)生再次出血的情況，因此臨床出現(xiàn)了金屬鈦夾的應(yīng)用。內(nèi)鏡下放置金屬鈦夾主要是通過金屬鈦夾的閉合力，將破裂的血管夾緊、閉合，從而達(dá)到止血的目的。鈦夾的使用沒有副作用，會在內(nèi)鏡治療10～15 d后脫落，止血有效率較高，主要應(yīng)用于動脈性出血[7-8]?；颊咴谌朐汉笫紫冗M(jìn)行靜脈注射奧美拉唑鈉治療，可以有效抑制胃酸的分泌，幫助胃黏膜的修復(fù)，從而促進(jìn)止血[9]。

研究組胃引流出血消失時間為（24.05±4.53）h，嘔血消失時間（2.49±0.36）d，便血轉(zhuǎn)陰性時間（4.42±0.37）d，均明顯早于對照組（P＜0.05）。同時研究組再次出血率為5.26%，明顯低于對照組的23.68%（P＜0.05），患者經(jīng)過二次內(nèi)鏡治療后均止血成功。說明內(nèi)鏡下鈦夾與腎上腺素的聯(lián)合使用可以縮短患者出血癥狀的消失時間，降低再次出血的發(fā)生率，加快患者病情的恢復(fù)。對照組和研究組在經(jīng)過相應(yīng)的內(nèi)鏡治療后，對兩組止血效果進(jìn)行分級比較，研究結(jié)果顯示，研究組總有效率為94.74%，明顯高于對照組的76.32%（P＜0.05），說明內(nèi)鏡下鈦夾與腎上腺素的聯(lián)合使用可以提高治療的總有效率，進(jìn)而提高臨床成功率[10-12]。

綜上所述，內(nèi)鏡下鈦夾與腎上腺素治療消化性潰瘍出血，可以提高治療有效率，降低再次出血的發(fā)生率，縮短出血癥狀消失的時間，值得臨床推廣使用。