雍 容 丁彩飛 楊 欣

鮑嚴(yán)鐘主任中醫(yī)師是國家級(jí)名中醫(yī)，長期從事中醫(yī)男科臨床工作，在全國享有較高的知名度，對(duì)性功能障礙、無精癥、少弱精癥、慢性前列腺炎等多種男科疾病的認(rèn)識(shí)和治療有獨(dú)特見解。高催乳素血癥是由多種生理或病理因素引起的血清催乳素水平持續(xù)高于正常范圍的下丘腦垂體性疾病。男性高催乳素血癥可表現(xiàn)為不育癥、性功能障礙、少精癥、甚至出現(xiàn)睪丸萎縮等[1]。本研究通過收集鮑嚴(yán)鐘主任治療男性高催乳素血癥的中醫(yī)處方，通過數(shù)據(jù)挖掘分析方法，探討鮑嚴(yán)鐘主任治療男性高催乳素血癥遣方用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2017 年6 月—2018 年9 月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科由鮑嚴(yán)鐘主任醫(yī)師診治的男性高催乳素血癥患者，總計(jì)54 例，年齡25～41（30.36±4.57）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2011 年《高催乳素血癥診療共識(shí)》中關(guān)于高催乳素血癥相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）明確診斷為男性高催乳素血癥；（2）病歷資料完整，處方中藥明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：未按規(guī)定用藥或無明確療效者。

1.4 中藥規(guī)范 依據(jù)2015 年版《中華人民共和國藥典》[3]統(tǒng)一中藥藥名，如茅術(shù)統(tǒng)一為蒼術(shù)；蜀紅藤、紅藤統(tǒng)一為大血藤等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Microsoft Excel 建立數(shù)據(jù)庫，記錄患者基本信息、中藥處方等，對(duì)每張?zhí)幏街谐霈F(xiàn)的中藥進(jìn)行賦值量化，出現(xiàn)藥物賦為1，未出現(xiàn)藥物賦為0，依次錄入。應(yīng)用Microsoft Excel 軟件對(duì)每味藥物進(jìn)行頻數(shù)分析；應(yīng)用SPSS Modeler 18.0軟件，對(duì)出現(xiàn)頻率＞10%的藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析；應(yīng)用SPSS 24.0 軟件，將出現(xiàn)頻率＞10%的藥物作為變量，進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻數(shù)分析 納入本研究的病歷共54 例，240 張?zhí)幏剑彩褂弥兴?25 味，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，使用頻率＞10%的中藥共計(jì)42 味，前10 味依次為枳殼、川牛膝、仙靈脾、甘草、柴胡、生麥芽、郁金、當(dāng)歸、菟絲子、女貞子。見表1。

表1 240 張鮑嚴(yán)鐘治療男性高催乳素血癥處方藥物使用頻數(shù)分析

2.2 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 本次藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，以鮑嚴(yán)鐘治療男性高催乳素血癥240 張?zhí)幏街蓄l率>10%的42 味中藥作為關(guān)聯(lián)對(duì)象。二項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中將前項(xiàng)最小支持度設(shè)為50%，規(guī)則的最小置信度設(shè)為100%。得出鮑老師治療男性高催乳素血癥最常用的12 個(gè)藥對(duì)（見表2）。三項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中將前項(xiàng)最小支持度設(shè)為90%，最小置信度設(shè)為100%，得到鮑老師治療男性高催乳素血癥常用的三項(xiàng)關(guān)聯(lián)藥對(duì)7 個(gè)，見表3。

表2 240 張鮑嚴(yán)鐘治療男性高催乳素血癥處方用藥二項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

表3 240 張鮑嚴(yán)鐘治療男性高催乳素血癥處方用藥三項(xiàng)關(guān)聯(lián)分析結(jié)果

2.3 藥物聚類規(guī)則分析 對(duì)鮑老師治療男性高催乳素血癥54 例醫(yī)案（240 首處方）中使用頻率≥10%的42 味藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類，具體聚類情況見圖1，聚類分析結(jié)果見表4。

3 討論

圖1 240 張鮑嚴(yán)鐘治療男性高催乳素血癥處方前42 味中藥聚類分析

表4 240 張鮑嚴(yán)鐘治療男性高催乳素血癥處方藥物聚類分析結(jié)果

中醫(yī)古籍中并無男性高催乳素血癥病名，依據(jù)患者臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，該病歸屬于“乳泣”“不育”等范疇?！吨T病源候論》云：“男子乳頭屬肝，乳房屬腎。”《胎產(chǎn)心法》“肝經(jīng)怒火上沖，故乳脹而自溢?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“陽化氣，陰成形”指出，男性高催乳素血癥乃本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為腎陽不足，標(biāo)實(shí)為肝郁氣滯。根據(jù)病例收集信息，男性高催乳素血癥患者多見精少不育，性功能減退等臨床表現(xiàn)，加之現(xiàn)代生活壓力較大，合并高催乳素血癥相關(guān)的性功能障礙等帶來的心理壓力，患者腎常不足，兼見肝氣郁結(jié)、疏泄功能異常征象。鮑老師認(rèn)為男性高催乳素血癥病位在肝腎兩臟，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以腎虛為本，肝郁氣滯為標(biāo)。

在納入的病例中，鮑老師治療男性高催乳素血癥的常用中藥有125 味，使用頻率>10%的高頻核心藥物共有42 味，在這42 味高頻核心藥物中，藥性以溫為主，性平次之；其味以甘為主，味苦、辛藥物次之。高頻藥物多歸于腎、肝兩經(jīng)?？偨Y(jié)高頻藥物性味歸經(jīng)，鮑老師用藥時(shí)，常使用溫藥以補(bǔ)腎陽之虧，此外亦重用性平之品，蓋腎為水火之宅，肝為陰中之陽，故用藥時(shí)強(qiáng)調(diào)和緩為貴，以平為期。從五味言鮑老師兼用辛、甘之藥，辛甘之味合用取化陽之意，合溫通之效；另一方面辛能散、能行，鮑老師強(qiáng)調(diào)該病標(biāo)在肝郁氣滯，臨證時(shí)善用辛散之品，助肝之疏泄，解肝氣之郁。

對(duì)藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行分析，得到鮑老師論治男性高催乳素血癥常用藥物的組合，二項(xiàng)配伍藥對(duì)前3 位為柴胡-郁金，仙靈脾-菟絲子，菟絲子-女貞子，其皆歸于肝經(jīng)。足厥陰肝經(jīng)過陰器，布胸脅，經(jīng)乳下?；颊咔橹疽钟?，肝氣上沖，氣血失和，血不循經(jīng)，隨肝氣上逆，則乳房脹痛，乳汁外溢。鮑老師以調(diào)肝為先，用藥精簡，助氣機(jī)運(yùn)行。三項(xiàng)配伍前3 位為柴胡-郁金-仙靈脾，柴胡-郁金-川牛膝，柴胡-郁金-枳殼。其主要為疏肝解郁，補(bǔ)腎活血之品。該病病因病機(jī)復(fù)雜，鮑老師主張辨病與辨證相結(jié)合，以疏肝活血，補(bǔ)腎健脾為治療大法，根據(jù)臨床癥狀的變化，組方用藥時(shí)注重陰陽平和，溫、平并用，慎用寒涼之品，謹(jǐn)防寒涼內(nèi)傷。

從聚類規(guī)則分析用藥規(guī)律歸納為以下兩類：（1）柴胡、郁金、枳殼、川牛膝、當(dāng)歸、仙靈脾、仙茅、生麥芽、菟絲子、女貞子。這一核心藥物組合由四逆散合二仙湯化裁而得。四逆散出自《傷寒論》少陰病篇，是疏肝解郁經(jīng)典方劑小柴胡湯的變方，《醫(yī)宗金鑒》：“凡少陰四逆，雖屬陰盛不能外溫……然亦有陽為陰郁今但四逆而無諸寒熱證，是既無可溫之寒，又無可下之熱，惟宜疏暢其陽，故用四逆散主之?！狈街兴幬锞?，功效長于行氣，陽氣運(yùn)行通暢，命門火旺，腎精充盛。二仙湯為張伯訥教授運(yùn)用“溫養(yǎng)苦泄”法治療女性沖任不調(diào)癥候群的方劑，鮑老師臨證處方時(shí)多以本方化裁，取其溫補(bǔ)命門水火之效，棄其苦寒泄熱之品，代之以四逆散，疏通于溫補(bǔ)并進(jìn)。鮑老師在治療男性高催乳素血癥時(shí)多加用大劑量麥芽，麥芽為行氣消食，健脾開胃，退乳消脹要藥，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，麥芽的化學(xué)成分包括酶類、生物堿類、多糖、黃酮、脂肪、礦質(zhì)元素等[4]。研究證明，大麥芽堿對(duì)高催乳素血癥大鼠泌乳素分泌有顯著抑制作用[5]。（2）龍膽、土茯苓、蒼術(shù)、茯苓、丹參、虎杖、大血藤、忍冬藤。此核心藥物組合多為清熱利濕，活血通絡(luò)之品。茯苓、蒼術(shù)入肝脾兩經(jīng)，健脾化濕，大血藤、忍冬藤，取二藤湯之意，清熱通絡(luò)。

綜上所述，鮑老師治療男性高催乳素血癥強(qiáng)調(diào)標(biāo)本同治，以健脾疏肝解郁，補(bǔ)腎活血為主，兼顧行氣消乳等。用藥方面兼顧中醫(yī)辨證論治與現(xiàn)代研究。

（本文資料為第一作者于浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科實(shí)習(xí)期間收集。）