丁 娟 劉 荻 胡 雪 厲小玉 席媛芳 吳亦棟

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療技術(shù)日漸提高，臨床微生物病原菌檢驗(yàn)逐漸趨于微量化、自動化，靈敏度和準(zhǔn)確度不同程度提高，對于疾病診斷及治療具有重要促進(jìn)作用。更加精準(zhǔn)的陽性菌檢出及細(xì)菌耐藥性分析，一方面指導(dǎo)臨床用藥，使治療更加準(zhǔn)確有效，另一方面也有效避免了因抗生素濫用而導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥性[1]。臨床病原菌檢測及其流行病學(xué)分析在臨床診療及醫(yī)院感染控制方面具有重要意義[2-3]。同時，對臨床微生物檢驗(yàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，可以反映臨床檢驗(yàn)技術(shù)水平及檢驗(yàn)質(zhì)量的控制水平。本文統(tǒng)計并分析了2016 年—2019 年杭州市兒童醫(yī)院所有微生物檢驗(yàn)患者標(biāo)本的不同種類細(xì)菌的檢出率、不同類型臨床標(biāo)本陽性率及主要細(xì)菌檢出率構(gòu)成比，并對幾種主要檢出菌株常用抗生素的耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集杭州市兒童醫(yī)院2016 年1月—2019 年12 月就診并進(jìn)行相關(guān)臨床微生物病原菌檢驗(yàn)的患兒不同類型送檢標(biāo)本（包括呼吸道、體液、血液等）共計93428 份，統(tǒng)計并分析數(shù)據(jù)。

1.2 主要試劑與儀器 主要試劑有不同類型培養(yǎng)基包括基礎(chǔ)培養(yǎng)基（0011922、1911202）、選擇培養(yǎng)基（191026-2、191111-27）、鑒別培養(yǎng)基（0011922）等；購于鄭州博賽公司）；革蘭染液20180711（購于珠海貝索有限公司）；細(xì)菌鑒定卡1321158103（購于生物梅里埃公司）；沙門菌鑒定血清20190401、20180101（國產(chǎn)購于蘭州生物公司，進(jìn)口血清由杭州市疾控提供，丹麥生產(chǎn)）；藥敏紙片2518703、2501469、2529773（英國OXIOID 公司）；ATB-STREP5 藥敏試劑板條1007356700（購于法國bioMerieux）；全自動革蘭染片儀（型號：PREVI-Color-Gram）；全自動微生物培養(yǎng)儀（型號：BTA3D）；全自動細(xì)菌藥敏分析儀（型號：Viteck-2-Compact）。

1.3 方 法 將采集的患兒痰液、咽拭子、糞便、尿液、血液、膿液等標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)微生物檢驗(yàn)。首先應(yīng)由臨床醫(yī)師了解患者病情，根據(jù)病理特征申請微生物檢驗(yàn)項目，并與患兒配合完成相關(guān)檢驗(yàn)標(biāo)本的正確規(guī)范的采集，并送檢。其次，按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第4 版）[4]，微生物檢驗(yàn)技術(shù)人員在合理的安全的無菌環(huán)境下將標(biāo)本轉(zhuǎn)接到相應(yīng)的培養(yǎng)基中，并放置在適宜溫濕度環(huán)境下培養(yǎng)，分純，鑒定，最終確定病原菌種類。最后根據(jù)臨床需要，進(jìn)行手工或全自動藥物敏感實(shí)驗(yàn)，藥敏結(jié)果判斷按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（the clinical and laboratory standards institute，CLSI）抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計不同種類細(xì)菌檢出率、不同類型臨床標(biāo)本檢出率、主要細(xì)菌檢出率構(gòu)成比、主要檢出菌的常用抗生素耐藥情況等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以例數(shù)百分比[例（%）]表示，組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016 年—2019 年革蘭陽性菌、革蘭陰性菌，真菌三種類型細(xì)菌的檢出率情況 如圖1 所示，2016年—2019 年度G+、G-、Y 三種類型細(xì)菌檢出率分別為2016 年（53.69%、36.16%、10.16%，總數(shù)4677）、2017 年（58.44%、32.95%、8.61%，總數(shù)5606）、2018年（45.88%、40.82%、13.3%，總數(shù)7276）、2019 年（50.60%、34.85%、14.55%，總數(shù)7535）。由圖1 可看出四年來，每年度主要檢出菌類型依次為G+、G-菌為主，真菌占比最少，G+菌占比不同程度高于G-菌。

圖1 2016 年—2019 年各類菌檢出率

2.2 2016 年—2019 年幾種不同類型臨床標(biāo)本陽性率統(tǒng)計 2016 年—2019 年痰標(biāo)本及膿液檢出率變化不大，均值分別為（59.91±1.13）%、（86.90±2.42）%?？ǚ椒治觯?019 年較2018 年，咽拭子陽性率增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；糞便標(biāo)本2017 年較2016年，陽性率增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但2018 年與2019 年較前一年陽性率均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2018 年、2019 年潔尿標(biāo)本連續(xù)2年陽性率高于2016 年和2017 年，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；腦脊液標(biāo)本陽性率逐年增高，2019 年與2016 年和2017 年比較，陽性率增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 2016 年—2019 年主要細(xì)菌檢出陽性率構(gòu)成比圖2 所示為2016 年—2019 年主要細(xì)菌檢出率構(gòu)成比（檢出率為某種細(xì)菌檢出株數(shù)與總細(xì)菌檢出株數(shù)之間的比值）。菌株總數(shù)分別為2016 年（4202 株）、2017 年（5123 株）、2018 年（6308 株）、2019 年（6439株）。由圖可看出，2016 年—2019 年G+檢出菌主要為金黃色葡萄球菌、A 群化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌等，G-檢出菌主要為沙門菌屬、大腸埃希菌，流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等。其中，金黃色葡萄球菌檢出率排名第一，且逐年升高。此外，2019 年主要細(xì)菌（如，金黃色葡萄球菌、A 群化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌、沙門菌屬、大腸埃希菌，流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等）檢出率占比明顯高于前幾年。

2.4 2016 年—2019 年主要檢出菌對常用抗生素的耐藥情況統(tǒng)計 2017 年—2019 年金黃色葡萄球菌對苯唑西林耐藥率無明顯變化，但2017 年—2019 年分別與2016 年比較，其對苯唑西林耐藥率增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2016 年—2019 年紅霉素，青霉素耐藥性無明顯變化，分別大于50%，88%；2016 年—2019 年未出現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥，此外對利福平比較敏感，很少出現(xiàn)耐藥（見表2）。A 群化膿性鏈球菌對常用抗生素耐藥情況相對比較平穩(wěn)，其中對紅霉素及克林霉素耐藥性較高，2016年—2019 年均高于90%；2016 年、2018 年未出現(xiàn)對左氧氟沙星耐藥菌株，2017 年、2019 年各出現(xiàn)3 株耐藥菌；此外，對青霉素、萬古霉素、氨芐西林，頭孢類抗生素較為敏感，未出現(xiàn)耐藥情況（見表3）。流感嗜血桿菌，2016 年—2019 年對左氧氟沙星及美洛培南未出現(xiàn)耐藥菌株；2016 年、2017 年對頭孢噻肟耐藥率分別為1.75%（1/57）、1.19%（1/84），氨曲南7.02%（4/57）、2.38%（2/84），而2018 年—2019 年未出現(xiàn)耐藥株；其對復(fù)方新諾明耐藥較穩(wěn)定連續(xù)四年大于60%；氨芐西林耐藥近幾年呈增高趨勢，2019年分別與2016 年、2018 年比較，氨芐西林耐藥率增加，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，P 均＜0.05，見表4。

表1 2016 年—2019 年不同類型臨床標(biāo)本微生物檢驗(yàn)陽性率流行病學(xué)分布情況[%（n/N）]

圖2 2016 年—2019 年主要細(xì)菌檢出陽性率構(gòu)成比

表2 2016 年—2019 年金黃色葡萄球菌對常用抗生素耐藥情況[例（%）]

3 討論

臨床兒童感染性疾病致病菌以G+菌及G-菌為主，真菌相對感染較少。其送檢標(biāo)本類型中以呼吸道標(biāo)本相對最多，呼吸道感染占兒童細(xì)菌感染的首位[6]。痰液檢出菌以金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌為主，也是引起兒童細(xì)菌感染的常見菌之一[7]。金黃色葡萄球菌是引起患者腹瀉嘔吐的主要原因，本文統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌2017 年—2019 年較2016 年增加有統(tǒng)計學(xué)意義，且對青霉素耐藥率過高，因此，臨床抗生素使用更要慎重[8]。流感嗜血桿菌主要引發(fā)兒童呼吸道感染，如扁桃體炎、支氣管及肺炎等，也能引發(fā)腦膜炎、骨髓炎等侵襲性感染，嚴(yán)重影響患兒身心健康[9-10]。近年來，臨床流感嗜血桿菌檢出株對多種抗生素耐藥率呈增加趨勢，但對于兒童可經(jīng)驗(yàn)使用左氧氟沙星、美洛培南或者阿奇霉素。

表3 2016 年—2019 年A 群化膿性鏈球菌對常用抗生素耐藥情況[例（%）]

表4 2016 年—2019 年流感嗜血桿菌對常用抗生素耐藥情況[例（%）]

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，兒童病原檢出菌中，A群化膿鏈球菌和沙門菌屬具有一定的季節(jié)性[11]。A 群化膿鏈球菌感染常引起猩紅熱，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、皮疹、咽峽炎、扁桃體炎為主，春冬季節(jié)為主，好發(fā)于學(xué)齡兒童，以4～10 歲多見，且傳染性較強(qiáng)[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，A 群化膿鏈球菌在臨床咽拭子標(biāo)本中檢出為主，且2016 年—2019 年其對青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物高度敏感。因此，對猩紅熱疑似患兒，早期經(jīng)驗(yàn)使用抗生素，能夠有效控制感染。沙門菌是一種常見的人畜共患病。容易污染食物，引起嬰幼兒胃腸道疾病。每年5～11 月，腸道門診開啟，在糞便標(biāo)本中，沙門菌檢出陽性率最高。一旦確診，臨床治療應(yīng)根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗生素，維持水及電解質(zhì)的平衡，對并發(fā)癥積極處理。對于傷寒沙門菌感染，可選擇氟喹諾酮類、氨芐西林、復(fù)方新諾明、三代頭孢等抗生素。兒童易動，糞口傳播為主要傳播途徑，加之學(xué)齡兒童聚集性，因此，加強(qiáng)飲食衛(wèi)生及早期隔離治療十分重要[14]。

臨床診療中，對患者進(jìn)行病原菌的檢驗(yàn)具有重要意義。而不同時期，不同檢驗(yàn)內(nèi)外環(huán)境及不同臨床標(biāo)本的陽性檢出率、細(xì)菌檢出類型及構(gòu)成比、耐藥性也不同[15]。而有效對患兒進(jìn)行微生物檢驗(yàn)至關(guān)重要，實(shí)際工作中，往往因?yàn)榛純翰慌浜蠈?dǎo)致取樣標(biāo)本不合格或者因?yàn)椴杉课患皶r間的不適，送檢時間及檢測過程等各種因素，影響檢測陽性率。因此，實(shí)時監(jiān)測臨床病原菌感染及實(shí)施臨床微生物檢驗(yàn)工作開展期間的質(zhì)量控制尤為重要。兒童是個特屬群體，臨床疾病發(fā)病較急且病程相對較短，因此，致病菌的確診，可以及時有效對患兒進(jìn)行的治療。

兒童耐藥菌株出現(xiàn)使得兒童疾病治療面臨很大困難[16]。而臨床兒童疾病微生物檢驗(yàn)的開展，綜合流行病學(xué)的分析，對輔助臨床醫(yī)生診斷及合理用藥，具有重要意義。此外，實(shí)施致病菌檢測并實(shí)時監(jiān)測分析其分布特征，對院感的控制也十分重要。