鄭筱卓 綜述，魏 珂 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

惡心嘔吐是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，有20%～40%的患者受到術(shù)后惡心嘔吐(PONV)的困擾，高危人群的發(fā)生率甚至達到80%[1]。雖然PONV具有自限性且通常不會危及患者生命，但仍可帶來如脫水、電解質(zhì)失衡、傷口撕裂、肺誤吸等不良反應(yīng)[2]。如何有效預(yù)防其發(fā)生，一直以來都受到各界重視。

針刺療法(AT)是傳統(tǒng)針灸治療的延伸，通過刺激特定的穴位，促進經(jīng)絡(luò)疏通，糾正能量失衡，加速術(shù)后康復(fù)。近年來，其預(yù)防PONV、減輕術(shù)后疼痛的療效顯著，成為一種安全可靠的物理治療手段，尤其對藥物治療禁忌或療效欠佳的患者獨具優(yōu)勢。本文就近年來AT在防治PONV中的研究動態(tài)和臨床應(yīng)用作一綜述，以期為該方法的臨床推廣及PONV的防治策略提供更多的臨床思路。

1 防治PONV的現(xiàn)狀

藥物預(yù)防仍是目前臨床上防治PONV的主要方式。盡管如此，其在使用過程中仍存在如下問題：(1)對某些特殊手術(shù)類型和患者失敗率較高。據(jù)報道，接受藥物預(yù)防的骨科手術(shù)患者PONV的發(fā)生率仍有36.7%[3]。肥胖作為PONV的一大高危因素，即便術(shù)前采用昂丹司瓊+地塞米松聯(lián)合防治，失敗率也可高達45%[4]。(2)存在藥物不良反應(yīng)風(fēng)險。5-羥色胺 (5-HT)受體阻滯劑可導(dǎo)致QT間期延長，加大患者惡性心律失常和心臟猝死的風(fēng)險[5]。地塞米松引起的術(shù)后感染亦不可忽視。氟哌利多由于其對心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，目前已不再作為常規(guī)的止吐藥物。東莨菪堿引起的視覺障礙、口干、頭暈等不良反應(yīng)，仍時有發(fā)生[6]。(3)醫(yī)療支出的增加。

鑒于止吐藥物在防治PONV中的不足及科研工作者對物理輔助療法的不斷深入研究，非藥物治療，尤其是AT成為預(yù)防惡心嘔吐發(fā)生的新選擇。

2 AT的有效性

美國圍麻醉護理學(xué)會在2006年的《手術(shù)后惡心嘔吐防治的臨床實踐指南》[7]中，即將穴位刺激和患者自我穴位按壓推薦為防治PONV的措施。近年來，AT防治PONV的有效性也得到了國內(nèi)外研究人員的證實。MARTIN等[8]在一項雙盲試驗中，將161名行扁桃體切除術(shù)的兒童隨機分為止吐劑組和止吐劑+針刺聯(lián)合組，結(jié)果提示聯(lián)合組的防治效果更佳，較大程度地降低了PONV的發(fā)生率(7.0%vs.34.7%)。女性和腹腔鏡手術(shù)均是PONV的高危因素，有研究表明采用AT后，行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者發(fā)生PONV的概率僅為5%，療效明確且無不良反應(yīng)[9]。隨著AT在臨床工作中的不斷開展，其不良反應(yīng)少、成本低、防治PONV的療效佳等優(yōu)勢，不斷得到醫(yī)方和患方的肯定。WEEKS等[10]的調(diào)查分析顯示，有過AT防治PONV經(jīng)驗的患者再次接受AT的意愿是未接受過的患者的3.9倍。相較于經(jīng)典的止吐藥物，AT的防治效果也并不遜色。ALBOOGHOBEISH等[11]在一項隨機對照試驗中比較了針刺內(nèi)關(guān)穴和口服甲氧氯普胺防治婦科PONV的效果，結(jié)果顯示2組除相似的發(fā)生率外，AT在減少術(shù)后惡心次數(shù)方面更具優(yōu)勢。此外，AT還可減少患者對術(shù)后止吐藥物的需求，降低醫(yī)療支出。

臨床試驗及科研數(shù)據(jù)表明，AT不僅能有效避免PONV的發(fā)生，還具有減少患者對術(shù)后止吐藥物需求，降低醫(yī)療費用及提高患者滿意度等優(yōu)點，是一種安全有效的治療手段。

3 AT防治PONV的機制

過去認(rèn)為，AT防治PONV的機制可能與以下三方面相關(guān)：(1)按壓特定的穴位可刺激下丘腦分泌具有止吐作用的β-內(nèi)啡肽，提高其在腦脊液中的濃度，降低PONV的發(fā)生率。此外，穴位受到有效刺激后將通過腎上腺素和去甲腎上腺素能纖維抑制下丘腦邊緣系統(tǒng)，改變5-HT3的傳遞，減弱對嘔吐中樞的信號輸入。(2)刺激穴位后將增加內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的釋放，通過調(diào)節(jié)血清素能、去甲腎上腺素能、速激肽能系統(tǒng)，發(fā)揮止吐和鎮(zhèn)痛的雙重作用。痛覺降低可延長術(shù)后首次使用阿片類藥物的時間，減少圍手術(shù)期阿片類藥物的消耗(PONV的危險因素之一)，從而與止吐作用產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。(3)穴位刺激還可抑制迷走神經(jīng)的活性，降低壁細(xì)胞對胃酸的分泌，通過調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)的自主神經(jīng)功能，促進胃腸蠕動，疏通氣血，理氣和胃，減少嘔吐的發(fā)生，達到防治效果[12-13]。

近年來，“能量代謝理論”成為AT防治PONV的又一可能機制。生長激素釋放激素(ghrelin)是一種內(nèi)源性的腦腸肽，具有調(diào)控能量的作用，已被證實可抑制惡心嘔吐的發(fā)生。根據(jù)中醫(yī)理論，大部分手術(shù)患者為氣虛體質(zhì)，能量代謝不足，稱之為“脾氣虛弱”。有學(xué)者通過節(jié)食、力竭游泳的方式建立脾氣虛弱大鼠模型，并發(fā)現(xiàn)其ghrelin/環(huán)磷酸腺苷(cAMP)/cAMP依賴性蛋白激酶A(PKA)表達下降，容易導(dǎo)致攝食減少、胃腸功能紊亂，引發(fā)惡心嘔吐[14]。勇入琳等[15]證實，針刺足三里可明顯增加脾氣虛弱大鼠體內(nèi)ghrelin、cAMP含量，上調(diào)PKA表達，改善胃腸功能，降低PONV的發(fā)生。近期，該理論在手術(shù)患者身上也得到了證實。TORRES-ROSAS等[16]分析認(rèn)為針刺足三里可激活腓神經(jīng)，同時促進芳香L-氨基酸脫羧酶的釋放，導(dǎo)致ghrelin水平增高，進而發(fā)揮其防治惡心嘔吐的作用。由此可見，AT促進了體內(nèi)與能量代謝相關(guān)激素的分泌，這可能是其效果有別于藥物防治的重要原因。

4 AT的實施策略

4.1介入時機的選擇 介入AT的時機不同，可能會影響其對PONV的防治效果。有研究結(jié)果顯示，術(shù)前使用AT效果最佳，不僅可以減少發(fā)生惡心、嘔吐的人數(shù)，還能改善患者術(shù)后免疫功能[17]。盡管臨床大多選擇在術(shù)前實施AT防治PONV，但目前尚無支持該觀點的確切依據(jù)。NOROOZINIA等[18]認(rèn)為一旦因麻醉或手術(shù)激活了化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ)，釋放大量與惡心嘔吐相關(guān)的5-HT神經(jīng)遞質(zhì)，將產(chǎn)生類似正反饋的“滾雪球”效應(yīng)，此時再行AT干預(yù)，對降低其濃度幫助不大。同樣地，LEE等[19]提出嘔吐中樞被激活后，引起嘔吐的神經(jīng)遞質(zhì)將迅速達到閾值并持續(xù)存在，難以將其脫敏化(desensitize)。此外，麻醉誘導(dǎo)期及術(shù)中對麻醉藥物的使用將抑制神經(jīng)傳導(dǎo)功能，降低了具有止吐作用的激素，如β-內(nèi)啡肽和內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的分泌，從而削弱了針刺療效[17]。因此，術(shù)前仍被公認(rèn)為是AT防治PONV的最佳治療時機。

4.2穴位的選擇 近10年的數(shù)據(jù)顯示，71%的患者均通過針刺特定穴位來防治PONV的發(fā)生，最常見的穴位包括內(nèi)關(guān)穴、足三里、耳穴。

4.2.1內(nèi)關(guān)穴(PC6) PC6是手厥陰心包經(jīng)的常用穴位之一，位于前臂掌側(cè)，掌長肌腱與橈腕屈肌之間。由于PC6便于在術(shù)中暴露，不易污染無菌區(qū)域，故是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的針刺穴位。防治PONV作為其療效之一，近年來已得到國內(nèi)外學(xué)者的大量證據(jù)支持。YANG等[20]設(shè)計了一項隨機對照試驗，將60名行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的患者隨機分為2組，結(jié)果表明PC6組較空白對照組防治PONV的成效顯著。此外，針刺PC6在減少PONV發(fā)生的同時，還可提高患者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞的濃度，增強免疫功能，加速術(shù)后康復(fù)[17]。

4.2.2足三里 中醫(yī)認(rèn)為足三里是足陽明胃經(jīng)的主要穴位之一，用于治療胃腸相關(guān)性疾病。針刺足三里可增強腸胃蠕動的雙向調(diào)節(jié)，不僅提高機體免疫力，還能促進胃腸消化，控制惡心嘔吐的發(fā)生[21]。上述觀點在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者身上得到證實，防治PONV的持續(xù)時間不低于8 h[22]。與口服昂丹司瓊相比，針刺足三里防治PONV的失敗率低，不良反應(yīng)少，安全性高[23]。

4.2.3耳穴 耳穴是分布于耳郭的反應(yīng)點。研究表明，刺激耳穴可抑制因迷走神經(jīng)興奮引起的胃動素釋放，相反，提高內(nèi)源性阿片類物質(zhì)的濃度，在兩者的協(xié)同作用下減少PONV[24]。近年來，耳穴防治PONV的療效在腰椎手術(shù)、婦科腹腔鏡手術(shù)和剖宮產(chǎn)手術(shù)中均得到了驗證。FENG等[25]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中按壓耳穴可下調(diào)發(fā)生PONV的人數(shù)，且其防治效果長達24 h。

4.3針刺方式的選擇 目前，用于防治PONV的針刺方式主要包括毫針針刺、穴位敷貼、穴位按壓和經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)。OH等[26]設(shè)計了一項隨機對照試驗，將54名行婦科手術(shù)的患者隨機分為2組，結(jié)果表明TEAS組較穴位按壓組防治PONV的成效更為顯著。上述結(jié)論在行腹部子宮切除術(shù)的患者中亦得到了證實。TEAS是一種將傳統(tǒng)針灸與神經(jīng)電刺激相融合的新型AT，由于其創(chuàng)傷小、操作簡便、容易掌握，成為近年來AT防治PONV的首選治療技術(shù)。TEAS的電極與穴位對應(yīng)的皮膚接觸后，通過釋放不同頻率的電刺激以發(fā)揮作用，經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者的不斷探索，目前認(rèn)為TEAS治療PONV的最佳頻率為2 Hz/100 Hz交替[27]。SHIMOYAMA等[28]從作用機制方面解釋了TEAS優(yōu)于其他針刺方式的可能原因：低頻(2 Hz)TEAS釋放的阿片類物質(zhì)主要作用于μ和δ阿片受體，二者結(jié)合后將釋放內(nèi)啡肽和腦啡肽來發(fā)揮止吐作用；高頻(100 Hz)刺激時釋放的阿片類物質(zhì)則與κ阿片受體相結(jié)合，激活腎上腺素和去甲腎上腺素能纖維，釋放抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，降低5-HT的傳導(dǎo)，減少其對嘔吐中樞的信號輸入，從而緩解PONV的發(fā)生。因此，相較于其他針刺方式，TEAS可以釋放不同頻率的電刺激，激活不同的信號通路，對應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)釋放及疊加后將放大其對PONV的防治效果。

4.4多模式治療 止吐劑的疊加使用可優(yōu)化其對PONV的治療功效[29]，若將不同方式的AT相結(jié)合，是否同樣能放大其防治效果。近年來，已有相當(dāng)數(shù)量的研究得出了肯定結(jié)論。據(jù)報道，針刺足三里+按摩耳穴聯(lián)合使用不僅有益于減少PONV的發(fā)生，與單一治療相比，還可降低血漿中5-HT的含量。有學(xué)者推測這可能與腎上腺素和去甲腎上腺素能纖維加倍激活相關(guān)[30]。該結(jié)論在針刺PC6聯(lián)合吳茱萸穴位敷貼研究中亦得到驗證，趙英[31]認(rèn)為貼敷前對穴位施加針灸，可疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、刺激微循環(huán)，提高皮膚的滲透性，從而增強體表對藥物的吸收和經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，因此較單一針刺而言，PONV的發(fā)生率更低。此外，物理手段與止吐藥物的聯(lián)合實施亦被認(rèn)為是未來防治PONV的發(fā)展趨勢。UNSAL等[32]已證實AT與昂丹司瓊疊加使用后更能彰顯二者對PONV的防治效果。劉奇等[33]支持上述觀點，并在研究中發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療后患者體內(nèi)5-HT含量更低，說明盡管物理與藥物的防治機制不同，但最終均可影響5-HT的傳遞，減少PONV的發(fā)生。

5 小 結(jié)

PONV作為最常見的術(shù)后并發(fā)癥，不僅影響了患者的術(shù)后康復(fù)及生活質(zhì)量，還延長了住院時間，增加了患者的醫(yī)療費用。藥物治療為目前臨床最主要的防治PONV的策略，但其效果欠佳，不良反應(yīng)多，成本高。隨著對物理輔助治療的深入研究，AT被證實是一種重要的預(yù)防PONV的治療手段，不僅能降低PONV的發(fā)生風(fēng)險，還可減少術(shù)后止吐藥物的使用，以及因此引起的不良反應(yīng)，提高了患者的滿意度。術(shù)前對PC6、足三里和耳穴等行針刺干預(yù)，以及AT+AT、AT+藥物的多模式治療可增強對PONV的防治效果。然而，關(guān)于AT是否具有特異性和AT防治PONV的明確作用機制的研究仍較少。