應(yīng)剛強(qiáng)，魏佳莉

(海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院，海南 ?？?570000)

腎性貧血是慢性腎臟病(CKD)患者晚期常見的并發(fā)癥之一。有數(shù)據(jù)報(bào)道，CKD 5期患者腎性貧血的患病率可以達(dá)到90.2%[1]。研究認(rèn)為，腎性貧血的發(fā)病機(jī)制主要是內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素(EPO)產(chǎn)生不足、鐵代謝異常與鐵調(diào)素升高、微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良等[2-3]。紅細(xì)胞生成刺激劑(ESAs)、靜脈或口服鐵劑是目前治療腎性貧血的主流治療策略[4]。但近年來，有研究報(bào)告指出，大劑量使用ESAs不會(huì)提升患者臨床預(yù)后，還會(huì)增加腎性貧血患者的心血管事件[5-7]。美國食品藥品監(jiān)督管理局對(duì)此也提出相應(yīng)的警告[8]。歐洲某些指南也明確指出，腎性貧血患者在使用ESAs時(shí)應(yīng)該減小使用劑量，將血紅蛋白(Hb)靶目標(biāo)控制在更低水平[9]。本研究總結(jié)了1例小劑量ESAs聯(lián)合小劑量羅沙司他成功改善腎性貧血的案例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，65歲，因“反復(fù)腹脹、食欲不振2個(gè)月余”入院。患者曾于2019年9月因腹脹、食欲不振，惡心，無其他伴隨癥狀，至本院就診。住院診斷:“CKD 5期多囊性腎病”，行經(jīng)腹雙腎多囊腎、多囊肝去頂減壓術(shù)治療，輔以抗感染、護(hù)腎，控制血壓、心率等，癥狀好轉(zhuǎn)出院，1個(gè)多月前上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，伴有解泡沫尿次數(shù)增多，3～4次/晚，量約100 mL，無其余不適，9 d前至本院住院治療，予對(duì)癥治療后出院，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，門診擬“CKD 5期”收入。既往高血壓病史25年，收縮壓最高達(dá)180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。無吸煙、飲酒等不良嗜好。查體：身體消瘦、貧血貌，瞼結(jié)膜稍蒼白，口唇色淡，腹部移動(dòng)性濁音陽性，右側(cè)腹股溝可見一包塊，表面無紅腫，大小約8 cm×5 cm，無觸痛，活動(dòng)度尚可，手法復(fù)位或平臥位后腫塊消失，雙下肢輕度水腫，余內(nèi)科查體未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血肌酐432 μmol/L(參考范圍41～81 μmol/L)，尿清蛋白154.4 mg/24 h(參考范圍0～30 mg/24 h)，血紅蛋白7.8 g/dL(參考范圍11.5～15.0 g/dL).紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.96×1012/L(參考范圍3.8～5.1×1012/L)，平均細(xì)胞體積正常。網(wǎng)織紅細(xì)胞正常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.34×109/L[參考范圍(3.5～9.5)×109/L]，血小板正常。C反應(yīng)蛋白(CRP)16.1 mg/L(參考范圍0.068～8.2 mg/L)。血清鐵水平正常，總鐵結(jié)合力34.44 μmol/L(參考范圍45～75 μmol/L)。血脂：總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、三酰甘油水平均正常。總膽紅素正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平正常，谷草轉(zhuǎn)氨酶水平12.5 U/L(參考范圍13～35 U/L)。泌尿系彩色多普勒超聲：多囊腎，左腎結(jié)石，雙腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血流灌注不佳，雙腎動(dòng)脈主干血流阻力指數(shù)高。心臟彩色多普勒超聲、頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)未見明顯異常。骨髓穿刺提示骨髓增生減低，粒系增生，比值占72.0%，血小板成簇或成堆分布，骨髓稀釋。綜上所述，診斷結(jié)果：(1)CKD 5期、多囊腎、腎性貧血；(2)多發(fā)性肝囊腫；(3)高血壓3級(jí)極高危組；(4)右腎結(jié)石；(5)右側(cè)腹股溝疝。應(yīng)患者要求，患者接受小劑量EPO聯(lián)合小劑量羅沙司他的治療策略治療腎性貧血，在治療過程中患者未使用司維拉姆、丙磺舒、丙戊酸、利福平、吉非羅齊全及醋酸鈣等可能影響患者體內(nèi)羅沙司他血藥濃度的藥物。定期復(fù)查患者貧血狀態(tài)及體內(nèi)鐵代謝狀態(tài)，記錄患者不良事件。

患者Hb在1個(gè)月后復(fù)查從初始7.8 g/dL上升至9.3 g/dL(參考范圍11.5～15.0 g/dL).在隨后的8個(gè)月隨訪中，患者Hb均保持在9.8～11.0 g/dL?；颊唧w內(nèi)相關(guān)炎性指標(biāo)、鐵代謝狀況均得到改善。

2 討 論

該例患者提示，可以利用小劑量ESAs與小劑量羅沙司他改善腎性貧血，減少因大劑量ESAs帶來的心血管事件，同時(shí)能減少羅沙司他的用量，避免未知風(fēng)險(xiǎn)。

腎性貧血是腎功能衰竭晚期的常見并發(fā)癥之一，對(duì)CKD患者的預(yù)后影響很大，不僅會(huì)增加患者住院率、病死率和心血管事件發(fā)生率，還會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[3,10]。研究認(rèn)為，腎性貧血的發(fā)病機(jī)制主要是內(nèi)源性EPO產(chǎn)生不足、鐵代謝異常與鐵調(diào)素升高、微炎癥狀態(tài)、營養(yǎng)不良等[2-3]。

腎性貧血的治療大致經(jīng)歷了3個(gè)階段。第一階段是1989年以前，輸血是該階段的主要特征，但輸血并沒有改善患者的預(yù)后，且患者費(fèi)用昂貴，治療不便[11]。第二階段是1989年以后，隨著對(duì)腎性貧血發(fā)病機(jī)制的深入研究及ESAs的臨床應(yīng)用，該階段的治療主要為ESAs與鐵劑聯(lián)合治療[4]，通過補(bǔ)充外源性EPO類似物及鐵離子來治療貧血。在治療過程中，ESAs不僅能治療腎性貧血，而且能促進(jìn)腎組織的再生，對(duì)心、腎、腦、肝、視網(wǎng)膜等重要組織器官有重要保護(hù)作用[12-18]。然而，某些大規(guī)模臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，大劑量ESAs與心血管事件增加、ESAs耐藥發(fā)生密切相關(guān)。一旦發(fā)生ESAs耐藥，需要更大劑量的ESAs來維持Hb的目標(biāo)水平[4]。第三階段是脯氨酸羥化酶(PHD)抑制劑階段，以羅沙司他完成第三階段臨床試驗(yàn)并于2019年在中國成功上市為代表[19]。

羅沙司他是一種口服小分子PHD抑制劑，其可抑制PHD活性，穩(wěn)定缺氧誘導(dǎo)因子(HIF)，在生理?xiàng)l件下模擬缺氧，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生生理劑量的內(nèi)源性EPO，調(diào)節(jié)鐵代謝，通過多條途徑改善腎性貧血[20-21]。目前，羅沙司他已在中國和日本完成多項(xiàng)3期臨床試驗(yàn)，并成功在中國上市[19,22]。但是，羅沙司他屬于非特異性PHD抑制劑，會(huì)抑制PHD1、PHD2、PHD3的生物活性，進(jìn)而產(chǎn)生廣泛的生理學(xué)效應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，羅沙司他與肺動(dòng)脈高壓可能存在關(guān)聯(lián)[23-24]，惡性腫瘤細(xì)胞中HIF信號(hào)的激活與各種腫瘤的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)[25]，廣泛的HIF激活可能影響血管生成，并與增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和腫瘤血管生成進(jìn)展有關(guān)[26]。盡管，某些較長時(shí)間的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，羅沙司他不會(huì)促進(jìn)腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[27-28]。但是，在更多證明羅沙司他安全性的數(shù)據(jù)披露前，大劑量長時(shí)間使用羅沙司他存在一定風(fēng)險(xiǎn)。

作者認(rèn)為，利用小劑量、長時(shí)間、多數(shù)據(jù)的ESAs與小劑量羅沙司他聯(lián)合，可能治療腎性貧血。采用小劑量ESAs補(bǔ)充適量EPO刺激劑，羅沙司他產(chǎn)生適量內(nèi)源性EPO，兩者共同刺激紅細(xì)胞生成。同時(shí)，羅沙司他調(diào)節(jié)鐵代謝，促進(jìn)外源性鐵的吸收及內(nèi)源性鐵的利用，共同為紅細(xì)胞生成提供鐵離子。目前2種藥物均已上市用于臨床，在干預(yù)靶點(diǎn)上并未重合，暫未有研究證明兩者有用藥禁忌。本案例中的腎性貧血患者在主觀意愿上選擇小劑量ESAs聯(lián)合小劑量羅沙司他治療，成功改善貧血癥狀。同時(shí)，該治療策略同樣可以調(diào)節(jié)鐵代謝，改善體內(nèi)微炎癥狀態(tài)。本例患者在治療期間未發(fā)生大劑量使用ESAs及羅沙司他臨床試驗(yàn)劑量下發(fā)生的鉀、鈉離子紊亂，中風(fēng)，心肌梗死，背痛，外周水腫，腹瀉，尿路感染等不良事件或嚴(yán)重不良事件。此外，患者使用該方案可減少羅沙司他的用藥次數(shù)，使患者依從性增加，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕。

當(dāng)然，該案例還存在某些缺陷。首先，該病例報(bào)告缺少對(duì)照組和足夠數(shù)量的病例，這可能導(dǎo)致試驗(yàn)證據(jù)的論證力度較弱，但并不妨礙該治療策略為腎性貧血的治療提供新思路。其次，本案例用藥時(shí)間較短，不能直接代表長期用藥結(jié)果，但可以作為腎性貧血治療方法的一種選擇。最后，由于缺乏控制和大樣本，暫不能證明該治療策略優(yōu)于其他策略，當(dāng)然，也不能認(rèn)為該治療策略劣于其他策略。上述缺陷都需要更多的試驗(yàn)和更長的時(shí)間來證明。

小劑量ESAs聯(lián)合小劑量羅沙司他可能改善腎性貧血，并可能避免大劑量ESAs和大劑量羅沙司他使用所帶來的負(fù)面效果。