楊紅榮，奚益群，呂逸清，何 蕾

(1 上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會，上海 200062, yanghon_916@163.com；2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒科學(xué)院辦公室，上海 200025；3 上海市兒童醫(yī)院/上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科，上海 200062)

2005年芝加哥共識提出了性別發(fā)育異常(disorders of sex development，DSD) 的概念[1]，指由于染色體、性腺或性別解剖結(jié)構(gòu)異常發(fā)育而出現(xiàn)的一種先天性狀態(tài)，是疾病譜廣泛、有不同病理生理改變且臨床表現(xiàn)各異的一類疾病，最常見于新生兒或青少年[2]。新生兒常表現(xiàn)為生殖器異常，而青少年則表現(xiàn)為青春發(fā)育期異常的性發(fā)育。DSD患兒臨床表現(xiàn)多樣，診斷及鑒別診斷較繁雜，臨床需根據(jù)疾病病因、外生殖器發(fā)育情況、染色體與性腺、社會性別、患者心理和個(gè)人/家長意愿等制定相應(yīng)的個(gè)體化治療方案[3-4]。但是，目前對于兒童性發(fā)育異常的研究多偏重于生理方面的治療等，容易忽視治療中可能面臨的倫理問題及由此引發(fā)的一系列心理及社會問題[5]。

上海市某兒童專科醫(yī)院倫理委員會自建設(shè)之初，一直關(guān)注兒童性發(fā)育異常診療中可能存在的倫理問題，并在倫理審查的推動下，支持建立了多學(xué)科合作診療流程，在性發(fā)育異常倫理管控和多學(xué)科診療模式方面積累了較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本文通過對上海市某兒童?？漆t(yī)院倫理委員會兒童性發(fā)育異常倫理審查回顧性研究，分析倫理審查過程，訪談相關(guān)醫(yī)學(xué)專家和倫理專家，進(jìn)一步探討了倫理審查在兒童性發(fā)育異常診療管理模式中的重要作用。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象和方法

上海某兒童專科醫(yī)院在倫理審查的推動下，多學(xué)科聯(lián)動開展DSD診療，建立了DSD診療管理路徑。就診階段：接診DSD患兒，泌尿外科、內(nèi)分泌科、影像科等相關(guān)科室完善必要檢查項(xiàng)目；心理科介入，根據(jù)患兒情況提供心理咨詢判斷患兒性別傾向；主診醫(yī)生與家長做好溝通，了解DSD患兒的社會性別、家庭情況、社會背景以及家長意見等情況。綜合考慮生理、心理、社會等多方面因素，出具初步治療方案報(bào)倫理審查。倫理審查階段：倫理審查對DSD患兒的生理、心理、社會情況進(jìn)行充分了解和討論，權(quán)衡DSD患兒性別選擇的風(fēng)險(xiǎn)受益，以患兒利益最大化為原則，做出審查決定和建議。手術(shù)執(zhí)行及后續(xù)治療階段：在DSD手術(shù)之前，邀請專業(yè)律師見證，與家長、患兒(有必要時(shí))確認(rèn)性別選擇，做好術(shù)前告知。最后，主診醫(yī)生結(jié)合臨床實(shí)際和前期倫理審查建議給予DSD患兒及家庭更多心理建設(shè)和社會支持的建議，使DSD患兒及家庭更好地適應(yīng)社會生活。上海市某兒童?？漆t(yī)院的DSD診療管理模式從DSD患兒利益最大化出發(fā)，以倫理審查為紐帶，為患兒從生理、心理、社會多層面提供診療，使其更好適應(yīng)社會。

回顧性調(diào)查2016年1月到2018年12月期間，上海市某兒童?？漆t(yī)院性發(fā)育異常倫理審查情況，納入的病例共計(jì)51例，年齡從10個(gè)月～16歲。整理分析相應(yīng)的DSD倫理審查會議記錄19份和相關(guān)倫理審查過程，訪談相關(guān)醫(yī)療專家和倫理專家，分析研究DSD倫理審查的關(guān)注點(diǎn)，進(jìn)一步探討倫理審查在兒童性發(fā)育異常診療管理模式中的作用。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以數(shù)值和百分比表示，組間百分率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 上海市某兒童專科醫(yī)院性發(fā)育異常倫理審查情況

回顧性調(diào)查2016年1月—2018年12月上海市某兒童?？漆t(yī)院性發(fā)育異常倫理審查情況，三年共受理性發(fā)育異常倫理審查病例51例，病例數(shù)呈現(xiàn)逐年遞增。遞交倫理審查的病例年齡分散在10個(gè)月～16歲，其中2～4歲病例較多。為方便性發(fā)育異常患兒倫理審查，審查會議從之前的集中專項(xiàng)審查調(diào)整到作為常規(guī)審查項(xiàng)目，審查結(jié)果中共有4項(xiàng)提出意見，其中2項(xiàng)提出補(bǔ)充完善內(nèi)分泌診療結(jié)果，1項(xiàng)要求對大年齡兒童做心理評估，1項(xiàng)暫緩手術(shù)治療，觀察患兒生理、心理發(fā)展變化傾向，作出有利于患者的決定(見表1)。

表1 2016年—2018年上海市某兒童?？漆t(yī)院兒童性發(fā)育異常倫理審查情況

2.2 兒童性發(fā)育異常性別認(rèn)定情況

染色體性別、性腺性別或表型性別發(fā)育異常者統(tǒng)稱為性發(fā)育異常，并按照染色體核型大致分為性染色體DSD、46,XY DSD和 46,XX DSD三大類[1]。性別認(rèn)定在 DSD 診療中極為復(fù)雜并且具有挑戰(zhàn)性，其診斷及認(rèn)定的結(jié)果將決定治療時(shí)的性別選擇，其結(jié)果對患者本人及其家庭都有十分重大的影響。如何確?；诋?dāng)前醫(yī)療技術(shù)條件下和社會環(huán)境下做出最有利于DSD患兒的性別認(rèn)定也是倫理所關(guān)注的。

如表2 所示，三年間該倫理委員會對10例46,XX DSD、22例46，XY DSD以及19例性染色體DSD患兒進(jìn)行了倫理審查并最終同意手術(shù)開展。14例DSD患兒手術(shù)選擇和染色體一致的性別，分別為1例46,XX DSD患兒和13例46,XY DSD患兒；18名DSD患兒手術(shù)選擇和染色體不一致的性別，分別為9例46,XX DSD患兒和9例46,XY DSD患兒；19名性染色體DSD患兒中，14名患兒手術(shù)選擇為男性，5名手術(shù)選擇為女性。染色體類型在性別選擇中并未起到?jīng)Q定性因素。

表2 不同染色體類型DSD患兒性別的選擇

表3所示，37名DSD患兒手術(shù)選擇的性別和社會性別一致，其中男性為24人，女性為13人；僅有14人選擇和社會性別不一致的性別。提示社會性別雖然在手術(shù)性別選擇中沒有起到?jīng)Q定作用，但是需要特別關(guān)注。

表3 不同性別DSD患兒手術(shù)性別的選擇

患兒的心理性別在DSD性別認(rèn)定中起到關(guān)鍵作用，但是由于該倫理委員會審查的DSD患兒病例，多集中在2～4歲，無法準(zhǔn)確獲得每位患兒的心理性別情況，無法做DSD患兒手術(shù)選擇性別和心理性別的分析。

2.3 DSD倫理審查關(guān)注點(diǎn)

整理分析2016年1月—2018年12月上海市某兒童專科醫(yī)院DSD 19份倫理審查會議記錄和相關(guān)審查過程材料，涉及DSD病例51例，訪談DSD相關(guān)醫(yī)療專家和倫理專家，發(fā)現(xiàn)在DSD倫理審查中主要圍繞患兒利益最大化，涉及患兒的診斷完善、心理特征、手術(shù)選擇、后續(xù)治療、潛在的聲譽(yù)能力和性生活能力、家長認(rèn)知、律師見證以及社會、家庭、文化等多方面事項(xiàng)的討論和詢問。其中，DSD倫理審查中討論和詢問事項(xiàng)中前三位為性別選擇是否符合患兒利益最大化、患兒性別選擇的風(fēng)險(xiǎn)受益評估、患兒心理評估情況，分別在17例、15例、12例DSD病例倫理審查中討論和詢問到相關(guān)事項(xiàng)，見表4。

表4 DSD倫理審查中討論和詢問的事項(xiàng)

3 討論

3.1 倫理審查保障DSD患兒權(quán)益最大化

研究發(fā)現(xiàn)，兒童DSD診療行為中，對倫理管控的需求呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，且逐漸納入倫理委員會日常臨床倫理審查工作中。DSD的診療受到內(nèi)外生殖器情況、性心理特征、手術(shù)選擇、終身激素替代治療、潛在的生育能力、性功能、家長認(rèn)知以及社會、家庭、文化等多因素影響，如何權(quán)衡利弊，選擇最有利于患兒的診療方案是醫(yī)生、患兒及其家庭所要面臨的難題[6]。倫理委員會從公正、客觀、基于倫理原則和規(guī)范的立場出發(fā)，將DSD診療行為的倫理審查作為常規(guī)的臨床倫理管控開展，從而確保臨床診療確?；純豪孀畲蠡?/p>

3.2 倫理審查推動DSD多學(xué)科診療流程規(guī)范化

上海市某兒童?？漆t(yī)院的倫理審查中，有2項(xiàng)DSD病例審查結(jié)果是要求完善患兒內(nèi)分泌相關(guān)檢查后，再遞交倫理審查。同時(shí)，在倫理審查過程中，“患兒性別選擇的風(fēng)險(xiǎn)受益評估”“患兒術(shù)后后續(xù)治療情況”“泌尿外科和內(nèi)分泌等相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果”“生育能力和性生活能力”等方面也是倫理的關(guān)注點(diǎn)。倫理審查對內(nèi)分泌診療意見及心理支持等方面的要求，推動了DSD診療團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步優(yōu)化團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)，完善DSD患兒診療流程，建立DSD多學(xué)科診療模式。

目前，國內(nèi)還沒有關(guān)于DSD的多學(xué)科診療規(guī)范，DSD的主診科室主要為泌尿外科，內(nèi)分泌科參與較少，心理評估和支持一般由個(gè)別醫(yī)生建議或患兒家長主動尋求，并未納入DSD診療流程中。在該醫(yī)院倫理委員會的介入下，DSD診療團(tuán)隊(duì)逐漸明確開展DSD多學(xué)科診療模式建設(shè)的必要性，并結(jié)合臨床診療要求和倫理審查意見，不斷優(yōu)化團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)，形成泌尿外科、內(nèi)分泌科、影像科、心理科等多學(xué)科聯(lián)動；搭建科學(xué)合理化DSD診療流程，完善必要的檢查檢驗(yàn)，盡量明確性別選擇的風(fēng)險(xiǎn)受益、后續(xù)治療方案以及是否可以保留生育能力和性生活能力等，提供當(dāng)前技術(shù)條件下盡可能全面的診療證據(jù)，最小化自然風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，將患兒和家長的心理疏導(dǎo)納入DSD診療的全過程，關(guān)注DSD患兒家庭的心理健康。倫理審查工作推動了DSD多學(xué)科診療流程規(guī)范化。

3.3 倫理審查關(guān)注DSD患兒心理建設(shè)

DSD患兒在完成性別選擇及之后的治療中，一般需要多次手術(shù)，其外生殖器外觀和功能常與正常人群有差異，本人及家庭常表現(xiàn)為嚴(yán)重的焦慮[7]?！盎純菏欠褡鲞^心理評估以及患兒心理評估的性別偏向”被12次詢問到，“大年齡患兒對病情的知曉情況”“患兒的年齡”“患兒表現(xiàn)的性別優(yōu)勢”等心理狀況越來越受到倫理關(guān)注。但是由于遞交倫理審查的DSD患兒多為2～4歲，雖然在一些方面可表現(xiàn)出男女差異，但是對性別認(rèn)知還處于不穩(wěn)定及反復(fù)確認(rèn)階段，無法明確預(yù)見其成年后的心理性別。有學(xué)者認(rèn)為性別認(rèn)知需要至青春發(fā)育期或以后，待患兒有完全自我意識時(shí)來決定性別歸屬，在幼年由醫(yī)生和家長替他們做的性別分配并不一定能完全符合他們的“大腦性別”[8]。同時(shí)，我國針對DSD患兒開展專業(yè)心理評估和干預(yù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，醫(yī)療資源可及性差；另一方面，受到中國傳統(tǒng)文化影響，家長與孩子之間對于DSD病情往往缺乏有效溝通，DSD患兒也無法獲得及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)；再次，心理評估目前還不是DSD診療規(guī)范要求，家長或孩子主動尋求心理指導(dǎo)的意愿不強(qiáng)，這都給DSD患兒的診療帶來了挑戰(zhàn)。

針對心理評估開展的困境，上海市某兒童?？漆t(yī)院邀請心理專家加入DSD診療團(tuán)隊(duì)，把DSD患兒的心理評估和干預(yù)納入DSD診療管理模式中。因目前沒有公認(rèn)的心理性別形成的年齡分界點(diǎn)，參考《民法典》，8周歲以上的未成年人為限制民事行為能力人，因此,應(yīng)分年齡開展DSD心理評估和干預(yù)。對于小年齡段患兒，從倫理方面考慮較多將患兒表現(xiàn)的性別優(yōu)勢作為性別選擇參考，同時(shí)建議患兒做長期的心理評估和引導(dǎo)，幫助患兒更好適應(yīng)性別角色。但是對于8歲以上的患兒，在遞交倫理審查前建議進(jìn)行心理評估，為性別選擇提供更多證據(jù)支持，并根據(jù)患兒年齡結(jié)合其認(rèn)知，在心理診療的支持下，尊重患兒知曉病情的權(quán)利，做好長期的心理評估和引導(dǎo)。在倫理介入下，DSD診療模式更加關(guān)注患兒心理建設(shè)和引導(dǎo)，為DSD患兒成長創(chuàng)造良好的心理環(huán)境。

3.4 倫理審查提高DSD患兒的社會適應(yīng)性

社會性別主要是指自身所在的生存環(huán)境對其性別的認(rèn)定，包括家人、朋友、周圍人群、社會機(jī)構(gòu)和法律機(jī)關(guān)的認(rèn)定等，是人基本的社會屬性之一。在倫理審查中，“患兒家庭意見”“患兒的家庭背景和社會環(huán)境”和“患兒的社會性別”也得到了較多關(guān)注，72.5%的DSD患兒選擇和社會性別一致的性別，提示社會因素在DSD性別選擇中需要特別關(guān)注。

首先是家長認(rèn)知，即家長需要認(rèn)識到DSD患兒無論選擇哪種手術(shù)性別，都是兩難的選擇，并且多數(shù)意味著長期甚至終身治療。DSD患兒的性別選擇還受到家庭經(jīng)濟(jì)狀況的影響，當(dāng)性別認(rèn)定與原社會性別不一致，為了使患兒更好地適應(yīng)社會環(huán)境，有經(jīng)濟(jì)能力和認(rèn)知能力的家長，可能會選擇改變原來環(huán)境，調(diào)換居住地、工作、學(xué)校等社會環(huán)境；但某些家長雖然有認(rèn)知，卻限于經(jīng)濟(jì)能力無法調(diào)整社會環(huán)境，從而被迫選擇維持原有社會性別，這種選擇并未充分考慮患兒利益最大化，在倫理審查中應(yīng)嚴(yán)格加以鑒別。社會環(huán)境的寬容程度也是DSD患兒性別選擇的影響因素，有別于某些歐美國家社會體系中給所謂“第三性別”適當(dāng)?shù)拇嬖跅l件，我國目前的社會環(huán)境還沒法做到坦然與平等地對待DSD患者。另外有一些患兒正處于性別發(fā)展傾向的關(guān)鍵時(shí)期(如青春期)，也是生理與心理變化最劇烈的時(shí)期，按患兒利益最大化原則，倫理委員會建議類似患兒暫不做性別選擇與手術(shù)治療，在病情及患兒家庭情況允許的范圍內(nèi)，等待一定的時(shí)間再選擇對患兒更有利；但也有家長顧慮于患兒成長環(huán)境的難題(如擇校、體育專長、交友等)，強(qiáng)烈要求盡早選擇性別及后期治療，倫理委員會也會根據(jù)實(shí)際情況予以酌情考慮。

DSD患兒性別的選擇，不僅受到患兒本身生理狀況的影響，家長的認(rèn)知、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、信仰、文化、社會對患兒及家庭的認(rèn)知等多方面因素均會對其造成深遠(yuǎn)影響。倫理審查需要充分考量這些因素，在尊重父母的意愿的同時(shí)，結(jié)合家庭背景和社會環(huán)境，提出適當(dāng)建議使得患兒更好適應(yīng)社會生活[9]，提高DSD患兒的社會適應(yīng)性。

4 結(jié)論

綜上所述，倫理審查可以從第三方角度，重點(diǎn)關(guān)注兒童性發(fā)育異常的自然風(fēng)險(xiǎn)、心理風(fēng)險(xiǎn)、社會適應(yīng)性、生育能力和性生活能力的保留，尊重父母的意愿和信仰等方面[10-11]，保障兒童性發(fā)育異常診療行為的開展。在倫理審查介入下，構(gòu)建兒童性發(fā)育異常多學(xué)科診療管理模式，將DSD的診療管理延伸到患兒的生理、心理、社會等各個(gè)層面，推動兒童性發(fā)育異常技術(shù)診療流程規(guī)范化，促進(jìn)性發(fā)育異?；純盒睦斫ㄔO(shè)，為患兒及其家庭提供更為全面的社會支持，保障DSD患兒權(quán)益。