朱曉曼，鄒略，劉鵬，張軍

胎盤植入譜系疾病(placentaaccreta spectrum disorders，PASDs)，簡稱胎盤植入，是胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層，部分或完全不能從子宮肌層分離的現(xiàn)象。其發(fā)生率在全球范圍內(nèi)正隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量的急劇上升而逐年增長[1-3]。臨床上根據(jù)胎盤絨毛植入子宮壁的深淺程度不同將其分為粘連性胎盤植入、植入性胎盤植入及穿透性胎盤植入三種類型[4]。胎盤植入越深，其妊娠不良結(jié)局發(fā)生率越高，嚴重者可造成大出血、子宮切除、泌尿系統(tǒng)損傷甚至母嬰死亡等嚴重后果。因此，產(chǎn)前正確識別胎盤植入并判定胎盤植入深度尤為重要。胎盤植入產(chǎn)前主要診斷方法為超聲及磁共振，近年來有學(xué)者建立胎盤植入超聲評分法對胎盤植入進行量化評分，提高了該病的診斷準(zhǔn)確性[5-6]。MRI對胎盤植入的診斷及植入深度的量化一直沒有標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)都憑借醫(yī)生的經(jīng)驗進行主觀判斷，診斷的準(zhǔn)確性差別也很大。因此，有必要建議一種規(guī)范有效的MRI評分表將胎盤植入深度的判斷進行量化，來提高影像診斷水平，幫助臨床醫(yī)生制訂合理的治療方案。MRI胎盤植入評分表目前國內(nèi)外研究較少，筆者結(jié)合國內(nèi)外文獻，借鑒超聲評分法，建立MRI征象評分表并分析其對胎盤植入及植入深度的預(yù)測價值，旨在提高胎盤植入譜系疾病的產(chǎn)前診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019年1月至2021年1月收治的疑似胎盤種植異常并行產(chǎn)前MRI的孕婦共102例。年齡 22～43(32.04±3.68)歲；孕周 20+2～41+1周；經(jīng)產(chǎn)數(shù)0～3次。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕周28～39周；(2)有完整的產(chǎn)前MRI、手術(shù)及(或)病理資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎兒發(fā)育畸形者；(2)MRI圖像質(zhì)量差者；(3)臨床資料不完整者。本研究經(jīng)過中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號：2021PS482K)，免除受試者知情同意。

1.2 儀器與方法

使用Philips Gyroscan Interal 1.5 T超導(dǎo)型磁共振成像儀，4通道及8通道體部相控陣線圈，孕婦仰臥位或側(cè)臥位，足先進，先行孕婦盆腔冠狀面定位掃描，再根據(jù)胎兒體位行胎盤軸位、矢狀位及冠狀位掃描。應(yīng)用Sense技術(shù)，T1WI采用梯度回波(turbo field echo，TFE)序列，TR 10 ms，TE 4.6 ms；T2WI采用高分辨率sense單次激發(fā)快速自旋回波(sense single shot turbo spin echo，sSSh-TSE)序列，TR 635～640 ms，TE 150 ms；層厚4.5～5.0 mm，層間距4.5～5.0 mm，矩陣256×256，梯度場40 mT/m，切換率150 T/m/s。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采取手術(shù)與病理相結(jié)合的綜合診斷作為標(biāo)準(zhǔn)。(1)非胎盤植入：胎盤可自行娩出。(2)粘連性胎盤植入：病理檢查胎盤異常粘附于子宮肌層，底蛻膜缺失。手術(shù)中胎盤部分會滯留宮腔，需人工剝離，剝離面可有出血，通常量不大。(3)植入性胎盤植入：病理發(fā)現(xiàn)絨毛侵入子宮肌層；手術(shù)中植入部分不能自行剝離，且人工剝離困難，有大量出血。(4)穿透性胎盤植入：病理檢查胎盤絨毛侵犯至子宮漿膜層，有時侵犯鄰近盆腔臟器；手術(shù)中可直接觀察到胎盤突破子宮漿膜層，胎盤無法人工剝離，可發(fā)生子宮破裂，大出血。

1.4 影像分析

在V5.5.6東軟PACS工作站上進行圖像閱讀。由我院2名有豐富產(chǎn)前MRI診斷經(jīng)驗的醫(yī)生在不知曉手術(shù)及病理結(jié)果的情況下分別閱片并評分，討論并達成一致意見。參考國內(nèi)外文獻及相關(guān)工作經(jīng)驗，共選取9個方面進行記錄及評分，包括剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤位置、T2WI胎盤內(nèi)低信號條帶，胎盤內(nèi)異常血管，胎盤床異常血管，胎盤信號不均質(zhì)，胎盤、子宮膨隆，子宮肌層變薄、中斷，膀胱壁模糊、中斷，MRI征象見圖1，評分量表見表1。

表1 MRI征象預(yù)測胎盤植入譜系疾病評分表Tab.1 MRI-based scoring system for predicting placenta accreta spectrum disorders

圖1 MRI胎盤植入相關(guān)征象 (T2WI，sSSh-TSE序列)。A：前置胎盤，子宮、胎盤膨隆(箭)；B：T2WI低信號條帶(箭)；C：T2WI低信號條帶(箭)；D：胎盤內(nèi)異常血管(短箭)，胎盤床異常血管，子宮肌層連續(xù)性中斷(長箭)；E：胎盤床異常血管(箭)；F：子宮肌層連續(xù)性中斷(長箭)，胎盤內(nèi)異常血管(短箭)，胎盤、子宮膨??；G：胎盤信號不均質(zhì)(箭)；H：膀胱漿膜面中斷(箭)Fig.1 MRI signs associated with PASDs(T2WI,sSSh-TSE sequences).A:Placenta previa,uterine/placental bulge(arrow).B:Dark band on T2WI(arrow).C:Dark band on T2WI(arrow).D:Intraplacental abnormal vascularity(short arrow),abnormal vascularization of placental bed,myometrial disruption(long arrow).E:Abnormal vascularization of placental bed(arrow).F:Myometrial disruption(long arrow),intraplacental abnormal vascularity(short arrow),placenta/uterine bulge.G:Heterogeneous placenta(arrow).H:Serosal surface of the bladder disruption(arrow).

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 評分結(jié)果

102名孕婦經(jīng)手術(shù)及(或)病理證實，非胎盤植入者共35例，胎盤植入者共67例，胎盤植入者中再進行分型，粘連性胎盤植入共28例，植入性胎盤植入共32例，穿透性胎盤植入共7例。各分性的評分值分別為非植入性(2.94±1.28)分，粘連性(5.54±1.75)分，植入性(9.88±2.37)分，穿透性(13.57±1.90)分。各組間評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=115.688，P＜0.05)。

2.2 ROC曲線預(yù)測各型胎盤植入MRI評分界值

非胎盤植入與粘連性胎盤植入的界值為3.5分，敏感度為0.893，特異度為0.696，Youden指數(shù)為0.579，曲線下面積為0.884(95%CI：0.803～0.964)；粘連性胎盤植入與植入性胎盤植入的界值為7.5，敏感度為0.875，特異度為0.857，Youden指數(shù)為0.732，曲線下面積為0.933(95%CI：0.872～0.994)；植入性胎盤植入與穿透性胎盤植入的界值為10.5分，敏感度為1，特異度為0.625，Youden指數(shù)為0.625，曲線下面積為0.884(95%CI：0.755～1.000；圖2)。

圖2 MRI征象評分鑒別各類型胎盤植入的ROC曲線。A：基于MRI征象評分鑒別非胎盤植入與粘連性胎盤植入的ROC曲線；B：基于MRI征象評分鑒別粘連性胎盤植入與植入性胎盤植入的ROC曲線；C：基于MRI評分鑒別植入性胎盤植入與穿透性胎盤植入的ROC曲線Fig.2 ROC curve for predicting different types of PASDs based on MRI scoring system.A:ROC curve for predicting non-implantation and placenta accrete based on MRI scoring system.B:ROC curve for predicting placenta accreta and placenta increta based on MRI scoring system.C:ROC curve for predicting placenta increta and placenta percreta based on MRI scoring system.

3 討論

3.1 胎盤植入MRI評分表解讀

本研究參考中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會胎盤植入診治指南(2015)[3]、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)指南(2018)[7]及2020年，腹部放射學(xué)會及歐洲泌尿生殖放射學(xué)會聯(lián)合發(fā)布關(guān)于胎盤植入的檢查共識[8]，共選取了七個MRI征象進行評分，包括胎盤內(nèi)T2WI低信號影，胎盤內(nèi)異常血管，胎盤床異常血管，胎盤信號不均質(zhì)、胎盤、子宮膨隆、子宮肌層變薄、中斷、膀胱壁模糊、中斷。其中，胎盤植入的直接征象包括子宮肌層中斷及膀胱壁中斷。正常胎盤子宮交界面有三層結(jié)構(gòu)，即內(nèi)側(cè)T2低信號蛻膜層，中間T2中等信號肌層及外側(cè)T2低信號漿膜層[9]。正常膀胱表面可見看到清晰的T2低信號漿膜層。胎盤植入時可以觀察到子宮壁正常結(jié)構(gòu)的中斷，如果穿透性胎盤植入侵犯到膀胱，可見觀察到膀胱表面T2低信號漿膜層模糊或中斷。但由于孕晚期子宮壁菲薄，磁共振上有時很難清晰顯示其結(jié)構(gòu)，對于胎盤植入使得子宮壁、膀胱壁連續(xù)性中斷的直接征象，有時很難準(zhǔn)確判斷。胎盤植入的間接征象包括胎盤內(nèi)T2WI低信號影，胎盤內(nèi)異常血管，胎盤床異常血管，胎盤信號不均質(zhì)，胎盤、子宮膨隆。Goergen等[10]研究認為，胎盤內(nèi)T2低信號條帶影與胎盤植入繼發(fā)的出血、梗死引起纖維蛋白沉積有關(guān)，胎盤植入越深，低信號影出現(xiàn)越多，面積越大。Derman等[11]研究表明胎盤植入越深、需要的血供越多，胎盤內(nèi)血管越多、越粗。胎盤床由胎盤子宮界面的底蛻膜及其鄰近的子宮肌層構(gòu)成。胎盤植入孕婦胎盤需要的血供增多，可使胎盤床血管增多、分布異常[12]。胎盤異質(zhì)性是由胎盤出血、梗死和纖維蛋白沉積等原因?qū)е绿ケP信號不均勻，但孕晚期正常胎盤因退變也會出現(xiàn)信號不均勻，有時很難界定是否由胎盤植入引起，相對而言，胎盤明顯不均質(zhì)更易見于胎盤植入人群。雖然這一征象的判斷受胎齡及醫(yī)生主觀影響較大，但如果在可疑胎盤植入?yún)^(qū)域發(fā)現(xiàn)此征象仍對診斷有很大作用[13]。正常子宮呈倒置的梨形，胎盤植入會導(dǎo)致胎盤向外膨出，使子宮漿膜面偏離正常位置，子宮失去正常形態(tài)呈下寬上窄，但此征象有時也可出現(xiàn)于正常孕婦中。上述征象各自有其優(yōu)勢與不足，需綜合判斷才能避免對單一征象的過度解讀造成誤診漏診。此外，眾多研究表明，前次剖宮產(chǎn)史以及前置胎盤為胎盤植入最重要的高危因素[14-15]，其與胎盤植入的風(fēng)險關(guān)系有大量臨床證據(jù)支持，因此，筆者把這兩項高危因素納入評分量表中。

既往學(xué)者普遍認為胎盤植入的相關(guān)征象出現(xiàn)越多，程度越重，預(yù)示胎盤植入發(fā)生的可能性越大，植入程度越深，但對MRI判斷胎盤植入深度尚沒有形成量化標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過建立MRI評分表，得出非植入性與粘連性胎盤植入間評分界值是3.5分，粘連性胎盤植入與植入性胎盤植入間評分界值是7.5分，植入性胎盤植入與穿透性胎盤植入間評分界值是10.5分，將胎盤植入深度進行量化，分值越高，胎盤植入的程度越深，與既往學(xué)者的研究趨勢相似。此評分表對胎盤植入譜系疾病有較好的預(yù)測價值。該評分表適用于疑似胎盤植入或有胎盤植入高危因素患者的產(chǎn)前篩查。

3.2 胎盤植入MRI評分表研究現(xiàn)狀

MRI診斷胎盤植入的價值近年來越來越得到重視，與超聲相比，MRI不受胎盤位置、羊水量、孕婦體型、腹部腸氣等因素的影響，其診斷具有客觀性及可重復(fù)性[16]。文獻中多次報道過MRI診斷胎盤植入[17-19]。一些學(xué)者試圖建立胎盤植入MRI診斷評分模型，以期使MRI征象得到量化，提高診斷價值。Ueno等[20]于2016年開發(fā)了第一個基于MRI的胎盤植入預(yù)測模型，采用Likert量表以1～5分為程度分值對T2WI暗條帶、胎盤內(nèi)異常血管、子宮膨出、胎盤信號不均質(zhì)、子宮肌層變薄、胎盤向?qū)m頸突入共6個MRI征象分別評分，并相加得到總評分，統(tǒng)計比較顯示MRI評分系統(tǒng)對胎盤植入有較好的診斷效能，2019年，Delli Pizzi等[21]利用Likert量表5分制評分法對胎盤植入的八個MRI征象進行評分，建立MRI評分模型，此評分模型對胎盤植入及臨床不良妊娠結(jié)局有較好的預(yù)測效果。國內(nèi)孟礪實等[22]于2020年利用Likert量表對胎盤植入的七個征象進行5分制評分，提出Likert量表可以預(yù)測胎盤植入深度，為MRI診斷胎盤植入深度建立了一種量化模式。但這三項研究都沒有整合臨床高危因素，且Likert量表5分制評分法相對煩瑣且受評價人主觀影響較大，評分跨度過大，限制了其應(yīng)用。

本研究相對以上研究的優(yōu)勢是同時整合了臨床高危因素及MRI征象，評價更加全面，采用0～2分對各征象進行評分，相對5分制量表簡化了步驟，更易于在臨床推廣。雖然筆者及上述國內(nèi)外各學(xué)者建立的胎盤植入評分表各有差異，但都得出結(jié)論此評分方法對胎盤植入深度的預(yù)測有較好的價值，這提示我們建立規(guī)范的胎盤植入MRI評價量表是一種可行的、能夠量化胎盤植入深度MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)的方法。此外，一些學(xué)者還嘗試整合超聲和MRI征象共同建立評分表判斷胎盤植入[23-24]，得到了較好的診斷效能；一些學(xué)者利用MRI征象的評分模型同時預(yù)測胎盤植入及不良臨床結(jié)局[25]，也取得了較好的效果。這些成果也為我們今后完善研究提供思路，期待未來進一步完善此評分表，有大規(guī)模的臨床應(yīng)用。

3.3 研究的局限性

本研究有一定的局限性。首先對于評分征象的判讀還依賴于影像診斷醫(yī)生的經(jīng)驗，主觀性較強，沒有做到精確、定量的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外，由于數(shù)據(jù)是回顧性收集的，納入對象為產(chǎn)前疑似胎盤植入的患者，納入對象的選擇偏倚可能會影響結(jié)果。本研究樣本量小，期待未來有多中心大樣本研究。

3.4 總結(jié)

綜上所述，我們建立基于MRI和臨床危險因素的評分表，對預(yù)測胎盤植入及分型具有較好的診斷價值。有利于臨床醫(yī)生產(chǎn)前選擇合理的治療方案，減少產(chǎn)后并發(fā)癥。期待未來有前瞻性的、多中心大樣本研究，去驗證和完善此評分系統(tǒng)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。