沈小桐 綜述,涂小華 審校

(1.重慶醫(yī)科大學附屬康復醫(yī)院，重慶 400050；2.重慶醫(yī)科大學附屬康復醫(yī)院骨與關節(jié)科，重慶 400050)

膝骨性關節(jié)炎(KOA)是指由各種原因引起膝關節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失等導致的膝關節(jié)疾病。目前，病因尚不明確。KOA病理特點為關節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等[1]。KOA主要臨床表現(xiàn)包括關節(jié)疼痛及壓痛、關節(jié)僵硬、關節(jié)腫大、骨摩擦音(感)、關節(jié)無力、活動障礙等，嚴重影響患者的日?；顒覽2]。隨著全球人口老齡化的不斷加重,KOA已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)的公共健康問題[3]。據(jù)統(tǒng)計，在30歲以上人群有癥狀的KOA發(fā)病率為6%,60歲以上人群發(fā)病率為10%～15%[4]。

1 研究背景及意義

膝關節(jié)置換術(TKA)又稱為全膝關節(jié)表面置換術，是適用于終末期膝關節(jié)疾病(如骨關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎)的有效治療措施。手術將膝關節(jié)承重表面置換為人工植入物，以達到減輕疼痛和改善活動的目的[5]。TKA是骨關節(jié)炎診治指南強烈推薦的終末期退行性膝關節(jié)病變治療方式[6]。對于嚴重膝關節(jié)活動受限及關節(jié)畸形的患者，手術治療已被證明對改善膝關節(jié)功能有確切療效[7]。近年來，全球TKA手術量不斷上升。有研究顯示，在男性人群中，TKA手術量從2000年的24.3/10 000增加到2010年的45.3/10 000，增加了約86%；女性人群中，TKA手術量從33.0/10 000增加到65.5/10 000，增加了約99%[8]。TKA術后患者疼痛評分明顯下降，膝關節(jié)運動范圍增加，活動能力提升，可明顯提高患者術后的生活質(zhì)量[9]。研究TKA術后康復的影響因素，進一步加深對TKA圍手術期診療措施的認識，對TKA的術后康復指導有重要意義。

2 影響TKA術后康復的因素

2.1術前因素對TKA術后康復的影響

2.1.1一般情況 對患者術后康復產(chǎn)生影響的一般情況主要包括患者年齡、體重指數(shù)(BMI)。高齡或肥胖常常使患者術后傷口愈合或功能恢復欠佳[10]。一項隊列研究應用Spearman相關性分析及多元logistic回歸方法，對收集的279例患者進行分析，表明較大年齡(年齡大于或等于65歲)為增加術后并發(fā)癥、延長患者住院時間、影響術后肢體功能恢復的危險因素[11]。而肥胖作為罹患KOA的一項高危因素，在術后療效評估中也表明，BMI大于或等于30的肥胖者術后膝關節(jié)功能評分顯著低于對照組，術后傷口愈合時間長于對照組，且容易降低全膝關節(jié)翻修術的成功率[12]。

2.1.2基礎疾病 對TKA術后恢復有顯著影響的常見基礎疾病為糖尿病與骨質(zhì)疏松。由于高血糖對全身血管、神經(jīng)的影響，糖尿病患者的傷口愈合速度明顯緩于非糖尿病患者，傷口感染風險高于非糖尿病患者[13]。糖尿病是發(fā)生術后并發(fā)癥,影響術后肢體功能恢復的危險因素。圍手術期血糖控制不佳的患者與血糖正常的患者比較，有更高的傷口感染率及延遲愈合發(fā)生率[14]。骨質(zhì)疏松過去被認為是TKA的相對禁忌證，骨質(zhì)疏松患者行TKA可能發(fā)生術中骨折及術后脛骨平臺塌陷，嚴重者可能影響術后功能鍛煉的開展甚至導致手術失敗。在一項對347例接受TKA的女性患者和273例社區(qū)女性進行的骨密度評估中，對年齡和BMI匹配的膝關節(jié)骨密度組(n=212)和對照組(n=212)進行了比較分析，發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)骨密度組和對照組的骨密度t評分和骨質(zhì)疏松癥患病率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在預匹配的KOA患者中，較差的術前臨床評分與較低的股骨近端和(或)腰椎骨密度t評分有關，提示老年女性晚期KOA行TKA手術時，應重視骨質(zhì)疏松癥的識別和治療[15]。接受TKA者術前因人而異制定個體化康復計劃,可以取得良好的康復效果,為手術效果的維持提供保證[16]。

2.1.3術前膝關節(jié)周圍肌力及膝關節(jié)功能 KOA的臨床癥狀除外關節(jié)疼痛、僵硬和活動受限外,另一個特征性的臨床表現(xiàn)就是肌肉功能障礙。膝關節(jié)是人體的負重關節(jié)，參與行走功能,在運動的過程中保持其穩(wěn)定性有賴于膝關節(jié)周圍的肌群的作用。CHRISTOPHER等[17]通過等速測試儀和肌電圖研究發(fā)現(xiàn),KOA患者不僅股四頭肌力下降,肌耐力同樣下降。膝關節(jié)周圍肌肉肌力的降低是導致膝關節(jié)穩(wěn)定性降低的直接原因[18]。ASHRAF等[19]發(fā)現(xiàn),KOA患者不僅存在股四頭肌肌力和腘繩肌肌力的大幅度下降,同時伴有運動協(xié)調(diào)性降低。目前，膝關節(jié)功能多數(shù)研究采用美國特種醫(yī)院膝關節(jié)評分(HSS評分)，術前膝功能評分反映患者基礎膝關節(jié)功能受損嚴重程度及對日常活動影響，許多研究均表明術前HSS評分與術后HSS評分呈正相關。一項影響TKA術后功能恢復的多因素分析中,通過對換前、換后6個月時的HSS評分、視覺模擬評分(VAS評分)進行比較，發(fā)現(xiàn)置換前HSS評分、置換前VAS評分分別與置換后HSS評分、置換后VAS評分呈正相關，進一步確定術前膝關節(jié)功能狀況對術后膝功能恢復的影響[20]。

2.1.4術前心理狀態(tài) 近年來，軀體疾病的診治過程中，心理因素得到了越來越廣泛的重視，各種軀體疾病的發(fā)病被證實與心理因素有關。在KOA患者中，由于受到長期膝關節(jié)疼痛、自理生活能力下降等問題的困擾，多數(shù)患者均可有不同程度的焦慮與抑郁狀態(tài)。一項關于123例骨關節(jié)炎患者術前心理狀態(tài)與術后膝關節(jié)功能康復相關性的研究中，研究人員按照醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)對患者術前心理進行評分，結(jié)果顯示術前焦慮、抑郁評分與術后6月膝關節(jié)疼痛呈正相關，與膝關節(jié)功能呈負相關，提示術前焦慮、抑郁可能加重術后膝關節(jié)疼痛，影響膝關節(jié)功能康復[21]。

2.2術中因素對TKA術后康復的影響

2.2.1手術時機的選擇 KOA作為一種病因不明、緩慢起病的退行性疾病，有漫長的進展過程，常常造成患者對疾病的進展不夠重視，直至嚴重影響日常生活時才到醫(yī)院就診，而此時往往已經(jīng)錯過最佳的手術時機。在一項116例的回顧性研究中，術前HSS評分越低，術后膝關節(jié)功能評分越低。在其他因素相同的情況下,術前膝關節(jié)活動度大的膝關節(jié)能比術前活動度小的膝關節(jié)獲得更高的評分[22]。

2.2.2手術方式和麻醉方式 我國常用的TKA手術入路中，皮膚切口包括膝正中切口、偏內(nèi)側(cè)弧形切口和偏外側(cè)弧形切口，關節(jié)囊入路包括內(nèi)側(cè)髕旁入路、正中入路、外側(cè)髕旁入路等[23]。對于手術入路是否影響患者術后康復則一直是骨科醫(yī)生爭論的熱點。黃威等[24]在研究中發(fā)現(xiàn)，TKA患者經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下入路行TKA較經(jīng)內(nèi)側(cè)髕旁入路，在術后具有早期膝關節(jié)腫脹輕、疼痛輕、功能好的優(yōu)勢,而對術后下肢力線無不利影響。目前TKA麻醉方式主要分為全身麻醉和局部麻醉，局部麻醉中包含腰硬聯(lián)合麻醉及超聲引導下神經(jīng)阻滯麻醉。研究發(fā)現(xiàn)，TKA患者采用全身麻醉是導致患者術后住院時間延長的獨立危險因素[25]。

2.2.3手術時長 手術過程中，術野的暴露時間對術后切口愈合有直接影響。INNEH等[26]在151例病例研究中發(fā)現(xiàn)，TKA手術時間每延長5 min，患者術后住院時間延長風險也會隨之增加[26]。臨床醫(yī)生需進一步優(yōu)化手術操作技術，在保證手術質(zhì)量的前提下盡量減少術區(qū)暴露時間，有益于促進患者術后康復、縮短住院時間。

2.2.4術中止血帶、止血藥物的應用 TKA術中常用止血帶減少術中出血。一項60例的臨床研究表明，安放膝關節(jié)假體前開始使用止血帶,縫合完畢加壓包扎后松開,可明顯減少患者的術中出血量及術后近期功能效果,術后并發(fā)癥少,夠降低術后膝關節(jié)疼痛和腫脹程度,利于術后膝關節(jié)功能的恢復，但遠期臨床療效有待進一步觀察[27]。而術前及術中局部聯(lián)合靜脈應用止血藥物(如氨甲環(huán)酸等)可減少TKA術中及術后出血量,降低輸血率,且不增加下肢深靜脈血栓形成風險[28]。

2.3術后因素對TKA術后康復的影響

2.3.1術后運動的方式 TKA術后運動包括主動運動及被動運動。主動運動可包括主動肌力訓練(肌肉等長收縮訓練、肌肉等張收縮訓練、等速肌力訓練)及主動關節(jié)活動。被動運動可包括肌肉被動活動、被動膝關節(jié)活動及持續(xù)被動活動下肢關節(jié)功能恢復器(CPM)輔助訓練等，在良好的疼痛控制措施下進行積極主動功能康復，可減少相關并發(fā)癥，促進早期功能鍛煉，增強肌肉力量和增加關節(jié)活動度[29]。KOA患者主動參與自我管理項目，包括膝關節(jié)周圍力量訓練、低強度有氧運動、神經(jīng)肌肉訓練和參與適量體力活動，有助于膝關節(jié)功能及形態(tài)的恢復。而關節(jié)的被動運動中使用持續(xù)被動活動CPM被證明有確切收益。有研究表明，術后使用CPM能夠增加屈膝活動度，改善膝關節(jié)功能，促進膝關節(jié)功能的康復[30]。但也有研究認為，術后使用CPM的被動功能鍛煉在改善膝評分方面與主動功能鍛煉并無差異,但在膝功能評分上較主動功能鍛煉更差,而主動功能鍛煉結(jié)合CPM鍛煉的系統(tǒng)康復療法能獲得更好的膝評分和功能評分[31]。

2.3.2術后康復介入的時間 術后早期下地及運動可以有效防止關節(jié)粘連，預防深靜脈血栓，促進膝關節(jié)功能恢復。在一項110例的臨床研究中,老年患者于TKA術后第2天開始階段性、系統(tǒng)正規(guī)的功能鍛煉，其能改善患者術后近期膝關節(jié)功能，縮短TKA術后患者康復時間及康復進程,更早達到康復預期,提高患者滿意度,但有可能會加重患者局部腫脹疼痛癥狀[32]。臨床上鼓勵患者術后盡早開始進行康復鍛煉，但不可盲目冒進，需結(jié)合患者全身情況及依從性等方面綜合考慮,施行個體化功能鍛煉方案。

2.3.3術后并發(fā)癥 TKA術后由于手術創(chuàng)傷與臥床，主要并發(fā)癥包括感染、血栓形成與術后膝關節(jié)活動受限等。術后并發(fā)癥的產(chǎn)生是影響術后關節(jié)功能的候選危險因素[33]。一項3 144例的前瞻性分析結(jié)果顯示，影響術后關節(jié)功能的因素為術前患者膝關節(jié)狀況、并發(fā)癥的產(chǎn)生及康復訓練的依從性。TKA術后如發(fā)生重大并發(fā)癥(如切口感染、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞等)，常在早期導致手術失敗，并可造成關節(jié)病損或關節(jié)病廢[34]。圍手術期科學抗凝治療，術中注意手術細節(jié),嚴格無菌操作，術后予患者翻身、拍背，保持術區(qū)敷料清潔干燥，避免長期臥床；術后活動下肢，加強術后營養(yǎng)支持等措施可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，有助于術后膝關節(jié)功能的康復。

2.3.4術后心理狀態(tài) 長期疾病進展過程中的焦慮與抑郁狀態(tài)可以影響患者術后恢復?；颊咴诓煌睦頎顟B(tài)下行TKA，對術后疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性等身體恢復具有顯著影響。術后由于手術創(chuàng)傷、術后疼痛及術后功能恢復等原因，TKA術后患者生活質(zhì)量低于一般人群。一項研究對263例患者術后心理與術后1、3、6個月的功能指征結(jié)果進行分析，提示術后焦慮、抑郁評分與術后1、3個月膝關節(jié)疼痛呈正相關，存在焦慮、抑郁情緒的患者可能會需要更長的康復時間[35]。

2.3.5認知功能障礙 一項多因素分析顯示，年齡大于或等于70歲、癡呆、酗酒、中風病史、高血壓、糖尿病、術前抑郁、術后疼痛評分大于4分、術后長時間鎮(zhèn)靜是發(fā)生術后認知功能障礙的危險因素,體育鍛煉則是術后認知功能障礙的保護因素[36]。手術醫(yī)生應在術前早期警惕該并發(fā)癥的發(fā)生并做好溝通工作，麻醉醫(yī)師選擇合理麻醉方式，優(yōu)化術后鎮(zhèn)痛方案，康復醫(yī)師為患者制定適宜的術后運動康復計劃，將有助于減少患者術后認知功能障礙的發(fā)生。

老年人TKA術后由于基礎疾病和手術創(chuàng)傷，可能誘發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病而出現(xiàn)術后認知功能障礙,導致各種術后并發(fā)癥的出現(xiàn),影響患者術后康復，甚至導致嚴重的膝關節(jié)活動障礙[37]。術后認知功能障礙發(fā)生，可能與術中、術后麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的使用相關。在一項40例TKA患者的隨機對照研究中，按手術麻醉方式分為喉罩全身麻醉聯(lián)合股神經(jīng)阻滯、靜吸復合全身麻醉2組，結(jié)果顯示，對于行TKA，喉罩全身麻醉聯(lián)合股神經(jīng)阻滯可以降低炎癥細胞因子水平,促進快速康復,改善患者術后短期認知功能障礙[38]。

3 小 結(jié)

對于行TKA患者，年齡、BMI、術前基礎疾病、術前膝關節(jié)功能情況及心理情況、術中麻醉方式及手術方式的選擇、手術時長、術中出血量、術后康復運動方式及康復運動開始時機、術后并發(fā)癥、術后心理狀態(tài)等因素是影響TKA術后康復的主要因素。臨床醫(yī)護人員應該密切關注這些因素，做好健康宣教，幫助患者選擇合適運動方式；術前為患者選擇良好的手術時機，做好手術準備；術中嚴格無菌操作，提高操作水平；術后指導患者科學、系統(tǒng)地進行康復運動，防治并發(fā)癥。隨著對影響TKA術后恢復因素的深入了解，TKA術后患者在未來可更快地實現(xiàn)功能恢復，獲得更高的生活質(zhì)量。