孫月蒙，劉 冬，李夢然

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100020；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100020)

腎結(jié)石是主要發(fā)生于腎盞、腎盂及輸尿管連接部的結(jié)石，是泌尿系常見的疾病之一，臨床癥見腰部絞痛，掣引腹痛，伴排尿不暢，有時可見血尿等。若不及時治療，可因腎結(jié)石轉(zhuǎn)移，引發(fā)膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石，損傷腎臟功能，嚴(yán)重影響患者的健康[1]。近年來，腎結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢，且在性別、種族和環(huán)境方面存在一定的差異性[2-3]。本病多起病較急，目前西醫(yī)以消炎鎮(zhèn)痛、體外沖擊波碎石術(shù)、鏡下取石等治療為主，但往往不能根治，且沒有降低腎結(jié)石的復(fù)發(fā)率，對腎臟有一定的損傷，給患者帶來了極大痛苦[4-5]。中醫(yī)藥治療腎結(jié)石具有無創(chuàng)、價格低廉、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，可減輕患者痛苦及由此帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。祖國醫(yī)學(xué)雖無腎結(jié)石病名，但根據(jù)其臨床癥狀可歸屬為“淋證”范疇，以小便不爽、尿道刺痛為特點(diǎn)。誠如張仲景在《金匱要略》中描述：“淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中。”臨床上常以小便排出砂石為主證，中醫(yī)稱之為“石淋”。目前中醫(yī)學(xué)對腎結(jié)石的病因病機(jī)認(rèn)識較為統(tǒng)一，即本虛標(biāo)實(shí)和虛實(shí)夾雜，以脾、腎、氣虛為本，濕熱、氣滯、血瘀為標(biāo)，其中腎虛、膀胱濕熱是形成結(jié)石的主要病機(jī)[6]。五臟氣機(jī)升降理論作為中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論之一，廣泛用于臨床多種疾病的治療中。在腎結(jié)石治療方面，五臟氣機(jī)升降與其發(fā)病密切相關(guān)，亦涉及防治。現(xiàn)從五臟氣機(jī)升降理論闡述腎結(jié)石的病機(jī)及防治，以期更好地服務(wù)臨床。

1 五臟氣機(jī)升降與腎結(jié)石發(fā)病密切相關(guān)

1.1心腎失交，濕聚膀胱 《諸病源候論·諸淋病候》載：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“石淋猶如堿結(jié)檔，是因濕熱煉膀胱?！薄夺t(yī)略六書》亦云：“濕熱蘊(yùn)蓄膀胱，其氣不能施化而結(jié)成沙石，故小便澀痛，淋漓不止焉。”明確指出淋證的病機(jī)以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)。腎臟主水，對水液有分泌、蒸騰、升清降濁的作用。腎氣有助于膀胱氣化，腎氣充足，氣化正常，膀胱開闔有度，水液代謝正常。腎氣虧虛，膀胱氣化無力，水濕內(nèi)停，日久化熱，煎熬水液，聚為砂石，發(fā)為石淋。因心為“五臟六腑之大主”，統(tǒng)領(lǐng)臟腑功能正常運(yùn)行，故膀胱氣化尤與心密切相關(guān)[7]。心居膈上，腎居膈下，心腎相交，共同維持機(jī)體的正常運(yùn)行。心為“火臟”，位于上焦，可溫煦全身，下降以溫腎水，使腎水不寒；腎為“水臟”，位于下焦，可上濟(jì)心火，使心火不亢。心火熾盛，下劫腎陰，腎水耗竭不能上濟(jì)，心陰無源，與腎相表里之腑膀胱亦受熱灼。心與小腸相表里，心陽循經(jīng)下煦小腸，助其吸收水液，宣通運(yùn)化。心火循經(jīng)下擾，小腸積熱則泌別清濁功能失調(diào)，濕阻水停，與熱相搏，客于膀胱，膀胱濕熱，氣不能施，結(jié)為砂石。

1.2脾失升清，濁陰不降 《素問》言：“谷氣通于脾，六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣?！薄镀⑽刚摗分醒裕骸胺蚱⑽柑?，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·淋閉》云：“原其為病之由，皆膏粱之味……郁遏成痰，以致脾土受害乏力，不能運(yùn)化精微，清濁相混……漸成淋閉之候?！笨梢娖⑽概c淋證有著密切關(guān)系。脾胃為氣機(jī)升降之樞，氣血之海，與膀胱氣化功能密切相關(guān)?！妒?jì)總錄·卷八》中曰：“膀胱州都出入，全在真氣充足，故能化其津液，而不致泄瀉癃腫之患。”脾氣主升，散精于上，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。土旺氣升，升清降濁，則小便善行。若脾氣虛弱，清陽不升，不能統(tǒng)攝精微，濁陰下降，水液直趨下走，精微相混，水道不清，濕濁內(nèi)生，下注膀胱，久則郁而化熱，濕熱互結(jié)，煉液為石；氣虛不及州都，膀胱開合失司，蓄水內(nèi)停，日久化熱，煎液成石，發(fā)而為病。加之脾病日久累及腎臟，腎與膀胱氣化失司，水道不利，亦可發(fā)為石淋。

1.3肝失疏瀉欠條達(dá) 《靈樞·經(jīng)脈》云：“是主肝所生病者……遺溺閉癃?！薄端貑枴ばC(jī)原病式》云：“豈知熱甚于腎部，干于足厥陰之經(jīng)，廷孔郁結(jié)極甚……而神無所用……而旋溺遺失，不能收禁也?！壁w羽皇云：“蓋肝性急善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動而諸病生矣……發(fā)于下，則小腹痛而或溲溺不利?！本赋隽茏C之為病與肝經(jīng)有關(guān)，升達(dá)怫郁在淋證中起著重要的作用。清代名醫(yī)葉天士亦有“淋屬肝膽”之說，提示著淋之為病與厥陰肝經(jīng)相關(guān)。人體的水液代謝有賴于肺的宣發(fā)、脾的運(yùn)輸、腎的蒸騰氣化，同時與肝的疏泄條達(dá)密切相關(guān)。肝者將軍之官，體陰而用陽，主疏瀉，暢達(dá)氣機(jī)，敷布陽和之氣，使陽氣舒而陰氣散，以舒調(diào)五臟，協(xié)調(diào)臟腑氣機(jī)，調(diào)理三焦水道。肝膽疏瀉升降正常則膀胱開闔有度；肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則膀胱失約，氣化不利，濕濁內(nèi)停，久則化熱，煎液成石，發(fā)為石淋。

1.4肺失宣降塞水道 《重慶堂隨筆》言：“肺主一身之氣，肺氣清則治節(jié)有權(quán)，諸臟皆資其灌溉?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問》云：“水谷入胃，其清者，倏焉而化氣，以脾氣而上升于肺。其至清而至精者，由肺而灌溉乎四體，而為汗液津唾，助血脈，益氣力，而為生生不息之運(yùn)也。其清中之濁者，下入膀胱而為溺，以出乎小便耳。其未入而在膀胱之外者，尚為濁氣，即入而在膀胱之內(nèi)者，即化為水?！薄稖夭l辨》云：“大凡大小便不通，有責(zé)之膀胱不開者，有責(zé)之上游結(jié)熱者，有責(zé)之肺氣不化者?！泵鞔_說明了肺宣發(fā)肅降失調(diào)可導(dǎo)致淋證。肺居上焦，為華蓋，主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。肺與膀胱經(jīng)氣相通，肺為手太陰經(jīng)之屬，膀胱屬足太陽經(jīng)。衛(wèi)行于脈外，肺輸布于全身，太陽膀胱經(jīng)氣統(tǒng)一身營衛(wèi)于體表，膀胱經(jīng)氣可助肺通行衛(wèi)氣于體表，肺通調(diào)水道、宣發(fā)肅降，可助膀胱氣化。因此，肺與膀胱在輸散津氣、宣氣行水等生理作用方面相互配合，病理方面緊密關(guān)聯(lián)。藏于膀胱的津液，在腎的氣化作用下，清者復(fù)上升至肺，濁者化為尿液排出體外。正如《血證論·臟腑病機(jī)論》中云：“小便雖出于膀胱，而實(shí)則肺為水之上源，上源清，則下源自清?！狈螝馔ⅲl(fā)肅降正常，水道自利，下注膀胱，膀胱氣充，開合有度，小便得行。若勞倦太過，飲食不節(jié)，久病過后，耗氣傷正，宣發(fā)無力，肅降無權(quán)，氣虛不能攝納，水液直趨下行，則小便頻數(shù)而有余瀝，氣虛不及州都，膀胱氣化失司，蓄水內(nèi)停，小便滯澀不利，日久化熱，煎熬津液成石。

2 基于五臟氣機(jī)升降相佐治療腎結(jié)石

2.1心火下濟(jì)達(dá)腎水 腎結(jié)石的發(fā)病基礎(chǔ)為腎虛、膀胱有熱。正如《靈樞·本樞》中言：“腎合膀胱，膀胱者，津液之腑也?！蹦I與膀胱相表里，共同完成“藏津液”與“氣化則能出”的過程[8]。此類患者主要表現(xiàn)為腎陽虛憊，推動無力，腎經(jīng)有濕熱尤易及膀胱，影響膀胱氣化，阻礙其升降氣機(jī)，濕熱蘊(yùn)久可成石，結(jié)于腎內(nèi)，影響腎的功能。且膀胱氣化與心密切相關(guān)，心火熾盛，下劫腎陰，循經(jīng)下擾，小腸積熱，濕濁內(nèi)停，與熱相結(jié)，留于膀胱，濕熱內(nèi)生，日久結(jié)為砂石。臨床上常表現(xiàn)為腰腹隱痛，尿無力，畏寒怕冷，舌淡胖，脈弦細(xì)等癥狀。因此，在排石的過程中，宜補(bǔ)腎升陽、利濕清心，方選加味腎氣丸。若腰痛明顯，可加元胡、川楝子、乳香、沒藥等；若小便帶血，可加白茅根、大小薊等；若畏寒怕冷明顯，可增加附子、肉桂用量。加味腎氣丸由生地黃、山萸肉、山藥、丹皮、澤瀉、茯苓、肉桂、附子、牛膝、車前子組成。方中以桂附溫腎升陽，微生少火以生腎氣，扶正培本，促進(jìn)尿液的排泄，推動結(jié)石的排出；山茱萸滋補(bǔ)肝脾；牛膝滋陰益腎，引火下行；茯苓、澤瀉、車前子利水滲濕；丹皮清肝瀉火，與溫補(bǔ)藥相伍，補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)而不膩。方中加入金錢草、海金沙、雞內(nèi)金，三者共達(dá)消食化石之功；加入淡竹葉清瀉心火，使得心火不旺，可下濟(jì)腎水。此方陰陽雙補(bǔ)、補(bǔ)瀉兼施，清熱祛濕，與腎結(jié)石的濕熱病機(jī)、正虛邪實(shí)之病機(jī)相合。現(xiàn)代藥理學(xué)表明，山茱萸、茯苓、車前子、地黃、澤瀉、牛膝、肉桂均有利尿作用，可明顯改善循環(huán)障礙的功能。加味腎氣丸富含多種生物堿、糖類、氨基酸類、黃酮類等，可有效改善患者臨床少尿癥狀，增加腎組織灌流，減少殘余結(jié)石數(shù)量，保護(hù)腎功能[9]。

2.2脾氣升清降胃濁 脾胃為中焦之樞紐，氣血之海，主水谷精微，主升清降濁，與水液代謝密切相關(guān)。脾胃為后天之本，運(yùn)化失司，水液代謝失調(diào)，水液瘀滯，濕熱蘊(yùn)結(jié)，流于下焦，日久煎液成石。加之脾病日久，氣虛不固，累及腎臟，腎與膀胱氣化失司，水道不暢，濕熱內(nèi)停，煎液成石。誠如《景岳全書·淋濁》篇云:“淋之初病，則無不由乎熱劇，淋無容辨也……又有淋不止……此惟中氣下陷及命門不固之癥也?！泵鞔_指出中氣下陷及腎虛不固為淋證的發(fā)病基礎(chǔ)。此類患者多表現(xiàn)為腰腹酸痛，乏力懶言，納差，舌淡胖，苔薄白等癥狀。因此，在治療過程中，常用補(bǔ)脾益腎、通淋化石之品，方選補(bǔ)中益氣湯加減。若納差，可加雞內(nèi)金、生山楂等；若乏力懶言，可加大黃芪、黨參用量；若腹瀉，可加木香、枳殼、五味子等。補(bǔ)中益氣湯由黃芪、陳皮、白術(shù)、黨參、升麻、柴胡、甘草等組成。方中黃芪補(bǔ)后天脾氣；柴胡、升麻配伍，二者上提下陷之氣，與黃芪配伍，三者共同升舉陽氣，以暢氣機(jī)；白術(shù)健脾除濕利尿；黨參補(bǔ)益正氣，顧護(hù)中氣，甘草和中緩急，以止腰腹痛。方中加入枳實(shí)、荷葉，取枳術(shù)丸之意，荷葉升清，枳實(shí)降濁，以助脾升胃降，氣機(jī)升降正常?，F(xiàn)代藥理研究表明枳實(shí)具有利尿作用[10]，配伍白術(shù)以取“治濕不利小便非其治也”原則，濕化則氣機(jī)暢，膀胱氣化正常有利于結(jié)石的排出。加入芍藥以緩急止痛，配伍甘草，以取芍藥甘草湯之意，減輕結(jié)石排出過程對輸尿管和尿道的刺激[11]。

2.3升發(fā)清陽暢肝氣 肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝木升發(fā)，有調(diào)節(jié)氣血、疏通三焦水道之作用。若患者素體陽虛，先天稟賦不足，升發(fā)之用不足，調(diào)達(dá)之性多郁，升發(fā)不能，疏泄不利，膀胱開闔失司，制約不利，小便排泄失常，出現(xiàn)小便淋瀝不盡，尿頻急澀痛，日久水濕化熱，煎熬成石。此類患者常表現(xiàn)為腰腹疼痛，小便色黃頻急，口干口苦，心煩易怒，脅肋脹痛等癥狀，治宜疏肝清熱，利尿通淋。方選四逆散加減。若口干苦可加龍膽草、黃芩、黃連，腹痛可加元胡、香附，大便偏干可加大黃。四逆散由柴胡、枳實(shí)、白芍、甘草組成。方中柴胡入肝經(jīng)，疏肝解郁，升達(dá)陽氣，引陰從陽，順接陰陽；枳實(shí)具有降氣破積、化痰散痞之效，二者配伍，一升一降，既可調(diào)肝膽升降，又可調(diào)脾胃氣機(jī)，以調(diào)氣機(jī)郁滯；芍藥平肝止痛，養(yǎng)血斂陰，與柴胡合用以補(bǔ)養(yǎng)陰血，條達(dá)肝氣，合肝“體陰而用陽”之性；甘草調(diào)中，與芍藥相配，酸甘養(yǎng)陰，以調(diào)陰陽。全方透邪解郁，調(diào)暢氣機(jī)，清陽得伸，疼痛得解。方中加入青皮、麥芽舒肝破結(jié)以行氣；加入蒲黃，取其活血散瘀、通利小便之功；加入桔梗、牛膝宣通上下氣機(jī)，促進(jìn)結(jié)石排出；加入虎杖，清熱利濕，以助結(jié)石排出?，F(xiàn)代藥理學(xué)亦表明，虎杖具有擴(kuò)血管作用[12]，有利于結(jié)石的排出。

2.4金水相生宣降肺 肺主氣，為水之上源，又主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。肺功能之盛衰影響著三焦水液運(yùn)行與膀胱氣化功能?！稖夭l辨》云：“大凡大小便不通，有責(zé)之膀胱不開者，有責(zé)之上游結(jié)熱者，有責(zé)之肺氣不化者?！狈沃l(fā)肅降失調(diào)，腎與膀胱氣化失司，小腸分清泌濁功能障礙，致使水濕、濁邪停聚而漸成結(jié)石。此類患者多表現(xiàn)為腰腹疼痛，咳嗽，小便灼熱刺痛，欲出未盡，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈數(shù)。治宜宣肺降氣，清熱益腎，配伍利尿通淋之品。方選黃芪四君湯加減。若小便灼熱刺痛、血尿，可加小薊、白茅根、茜草等；若小便不暢，可加冬葵子、車前子、萹蓄等；若咳嗽，可加桔梗、桑白皮、苦杏仁等。黃芪四君湯由黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草組成。方中黃芪補(bǔ)益肺氣，茯苓、白術(shù)健脾化濕利水，黨參扶正固本，配伍甘草，甘中緩急，減緩腰腹疼痛。方中加入麻黃、杏仁以宣肺氣，葶藶子、桑白皮以清肺瀉熱，使肺熱清則膀胱濕熱除，麥冬、沙參、玉竹以滋肺陰，金水相生，以補(bǔ)腎氣。同時現(xiàn)代藥理學(xué)表明麻黃具有利尿作用[13]，杏仁中含有杏仁苷能明顯減輕腎臟病理損害的程度[14-15]，均可促進(jìn)結(jié)石的排出及保護(hù)腎臟。

3 討 論

五臟氣機(jī)升降理論作為指導(dǎo)中醫(yī)臨床及實(shí)踐的重要理論之一，涉及各個臟腑功能的正常運(yùn)行?！吧迪t氣立孤危，出入廢則神機(jī)化滅”、“升降為百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)”，進(jìn)一步闡明了，一切生命活動起源并依賴于臟腑氣機(jī)升降運(yùn)動。升降有序，陰陽平衡，反則陰陽失衡，百病即生。五臟均有其自身的升降運(yùn)動，每一臟的升降運(yùn)動又是整體氣機(jī)升降出入運(yùn)動的一部分。誠如《臨證指南醫(yī)案》中言：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅之令以平之，中宮之土培之，剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”說明了五臟氣機(jī)升降，各司其職，整個氣機(jī)升降體系才得以完成。腎結(jié)石的形成與五臟氣機(jī)升降密切相關(guān)，其病在腎虛、膀胱濕熱，腎陽衰憊，心火熾盛不能下濟(jì)腎水，脾失健運(yùn)，胃失降濁，肺失宣發(fā)肅降，肝氣不能條達(dá)，氣機(jī)不暢，膀胱氣化開闔失司，水道不行，濕濁停聚，日久煎液成石，發(fā)而為病。因此從五臟氣機(jī)升降理論調(diào)節(jié)機(jī)體整體氣機(jī)，順應(yīng)臟腑升降特性。五臟氣機(jī)升降有序，人體氣機(jī)趨于協(xié)調(diào)，臨床結(jié)合專病專用藥物的升降浮沉組方用藥，因勢利導(dǎo)，使失常的氣機(jī)升降狀態(tài)恢復(fù)正常，從而防治腎結(jié)石。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。