倪婧妍，邵茵，朱亮，許軍

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海市 200437)

隨著新醫(yī)改的不斷深入，如何應(yīng)用合理、有效的績(jī)效評(píng)價(jià)體系客觀反映和科學(xué)指導(dǎo)醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)行發(fā)展，實(shí)現(xiàn)既定的戰(zhàn)略目標(biāo)，已成為當(dāng)前醫(yī)院管理的研究重點(diǎn)。績(jī)效評(píng)價(jià)是指通過(guò)科學(xué)的原理和系統(tǒng)的方法，對(duì)組織中任務(wù)的完成狀況、效果，以及成員對(duì)組織的貢獻(xiàn)價(jià)值進(jìn)行考評(píng)。從醫(yī)院管理學(xué)的角度看，其核心目標(biāo)是通過(guò)建立和應(yīng)用有效的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，確保醫(yī)院績(jī)效目標(biāo)及成果能與其戰(zhàn)略目標(biāo)相一致，并促進(jìn)其實(shí)現(xiàn)[1]。公立醫(yī)院在我國(guó)衛(wèi)生體系中承擔(dān)了90% 的臨床醫(yī)療任務(wù)[2]。在公立醫(yī)院內(nèi)建立適宜的績(jī)效評(píng)價(jià)體系并持續(xù)開展內(nèi)部評(píng)價(jià)，有利于不斷提高醫(yī)療服務(wù)供給的數(shù)量、質(zhì)量和患者滿意度，識(shí)別體系運(yùn)行問(wèn)題，持續(xù)完善內(nèi)部管理，提升發(fā)展?jié)摿?，推?dòng)建立現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度，更有效的服務(wù)人民群眾健康[3]。

平衡計(jì)分卡(Balanced Score Card，BSC)是從患者滿意、業(yè)務(wù)運(yùn)行、財(cái)務(wù)成本、內(nèi)部學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)四個(gè)維度出發(fā)，將組織的戰(zhàn)略目標(biāo)落實(shí)為可操作、可衡量目標(biāo)值的績(jī)效管理方法[4]。采用BSC作為醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的基本框架結(jié)構(gòu)可綜合考慮上述四個(gè)維度，較全面的評(píng)價(jià)組織目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度和運(yùn)行績(jī)效，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院均衡和可持續(xù)發(fā)展[5]。從醫(yī)院管理的角度，以BSC為整體框架的績(jī)效評(píng)價(jià)體系從醫(yī)院綜合戰(zhàn)略目標(biāo)和運(yùn)行狀況出發(fā)，可望獲得符合長(zhǎng)期發(fā)展需求、科學(xué)可行的評(píng)價(jià)結(jié)果[6]。

上海市某三級(jí)公立醫(yī)院自2015年起采取基于BSC為整體框架建立的績(jī)效評(píng)價(jià)體系對(duì)醫(yī)院整體運(yùn)行情況開展績(jī)效評(píng)價(jià)，用以指導(dǎo)長(zhǎng)期業(yè)務(wù)發(fā)展。本文對(duì)2015—2019年間該醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果及其實(shí)證效果進(jìn)行分析，為客觀評(píng)估和持續(xù)完善醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系提供循證參考依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)及其權(quán)重的確定

根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和區(qū)域醫(yī)院主管部門要求[7-8]，醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)主管部門從患者滿意、業(yè)務(wù)運(yùn)行、財(cái)務(wù)成本、內(nèi)部學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)各維度出發(fā)，結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)，以及自身業(yè)務(wù)實(shí)際情況初步構(gòu)建了評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。此后應(yīng)用Delphi法，邀請(qǐng)熟悉醫(yī)院的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)的業(yè)務(wù)和管理領(lǐng)域?qū)＜?0名開展兩輪指標(biāo)篩選和權(quán)重賦值。其中在第一輪咨詢問(wèn)卷中，就評(píng)價(jià)目的、方法等背景資料及指標(biāo)的設(shè)計(jì)原則進(jìn)行解釋說(shuō)明。第二輪咨詢采用“權(quán)重直接打分法”，分別對(duì)指標(biāo)兩級(jí)權(quán)重賦值并進(jìn)行適宜度評(píng)價(jià)，最終確定納入評(píng)價(jià)體系的指標(biāo)及其權(quán)重。

1.2 績(jī)效評(píng)價(jià)的計(jì)算方法

根據(jù)評(píng)價(jià)體系，當(dāng)完成值優(yōu)于目標(biāo)值時(shí)，在該項(xiàng)目指標(biāo)的基準(zhǔn)分上給與相應(yīng)加分，反之減少相應(yīng)的得分。基準(zhǔn)分為權(quán)重的80%，最高不超過(guò)滿分，最低不低于0分的原則，按考核目標(biāo)值完成情況打分。計(jì)算公式為：En=(Kn×[0.8+Dn]，Kn，0)

其中，En為第n個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)的考核得分，Kn為第n個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，Dn為優(yōu)于或劣于目標(biāo)值的百分比。

各維度最終考核得分為：當(dāng)前維度權(quán)重分值×Σ當(dāng)前維度指標(biāo)分值。醫(yī)院每年對(duì)各臨床科室按既定的指標(biāo)體系評(píng)分，對(duì)各部門所得分加權(quán)平均后得出醫(yī)院總分。

1.3 績(jī)效評(píng)價(jià)的效果分析

理論上，醫(yī)院應(yīng)依據(jù)年度績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果和評(píng)價(jià)中反映出的問(wèn)題，監(jiān)督和分析醫(yī)院運(yùn)行是否與戰(zhàn)略目標(biāo)一致，作為不斷調(diào)整和優(yōu)化患者服務(wù)、臨床業(yè)務(wù)運(yùn)行、成本控制和員工能力建設(shè)等領(lǐng)域的服務(wù)和體系建設(shè)的依據(jù)。本研究對(duì)醫(yī)院2015—2019年間歷年績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果進(jìn)行回顧性縱向研究，通過(guò)量化、測(cè)算、評(píng)估績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)的完成情況，協(xié)調(diào)長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)一致，集體目標(biāo)和崗位目標(biāo)一致，并將評(píng)價(jià)結(jié)果用來(lái)監(jiān)督和指導(dǎo)醫(yī)院日常業(yè)務(wù)運(yùn)行按照預(yù)期方向發(fā)展，才能順利實(shí)現(xiàn)既定的醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。

1.4 數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析

醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)主管部門建立績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系并在研究期間每年開展評(píng)價(jià)，匯總形成歷年醫(yī)院得分，同時(shí)對(duì)患者調(diào)查滿意度結(jié)果、門急診人次、出院人次等實(shí)際運(yùn)行狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。

所有數(shù)據(jù)經(jīng)Excel 2017軟件錄入形成數(shù)據(jù)庫(kù)，以SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及考核結(jié)果

參考BSC框架用于醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的相關(guān)文獻(xiàn)[9]，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際狀況和兩輪Delphi法結(jié)果確定的績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)架指標(biāo)和權(quán)重詳見表1。

表1 某公立醫(yī)院基于BSC的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2015—2019年間，醫(yī)院業(yè)務(wù)總體績(jī)效評(píng)分從75.6分持續(xù)增長(zhǎng)至81.3分，年均增長(zhǎng)1.5%(見表2)。在BSC四個(gè)維度中，患者滿意方面歷年平均得分為16.2分，得分率(占滿分18分的比例)為89.9%；業(yè)務(wù)運(yùn)行維度平均30.9分，得分率83.5%，其中醫(yī)療質(zhì)量部分得分增長(zhǎng)較快，總計(jì)提高了25.0%；服務(wù)數(shù)量和工作效率部分則基本穩(wěn)定。以上兩維度得分在五年中基本維持增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。在財(cái)務(wù)成本控制維度，歷年平均為15.9分，得分率79.4%，其中2016年度最高為17分，其他年度則在15.8分以下，費(fèi)用部分指標(biāo)得分持續(xù)增長(zhǎng)，但結(jié)構(gòu)部分得分有所下降。內(nèi)部成長(zhǎng)維度平均16.5分，得分率65.8%，基本維持增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，其中體現(xiàn)學(xué)術(shù)能力考核合格率、臨床帶教情況和學(xué)歷進(jìn)步的繼續(xù)教育培訓(xùn)指標(biāo)穩(wěn)定在10.6～10.9分，業(yè)務(wù)創(chuàng)新與提高部分則持續(xù)增長(zhǎng)，共提高了32.7%。

2.2 業(yè)務(wù)實(shí)際運(yùn)行狀況

醫(yī)院研究期間通過(guò)對(duì)患者問(wèn)卷調(diào)查、年度門急診人次、出院人次、手術(shù)人次、床位使用率、出院人次/醫(yī)生、次均費(fèi)用、藥占比、成本費(fèi)用率、科研課題立項(xiàng)數(shù)、科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)等方面的實(shí)際運(yùn)行情況，記錄臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)行、成本控制和組織成長(zhǎng)等方面的歷年發(fā)展趨勢(shì)(詳見表3)。

2015—2019年間，就醫(yī)患者調(diào)查滿意度從97.6%增長(zhǎng)至99.7%。在醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)行維度，總門急診人次、出院人次、手術(shù)人次均保持持續(xù)增長(zhǎng)，分別提高了22.7%、60.5%和100.4%；患者平均住院日在從11.4天持續(xù)下降至9.5天；床位使用率始終保持在100%以上；每醫(yī)生完成出院人次增長(zhǎng)25.2%。在財(cái)務(wù)成本控制維度，次均門急診費(fèi)用在前4年從277元持續(xù)上升至330元，2019年稍下降至312元；出院病人次均費(fèi)用保持穩(wěn)定上升，藥占比和每萬(wàn)元業(yè)務(wù)收入能耗支出則持續(xù)下降；醫(yī)院總體成本費(fèi)用率在歷年有所波動(dòng)。在內(nèi)部成長(zhǎng)維度，科研課題立項(xiàng)數(shù)基本維持上升趨勢(shì)，科研項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)總數(shù)則有所波動(dòng)(見表4)。

表2 某公立醫(yī)院2015—2019年績(jī)效評(píng)價(jià)得分

表3 某公立醫(yī)院BSC框架對(duì)應(yīng)的實(shí)際運(yùn)行情況指標(biāo)

2.3 醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的發(fā)展趨勢(shì)

2015—2019年間，患者滿意度逐年升高，醫(yī)患糾紛的發(fā)生率逐年下降，醫(yī)院輻射地域范圍逐步增大，吸引更多的患者來(lái)院就診。醫(yī)院戰(zhàn)略的質(zhì)量導(dǎo)向、時(shí)間導(dǎo)向、過(guò)程成本導(dǎo)向及柔性導(dǎo)向四個(gè)屬性方面：在服務(wù)數(shù)量提升的情況下，醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量仍舊保持在較高的水準(zhǔn)，始終保持無(wú)一級(jí)醫(yī)療事故，無(wú)主責(zé)醫(yī)療事故。通過(guò)提升診療效率，減少診療環(huán)節(jié)，縮短醫(yī)患的時(shí)間成本。2015—2018年醫(yī)院運(yùn)行成本控制較好，過(guò)程成本逐年減少，但2019年出現(xiàn)反彈，增長(zhǎng)幅度較大。全院各科室，積極開展新技術(shù)新項(xiàng)目業(yè)務(wù)，從2015年全年申請(qǐng)僅5項(xiàng)，至2019年全年申請(qǐng)已達(dá)到36項(xiàng)。各科室根據(jù)自身特點(diǎn)，開發(fā)優(yōu)勢(shì)病種，結(jié)合中西醫(yī)特色，發(fā)展本科室業(yè)務(wù)。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)教研全方位的建設(shè)，醫(yī)院已經(jīng)擁有了5個(gè)國(guó)家級(jí)臨床重點(diǎn)專科，7個(gè)國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，擁有國(guó)家“973”計(jì)劃首席科學(xué)家3人次，國(guó)家杰出青年基金1名，國(guó)家“百千萬(wàn)人才工程”1名，國(guó)家衛(wèi)健委有突出貢獻(xiàn)中青年專家2名，上海市領(lǐng)軍人才3名，各學(xué)科博導(dǎo)29人，碩導(dǎo)111人。醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和人才儲(chǔ)備，獲得了較高的提升。

3 討論

本研究中，某公立醫(yī)院在2015—2019年間績(jī)效評(píng)價(jià)得分呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且與醫(yī)院業(yè)務(wù)整體發(fā)展趨勢(shì)基本一致，提示基于BSC的綜合績(jī)效評(píng)價(jià)體系有利于將既定的績(jī)效目標(biāo)和醫(yī)院戰(zhàn)略核心相結(jié)合[10]，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理的有效實(shí)施和服務(wù)數(shù)量的提升具有積極作用[11-12]。通過(guò)四個(gè)維度評(píng)價(jià)的互相補(bǔ)充，可將人力資源、信息資源和組織資源不斷創(chuàng)新，優(yōu)化內(nèi)部業(yè)務(wù)流程和業(yè)務(wù)質(zhì)量[13]。從上級(jí)主管部門對(duì)該院院長(zhǎng)考評(píng)的結(jié)果看，2017—2019年間總得分分別為80.49、81.19和83.09，與內(nèi)部績(jī)效評(píng)價(jià)的趨勢(shì)保持一致。

表4 某公立醫(yī)院2015—2019年各BSC框架維度的實(shí)際運(yùn)行狀況

研究期間，績(jī)效評(píng)價(jià)體系中各個(gè)維度的指標(biāo)考核結(jié)果均體現(xiàn)了該院實(shí)際運(yùn)行發(fā)展的進(jìn)步?；颊邼M意得分促使醫(yī)院通過(guò)簡(jiǎn)化診療流程，開展科普講座，提供醫(yī)患融合的便民服務(wù)等方式不斷改善醫(yī)患關(guān)系，提升滿意度調(diào)查結(jié)果。從而實(shí)現(xiàn)了該院優(yōu)化患者感受度，吸引更多患者前來(lái)就醫(yī)的戰(zhàn)略目標(biāo)。業(yè)務(wù)運(yùn)行維度主要考評(píng)臨床業(yè)務(wù)工作的數(shù)量、內(nèi)部運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。研究期間該院門急診、出院和手術(shù)人次數(shù)量持續(xù)增加，平均住院日持續(xù)縮短，出院人次/醫(yī)生持續(xù)升高，通過(guò)績(jī)效評(píng)價(jià)體系使醫(yī)院通過(guò)提升服務(wù)效率來(lái)增加服務(wù)數(shù)量，并在此基礎(chǔ)上保持醫(yī)療質(zhì)量，用現(xiàn)有的資源擴(kuò)大服務(wù)人群的范圍，普及預(yù)防保健知識(shí)，保障人民生命健康。

財(cái)務(wù)維度方面，得分在2016年出現(xiàn)波動(dòng)，較其他年份更高?，F(xiàn)有評(píng)價(jià)體系把重點(diǎn)設(shè)置在費(fèi)用結(jié)構(gòu)和成本控制上，但隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和新技術(shù)的不斷投入使用，我國(guó)公立醫(yī)院的費(fèi)用成本總體呈持續(xù)升高趨勢(shì)。研究中該院在2016年雖然將總成本降低的效果較好，但2017年起，隨著該院的擴(kuò)建，床位增加和儀器設(shè)備的不斷購(gòu)置，醫(yī)院成本上升的趨勢(shì)依然較強(qiáng)。不過(guò)，研究期間門診均次費(fèi)與住院均次費(fèi)增幅均低于同期上海市三級(jí)綜合性醫(yī)院平均水平(分別低18.62%和19.17%)，使患者就診費(fèi)用增長(zhǎng)的情況下，放緩增長(zhǎng)的速度，因此，績(jī)效評(píng)價(jià)對(duì)該院的費(fèi)用控制和成本控制方面，依然體現(xiàn)出一定積極作用。

內(nèi)部學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)維度維度的科研經(jīng)費(fèi)和科研項(xiàng)目的結(jié)果，體現(xiàn)了績(jī)效評(píng)價(jià)體系長(zhǎng)期來(lái)推動(dòng)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)和業(yè)務(wù)能力提升的成效。

本研究中的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系應(yīng)用仍有一定的局限性。國(guó)家要求三級(jí)公立醫(yī)院將收治病人的重點(diǎn)放在急危重癥類患者上，但限于數(shù)據(jù)收集范圍和信息化系統(tǒng)覆蓋面，現(xiàn)有體系未能將急危重癥水準(zhǔn)、病種難易程度等納入評(píng)價(jià)范圍。不斷擴(kuò)大病區(qū)、鼓勵(lì)使用中藥飲片等措施也造成了門急診、住院費(fèi)用的上升和成本費(fèi)用率的波動(dòng)，但現(xiàn)有評(píng)價(jià)體系難以實(shí)現(xiàn)對(duì)這些因素的定量描述。因此，未來(lái)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系需進(jìn)一步細(xì)化考慮這些體現(xiàn)不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域診療特征因素的影響，結(jié)合新醫(yī)改要求進(jìn)行變量指標(biāo)的修正[14-15]，并考慮將RBRVS和DRGs等納入業(yè)務(wù)運(yùn)行維度，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量及難度的定量評(píng)價(jià)。此外，評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)維度的總得分情況較低(平均僅65.84%)，說(shuō)明醫(yī)院學(xué)科和業(yè)務(wù)能力發(fā)展水平距績(jī)效評(píng)價(jià)設(shè)定的目標(biāo)值依然較大，提示今后應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化在此方面的引導(dǎo)，同時(shí)考慮按實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整目標(biāo)值設(shè)定。

綜上，合理的構(gòu)建基于BSC的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系，設(shè)置明確的短期目標(biāo)和集體目標(biāo)，有助于協(xié)調(diào)長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)一致，集體目標(biāo)和崗位目標(biāo)一致，通過(guò)評(píng)價(jià)結(jié)果反饋醫(yī)院日常業(yè)務(wù)運(yùn)行情況，推動(dòng)醫(yī)院按照預(yù)期方向發(fā)展，順利實(shí)現(xiàn)既定的戰(zhàn)略目標(biāo)。