安卓玲,張東肅,閆巖,馬巖,劉麗宏

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部，北京市 100020)

合理用藥關(guān)乎人類健康和民生問題，據(jù)WHO統(tǒng)計，全球范圍內(nèi)與用藥錯誤導(dǎo)致的醫(yī)療成本每年約為420億美元，約占全球衛(wèi)生總支出的 1%[1]。不合理用藥助推了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的嚴(yán)重浪費(fèi)。合理用藥管理是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)內(nèi)容，推廣合理用藥能夠提升用藥安全性與有效性，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)[2-4]。醫(yī)院藥學(xué)以藥學(xué)專業(yè)知識為基礎(chǔ)，從職能設(shè)置、藥品管理、藥學(xué)服務(wù)、藥師培養(yǎng)體系、績效考核、信息化建設(shè)等多重角度開展合理用藥管理模式的探索與實踐[5-10]。北京朝陽醫(yī)院自2012年9月作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的試點(diǎn)醫(yī)院以來，通過總藥師制度的建立、藥事績效管理、處方前置審核、臨床藥師深入臨床、精準(zhǔn)用藥門診等多種合理用藥管理舉措，在保障患者用藥安全、提高臨床治療效果，減少醫(yī)保費(fèi)用支出等方面取得積極效果[11-14]。但現(xiàn)階段尚缺乏合理用藥管理模式與關(guān)鍵指標(biāo)之間的關(guān)聯(lián)性分析，缺乏對合理用藥管理模型的量化評價。

因此，本文通過多變量數(shù)據(jù)分析方法，對北京朝陽醫(yī)院近6年的合理用藥管理和醫(yī)院運(yùn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行了相關(guān)性分析，篩選對合理用藥管理成效貢獻(xiàn)率高的關(guān)鍵指標(biāo)，并將關(guān)鍵指標(biāo)與管控措施進(jìn)行關(guān)聯(lián)，進(jìn)而對合理用藥管理模型進(jìn)行了評價。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于2013—2018年北京朝陽醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、藥事管理及財務(wù)運(yùn)營的相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 指標(biāo)內(nèi)涵

本研究按重要性與過程階段對合理用藥管理手段進(jìn)行分類，包括事前預(yù)控、事中干預(yù)、事后考核三個層面，即藥品規(guī)范準(zhǔn)入、重點(diǎn)藥品監(jiān)控、藥品預(yù)算管理、臨床科室用藥指標(biāo)分解的事前預(yù)控；處方前置審核、處方/醫(yī)囑點(diǎn)評、臨床藥學(xué)直面臨床用藥問題的事中干預(yù)；事后考核的結(jié)局指標(biāo)包含16項關(guān)鍵指標(biāo)[15-17](見表1)。

表1 合理用藥管理模式的關(guān)鍵舉措與指標(biāo)

1.3 評價依據(jù)

根據(jù)國家醫(yī)改和合理用藥相關(guān)法律法規(guī)及文件，如《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《推進(jìn)藥品價格改革的意見》《處方管理辦法》《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等評價合理用藥管理指標(biāo)體系的應(yīng)用成效。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

正交偏最小二乘判別分析(OPLS-DA)方法，多因變量對多自變量的回歸建模方法，去除自變量與分類變量無關(guān)的數(shù)據(jù)變異，使分類信息主要集中在一個主成分中，從而模型更易于解釋。

1.5 技術(shù)路線

對合理用藥管理手段進(jìn)行分類，包括事前預(yù)控、事中干預(yù)以及事后考核三個層面。首先，利用正交偏最小二乘判別分析(OPLS-DA)方法，開展管理結(jié)局(目標(biāo)參數(shù))和16項關(guān)鍵指標(biāo)(自變量)之間的量化分析，探索年度指標(biāo)體系管理成效的趨勢，并進(jìn)行關(guān)鍵指標(biāo)對合理用藥管理年度指標(biāo)體系管控成效的影響力分析，從而篩選獲得對模型成效最具影響力的關(guān)鍵指標(biāo)。其次，對模型指標(biāo)與實施措施進(jìn)行關(guān)聯(lián)性評價。最后，闡明模型指標(biāo)與管控措施的實施成效見圖1。

2 結(jié)果

依據(jù)國家醫(yī)改和合理用藥相關(guān)法律法規(guī)及文件等標(biāo)準(zhǔn)，將合理用藥管控、醫(yī)療運(yùn)行與經(jīng)濟(jì)運(yùn)營管理相關(guān)的16項關(guān)鍵指標(biāo)作為結(jié)局指標(biāo)，包含門診抗菌藥物使用率、住院抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、預(yù)防使用抗菌藥物比例、術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥百分率、預(yù)防用藥時間≤24 h的比例、門診總費(fèi)用、門診藥占比、門診次均藥費(fèi)、門診次均費(fèi)用、住院總費(fèi)用、住院藥占比、住院例均藥費(fèi)、住院例均費(fèi)用、全院總費(fèi)用、全院藥占比。針對上述關(guān)鍵指標(biāo)的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行正交偏最小二乘判別分析(OPLS-DA)的多變量數(shù)據(jù)分析，確定對結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生影響的管控措施；管控措施對結(jié)局指標(biāo)產(chǎn)生影響的程度，實現(xiàn)合理用藥模型的綜合評價。

2.1 合理用藥管理年度指標(biāo)體系管控成效的趨勢分析

OPLS回歸分析可以用于研究Y變量和多元X變量之間的關(guān)系，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的判別分析和可視化分析。本研究根據(jù)醫(yī)改過程中合理用藥管理的進(jìn)程，分別將2012—2014年作為改革初期，2015—2018年作為改革深入期，通過SIMCA-P軟件的正交偏最小二乘判別分析(OPLS-DA)，對2012—2018年合理用藥管控、醫(yī)院醫(yī)療運(yùn)行與經(jīng)濟(jì)結(jié)果評價的關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行多變量統(tǒng)計分析。如圖2所示，2012年的結(jié)局指標(biāo)完成情況與2018年呈現(xiàn)離散，逐年向2018年過渡遞進(jìn)，研究結(jié)果表明，隨著合理用藥管控方式的應(yīng)用，管控成效逐步顯現(xiàn)，并日趨完善。

2.2 關(guān)鍵指標(biāo)對合理用藥管理年度指標(biāo)體系管控成效的影響力分析

2012年度為醫(yī)改初期，公立醫(yī)院改革新政出臺，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”邁向關(guān)鍵一步，逐漸消除存在已久的不合理用藥與大處方現(xiàn)象，合理用藥管理尚屬于轉(zhuǎn)換階段。醫(yī)改初期的門診次均藥費(fèi)、住院例均藥費(fèi)及抗菌藥物使用強(qiáng)度相對較高，是導(dǎo)致2012年度指標(biāo)成效偏離的主要因素。隨著合理用藥管控舉措的逐漸起效，2013—2015年各項指標(biāo)呈平穩(wěn)趨于合理的水平(見圖3)。

2.3 模型指標(biāo)與管控措施的關(guān)聯(lián)

本次模型建立過程中，通過多變量數(shù)據(jù)分析的方式，獲得影響體系管控成效的重要指標(biāo)為門診次均藥費(fèi)、住院例均藥費(fèi)及抗菌藥物使用強(qiáng)度。通過指標(biāo)計算公式與因素分析，對模型指標(biāo)與管控措施進(jìn)行關(guān)聯(lián)闡述。

指標(biāo)計算公式：門診次均藥費(fèi)=門診藥費(fèi)/門診人次；住院例均藥費(fèi)=住院藥費(fèi)/住院例次； 抗菌藥物使用強(qiáng)度= 抗菌藥物消耗量(累計DDD數(shù))*100/(同期收治患者人天數(shù))。

相關(guān)重要因素。(1)事前預(yù)控的管理實踐，對藥費(fèi)進(jìn)行合理控制。藥品規(guī)范準(zhǔn)入：藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)藥品遴選專業(yè)委員會，根據(jù)藥品臨床必需性進(jìn)行藥品準(zhǔn)入的評估，包括全國優(yōu)勢臨床?？扑卺t(yī)療機(jī)構(gòu)配備藥品的情況、說明書適應(yīng)癥明確與否、本院學(xué)科對于該藥品的評估、本院其他替代藥品的情況(相似給藥途徑)、是否進(jìn)入國家基本藥物目錄、供應(yīng)穩(wěn)定性、醫(yī)保藥費(fèi)支付方式等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行綜合評判。

圖1 合理用藥管理模型的構(gòu)建與評價

(A)正交偏最小二乘判別分析得分圖；(B)關(guān)鍵指標(biāo)分析圖2 2012—2018年合理用藥管控成效分析

(A)關(guān)鍵指標(biāo)的熱圖；(B)關(guān)鍵指標(biāo)的動態(tài)變化圖3 關(guān)鍵指標(biāo)對合理用藥管理年度指標(biāo)體系管控成效的影響力分析

重點(diǎn)藥品監(jiān)控：加強(qiáng)全院重點(diǎn)藥品的動態(tài)監(jiān)測，對重點(diǎn)監(jiān)控藥品及用藥不合理問題突出的品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄等措施。

藥品預(yù)算管理：以醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)為導(dǎo)向，將有限的藥品資源滿足醫(yī)療需求的最大化。以本年度藥品使用金額為基數(shù)，對本年度處方點(diǎn)評、用藥動態(tài)監(jiān)測及日常管理中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進(jìn)行核減，確定下一年度藥品使用總量，通過資源配置調(diào)整各臨床科室、各藥品分類的份額，使用藥趨向合理。

臨床科室用藥指標(biāo)：根據(jù)醫(yī)院運(yùn)營的整體目標(biāo)，在藥品預(yù)算合理布局的基礎(chǔ)上，依據(jù)臨床學(xué)科特色與用藥特點(diǎn)，制定適用于各科室的合理用藥管理指標(biāo)，重點(diǎn)關(guān)注存在合理用藥問題的“重點(diǎn)科室”“重點(diǎn)個人”和“重點(diǎn)藥品”，力求逐步糾正臨床不合理的治療習(xí)慣，滿足臨床科室學(xué)科發(fā)展的需求。

(2)事中干預(yù)的管理實踐，推動用藥合理化。處方/醫(yī)囑點(diǎn)評、處方前置審核：通過“智庫建立—規(guī)則持續(xù)優(yōu)化—臨床支持—培訓(xùn)到位—信息支持”等多位一體的專業(yè)支持，全國首家突破性實現(xiàn)綜合性三甲醫(yī)院每日近萬張?zhí)幏降那爸脤徍耍瑢⑺帉W(xué)服務(wù)前移，從事后走向?qū)崟r，全面打造實時、高效、個體化、精細(xì)化的藥學(xué)服務(wù)體系，給予患者融合藥師智慧的審方服務(wù)，推動醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)型。

臨床藥學(xué)直面臨床用藥問題的事中干預(yù)：臨床藥師由內(nèi)科系統(tǒng)向外科系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，集中解決外科科室存在的用藥錯誤以及合理用藥指標(biāo)難以達(dá)標(biāo)的問題。臨床藥師逐步加強(qiáng)工作內(nèi)涵，從圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物、抗感染治療、營養(yǎng)支持、腫瘤化療方案、血糖調(diào)整、鎮(zhèn)痛等方面協(xié)助醫(yī)生為患者制定最佳治療方案，每月提供合理用藥建議 > 100條；為臨床建立各種標(biāo)準(zhǔn)用藥規(guī)范，包括提供青霉素、頭孢菌素皮試手冊、營養(yǎng)支持手冊、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)范、白蛋白使用管理規(guī)范、超說明書用藥管理規(guī)范等。臨床藥師以路徑管理為抓手，干預(yù)應(yīng)激性潰瘍過度預(yù)防用藥，推廣應(yīng)激性潰瘍藥物治療臨床路徑規(guī)范。

(3)服務(wù)量：提高專家門診數(shù)量、增加日間手術(shù)數(shù)量、發(fā)展優(yōu)勢學(xué)科，進(jìn)行病種組合指數(shù)(CMI)醫(yī)療質(zhì)量的考核。

(4)抗菌藥物管理舉措：完善我院特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理辦法，進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用情況監(jiān)測、通報制度，指標(biāo)化。利用信息化模式，通過合理用藥軟件設(shè)定醫(yī)生權(quán)限與患者人群，如限制18歲以下兒童不得使用喹諾酮類藥物，8歲以下不得使用四環(huán)素類。修正標(biāo)準(zhǔn)處方、設(shè)置藥物的用法用量、針對不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥進(jìn)行系統(tǒng)攔截。建立多學(xué)科協(xié)作的合理用藥團(tuán)隊，加強(qiáng)感染性疾病科、臨床微生物學(xué)、臨床藥學(xué)和醫(yī)院感染控制等學(xué)科的協(xié)作。加強(qiáng)預(yù)防用藥、聯(lián)合使用和靜脈輸注抗菌藥物管理，強(qiáng)化碳青霉烯類抗菌藥物以及替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物管理，有效控制碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素耐藥，重點(diǎn)加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用量大、使用級別高、容易產(chǎn)生用藥問題的重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)等科室的用藥監(jiān)控與管理。

3 討論

通過上述關(guān)鍵指標(biāo)介導(dǎo)的合理用藥管理模型的探索實踐，一是降低了患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。門診次均藥費(fèi)從277.4元降至183.3元，下降34.0%；住院例均藥費(fèi)從5 666元降至4 041.4元，下降28.7%；國家基藥使用情況優(yōu)化，我院基藥品規(guī)占比提高至42.0%，基本藥物金額占比39.0%。輔助用藥占比從20.0%降至5.0%；患者滿意度從89.0%提升至96.0%。普通門診量下降，專家門診大幅增加。醫(yī)院藥品費(fèi)用逐年降低，從2012年的10.0億元降至2018年的8.7億元，下降13.4%；藥占比逐年降低，截至2018年達(dá)到29.3%。據(jù)2018年上半年精準(zhǔn)用藥門診抽樣數(shù)據(jù)顯示，504名患者診后例均減少用藥0.5種，門診精準(zhǔn)用藥服務(wù)平均每月為患者節(jié)省藥費(fèi)367.3元。 二是合理用藥水平得以提升。2018年醫(yī)院門診抗菌藥物使用率為8.8%，住院抗菌藥物使用率為33.8%，I類切口預(yù)防使用抗菌藥物比例為18.6%，抗菌藥物使用強(qiáng)度為39.7 DDDs。醫(yī)院處方干預(yù)數(shù)量和干預(yù)質(zhì)量均有較大提升，處方合格率從2012年的92.2%上升至目前的99.9%。

三是藥學(xué)隊伍得到健康發(fā)展。改革5年多來，醫(yī)院藥學(xué)人員結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，藥品調(diào)劑人員占比由改革前的68.0%下降到2018年的52.0%，臨床藥師數(shù)量由5名增至12名，藥學(xué)科研人員增加2倍，審方藥師增加3倍，逐步實現(xiàn)藥學(xué)人員從藥品調(diào)劑向臨床藥學(xué)轉(zhuǎn)移，藥師發(fā)揮合理用藥管理作用。醫(yī)院藥學(xué)部門的工作模式從原有的藥品保障型和勞動密集型，向藥學(xué)服務(wù)型和知識密集型轉(zhuǎn)變。

合理用藥管理是醫(yī)院質(zhì)量與經(jīng)濟(jì)運(yùn)營體系的重要組成部分，各項指標(biāo)體系與管理成效存在相關(guān)性。本研究建立的合理用藥模型與評估方法，匯集事前、事中、事后三重維度的管理舉措，通過過程管控措施與模型結(jié)果的量化關(guān)聯(lián)分析，進(jìn)一步為評價與優(yōu)化合理用藥管控模型提出指導(dǎo)建議。由于本研究的模型方法與數(shù)據(jù)僅來源于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在一定的局限性，仍需進(jìn)一步通過多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證，以期獲得有利于建立符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身發(fā)展與管理需求的合理用藥管理體系，進(jìn)而為開展國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)采集與對比分析以及國家相關(guān)政策的制定提供依據(jù)。