夏菲，薛滿(mǎn)全，張佳，王飛，郭靜波，郭斯文，楊清

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，沈陽(yáng)市 110004)

按“疾病診斷相關(guān)分組”(Diagnosis related groups，DRGs)付費(fèi)是當(dāng)前國(guó)際上公認(rèn)的比較先進(jìn)和科學(xué)的付費(fèi)方式，是指依據(jù)疾病嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等對(duì)病例進(jìn)行病種分組，以各病組預(yù)設(shè)的限額支付醫(yī)療費(fèi)用的付費(fèi)方式。

2017年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))[1]發(fā)布，要求全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)。到2020年，醫(yī)保支付方式改革將覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。55號(hào)文件發(fā)布以來(lái)，全國(guó)多地開(kāi)展了DRGs付費(fèi)的試點(diǎn)工作。2019年6月，國(guó)家醫(yī)保局等四部門(mén)聯(lián)合下發(fā)醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號(hào)文件[2]，正式公布了包括北京市、天津市、上海市及遼寧省沈陽(yáng)市等30個(gè)DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市，涵蓋了4個(gè)直轄市和26個(gè)地級(jí)市。文件明確了DRGs付費(fèi)為我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的主要方向。

隨著DRGs付費(fèi)試點(diǎn)工作的不斷推進(jìn)，越來(lái)越多的醫(yī)院將面臨DRGs管理問(wèn)題。某大型三級(jí)公立醫(yī)院自2018年作為沈陽(yáng)市醫(yī)保DRGs付費(fèi)的首批試點(diǎn)單位以來(lái)，一直緊跟改革步伐，積極配合改革相關(guān)工作，通過(guò)學(xué)習(xí)、實(shí)踐、總結(jié)，不斷加深對(duì)DRGs的認(rèn)識(shí)、理解，通過(guò)轉(zhuǎn)變思維方式，探索實(shí)踐了以DRGs為抓手，以醫(yī)療過(guò)程管理為核心、以高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)的管理模式。文章將醫(yī)院DRGs管理辦法、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理，旨在為公立醫(yī)院更好適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革提供借鑒。

1 DRGs醫(yī)院管理實(shí)踐

DRGs付費(fèi)將住院花費(fèi)由收入轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀?，促使醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量及效率，最終實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的目的。在新醫(yī)改的背景下，在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的機(jī)制下，醫(yī)院充分認(rèn)識(shí)到DRGs付費(fèi)管理并不是孤立的醫(yī)保管理，而是需要全院統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、規(guī)劃的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，是對(duì)醫(yī)療過(guò)程核心問(wèn)題的管理。醫(yī)院主要從醫(yī)療質(zhì)量管理、成本管理、服務(wù)流程管理著手，并以DRGs為抓手，評(píng)價(jià)管理結(jié)果、查找可疑問(wèn)題，進(jìn)行有針對(duì)性的整改，形成閉環(huán)管理模式。

1.1 醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院存在和發(fā)展的根本，也是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。醫(yī)院嚴(yán)抓基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，主要包括臨床路徑、藥品耗材使用、病案質(zhì)量等醫(yī)療核心質(zhì)量問(wèn)題，以“提質(zhì)增效”為管理目標(biāo)，緊緊圍繞監(jiān)督臨床診療過(guò)程合理性多舉并施。

1.1.1 臨床路徑管理。臨床路徑是指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，可以起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用[3]。醫(yī)院一直重視臨床路徑管理，全院共建立了445個(gè)病種臨床路徑。DRGs付費(fèi)后，醫(yī)院組織臨床路徑專(zhuān)家委員會(huì)對(duì)臨床路徑進(jìn)行復(fù)核，以保質(zhì)量提效率為原則，優(yōu)化診療項(xiàng)目和流程，避免非必要診療項(xiàng)目造成費(fèi)用浪費(fèi)。2019年，醫(yī)院病例入徑率41.6%，病例入路徑完成率86.15%。

1.1.2 藥品耗材管理。DRGs付費(fèi)將藥品和耗材轉(zhuǎn)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本要素，醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)藥品及耗材的監(jiān)管，從采購(gòu)源頭抓起，在保證臨床診療需要的前提下，堅(jiān)持“同效低價(jià)”原則。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)管醫(yī)院藥品及耗材使用情況，特別是高值藥品、醫(yī)保乙類(lèi)限制性用藥、高值耗材的使用，定期對(duì)醫(yī)院使用量前十的藥品及耗材進(jìn)行“雙十公示”及點(diǎn)評(píng)，嚴(yán)查不合理使用，并制定獎(jiǎng)懲措施，保證藥品及耗材的規(guī)范使用，降低病種診療成本，調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，取得了良好效果。與2018年相比，2019年醫(yī)院藥品消耗指數(shù)由1.04降至0.92，耗材消耗指數(shù)由1.11下降至1.06；在CMI升高0.06的情況下，例均藥費(fèi)下降11.9%，藥占比下降1.6%。

1.1.3 病案質(zhì)量管理。病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，病案首頁(yè)目前也是DRGs分組信息源，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息標(biāo)準(zhǔn)化是DRGs正確入組的前提條件，醫(yī)院要能夠按照醫(yī)保DRGs分組用ICD版本要求準(zhǔn)確上傳病案首頁(yè)診斷及手術(shù)操作編碼[4]。因此，醫(yī)院高度重視病案質(zhì)量管理，在DRGs付費(fèi)之初，醫(yī)院成立了DRGs編碼組，結(jié)合自身實(shí)際情況，通過(guò)完善管理措施，加強(qiáng)病案質(zhì)控人才培養(yǎng)及臨床病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)、加強(qiáng)病案質(zhì)控人員與臨床醫(yī)生的主動(dòng)溝通、增加病案管理信息化投入等一系列管理措施，有效提高了醫(yī)院病案質(zhì)量。DRGs付費(fèi)前半年，在醫(yī)院病種及費(fèi)用調(diào)整沒(méi)有明顯變化的情況下，醫(yī)院CMI由1.27逐步提高到1.32。同時(shí)，在醫(yī)保局病案首頁(yè)的審核中，2019年病案首頁(yè)診斷及手術(shù)錯(cuò)誤例數(shù)較2018年顯著下降，由490例降至58例。

1.2 醫(yī)院成本管理

醫(yī)院轉(zhuǎn)變成本管理理念，落實(shí)成本管理責(zé)任制。DRGs付費(fèi)、取消藥品及耗材加成，都意味著醫(yī)院要將管理的重點(diǎn)從收入轉(zhuǎn)移到成本控制上來(lái)[5]。醫(yī)院充分認(rèn)識(shí)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的趨勢(shì)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，通過(guò)各種方式向全院?jiǎn)T工廣泛宣傳成本控制工作的重要性，樹(shù)立全院成本管理意識(shí)。建立基于DRGs的病種成本管理機(jī)制，在全成本核算的基礎(chǔ)上，依托合理科學(xué)的臨床路徑，制定病種成本核算方案，實(shí)施有效成本控制。以“HC25膽囊切除手術(shù)，不伴合并癥與伴隨病”病組為例，2018年前半年醫(yī)院該病組例均費(fèi)用為2.4萬(wàn)余元，而當(dāng)年DRGs付費(fèi)額為2.2萬(wàn)余元，病組超支嚴(yán)重。通過(guò)病種成本結(jié)構(gòu)分析，發(fā)現(xiàn)主要為藥品及耗材占比較大。由此，醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)部組織臨床專(zhuān)家對(duì)膽囊切除術(shù)病例臨床路徑進(jìn)行了復(fù)核，在保證醫(yī)療安全及質(zhì)量的前提下，精簡(jiǎn)診療項(xiàng)目，對(duì)治療期間使用的藥物及耗材按照同效低價(jià)原則進(jìn)行了細(xì)致的分析選擇。同時(shí)，合理安排術(shù)前檢查時(shí)間，縮短患者術(shù)前等待時(shí)間。通過(guò)以上措施，有效地降低了病組成本，藥占比+耗材占比下降10%，病組例均費(fèi)用降至2.2萬(wàn)元以下，實(shí)現(xiàn)了病組結(jié)余。

1.3 服務(wù)流程管理

醫(yī)院重視醫(yī)療服務(wù)流程管理，患者在院時(shí)間的延長(zhǎng)也將直接導(dǎo)致住院花費(fèi)增加，而這一其中不僅僅包括用于醫(yī)療處置的時(shí)間，醫(yī)院服務(wù)流程是否合理、優(yōu)化也起到了非常重要的作用。如，以往醫(yī)院超聲檢查通常需要預(yù)約1～3 d后才能完成，直接導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)。醫(yī)院經(jīng)過(guò)細(xì)致的調(diào)研，通過(guò)按需給予超聲科設(shè)備及人員支持、優(yōu)化排班模式、績(jī)效考核傾斜等方式，解決了這一問(wèn)題。目前，醫(yī)院超聲項(xiàng)目基本實(shí)現(xiàn)當(dāng)天預(yù)約當(dāng)天檢查，減少患者的等待時(shí)間、改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，在貫徹“以患者為中心”的服務(wù)理念的同時(shí)，達(dá)到縮短平均住院日、減少費(fèi)用浪費(fèi)的目的[6]。

1.4 以DRGs為抓手評(píng)價(jià)管理結(jié)果，指導(dǎo)進(jìn)一步整改

醫(yī)院以DRGs為抓手，通過(guò)DRGs指標(biāo)評(píng)價(jià)管理結(jié)果、查找可疑問(wèn)題，進(jìn)行有針對(duì)性的整改，形成閉環(huán)管理模式。由于不同專(zhuān)業(yè)病種及治療方式的差異，以往應(yīng)用的傳統(tǒng)指標(biāo)，包括“平均住院日、床位利用率、住院費(fèi)用、死亡率”等，很難進(jìn)行客觀(guān)評(píng)價(jià)[7]。DRGs實(shí)現(xiàn)了病例間的可比較，通過(guò)DRGs數(shù)據(jù)分析，可從服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率三個(gè)維度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各個(gè)層面進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]，將不合理費(fèi)用定位到DRGs病組、科室及醫(yī)師(組)，發(fā)現(xiàn)成本控制薄弱環(huán)節(jié)，從而更有效的查找原因，制定整改措施。同時(shí)根據(jù)DRGs評(píng)價(jià)結(jié)果，可指導(dǎo)醫(yī)院學(xué)科調(diào)整、病種調(diào)整、績(jī)效考核等[9]，促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展良性循環(huán)。

2 討論

沈陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)自2015年起，按照“先管理、后付費(fèi)”實(shí)施方案，采取分組管理與病案規(guī)范同步推進(jìn)模式，歷經(jīng)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)建立與病案質(zhì)量管理，付費(fèi)方案制定與結(jié)算流程設(shè)立等幾個(gè)重要階段，經(jīng)過(guò)3年的努力，于2018年選取9家試點(diǎn)醫(yī)院在全國(guó)率先開(kāi)展DRGs全病組付費(fèi)試點(diǎn)工作[10]。 2年的付費(fèi)實(shí)踐充分認(rèn)證了DRGs付費(fèi)在保障醫(yī)?；鹆夹赃\(yùn)行、合理分配，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、規(guī)范醫(yī)療行為方面的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，參與付費(fèi)的試點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)思想認(rèn)識(shí)、調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略、轉(zhuǎn)變管理模式，也取得了醫(yī)院管理和醫(yī)保撥付的雙豐收，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)、保、患”三方共贏(yíng)。

通過(guò)管理模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、提高醫(yī)療質(zhì)量和效率方面都取得了顯著成效。與2018年相比，2019年醫(yī)院累計(jì)結(jié)算DRGs付費(fèi)住院病例CMI提高0.06，權(quán)重大于2病組病例數(shù)增長(zhǎng)13.1%，手術(shù)操作組病例數(shù)增長(zhǎng)11.5%，反映醫(yī)院收治疑難重癥病例比例提高，病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化；同時(shí)，醫(yī)療服務(wù)效率顯著提高，醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，在收治重癥患者比例增加的情況下，醫(yī)院平均住院日減少1.1 d，醫(yī)療總費(fèi)用、例均費(fèi)用、例均藥費(fèi)分別下降1.4%、7.0%、11.9%，藥占比由30.2%下降至28.6%；醫(yī)療費(fèi)用的下降，極大減輕了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

醫(yī)保支付方式改革的目的在于以醫(yī)保支付為杠桿，調(diào)控醫(yī)療行為，促使醫(yī)院提質(zhì)增效，最終實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。DRGs付費(fèi)強(qiáng)化了醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的引導(dǎo)制約作用和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保費(fèi)用的精細(xì)化管理、醫(yī)療成本管理等提出了更高的要求。在DRGs付費(fèi)的形勢(shì)下，醫(yī)院如何加強(qiáng)思想認(rèn)識(shí)、調(diào)整發(fā)展戰(zhàn)略、轉(zhuǎn)變管理模式，是醫(yī)院能否可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。同時(shí)，醫(yī)院做好DRGs醫(yī)院管理，也將對(duì)我國(guó)DRGs付費(fèi)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化發(fā)展起到推動(dòng)作用。

《周易·系辭下》中有云“窮則變，變則通，通則久”。新醫(yī)改政策的實(shí)施對(duì)于醫(yī)院發(fā)展產(chǎn)生了巨大而深遠(yuǎn)影響，醫(yī)院發(fā)展也將進(jìn)入“新常態(tài)”。醫(yī)院要在“新常態(tài)”下保持良好的發(fā)展態(tài)勢(shì)，就要與時(shí)俱進(jìn)，緊隨國(guó)家醫(yī)改政策，切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)改革措施，不斷完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。積極轉(zhuǎn)變管理模式，發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的績(jī)效管理，促進(jìn)收入分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率提高和質(zhì)量提升，抓住醫(yī)改的機(jī)會(huì)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。