黃綺文 孫小玲 劉靜嫻

廣州市海珠區(qū)龍鳳街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 (廣州 510250)

近年來(lái)，我國(guó)兒童就醫(yī)的需求正日益增長(zhǎng)[1]。然而，現(xiàn)階段兒科醫(yī)師的嚴(yán)重流失已成為一個(gè)熱點(diǎn)社會(huì)問(wèn)題，這將導(dǎo)致兒科醫(yī)療服務(wù)資源總量嚴(yán)重不足。如何解決兒童“看病難、看病貴”問(wèn)題，已成為當(dāng)前醫(yī)療改革迫切需要解決的重點(diǎn)問(wèn)題[2]。家庭醫(yī)生契約制度是我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療改革中的重要環(huán)節(jié)，該制度能夠充分發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)對(duì)基層醫(yī)療資源更加合理的應(yīng)用達(dá)到緩解大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張的矛盾[3]。但目前國(guó)內(nèi)的相關(guān)報(bào)道仍不多。家庭醫(yī)生契約式服務(wù)這種服務(wù)模式，能夠幫助基層醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)對(duì)慢性非傳染病患者的管理效率，其效果已得到認(rèn)可。本研究創(chuàng)新地首次將其應(yīng)用于嬰幼兒，探究其對(duì)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育及肺炎發(fā)生率的影響，具有一定的社會(huì)衛(wèi)生學(xué)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年7月至2020年2月龍鳳社區(qū)出生的嬰兒共514例，將符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的200例選擇作為樣本，樣本量為200例。其中男嬰112例，女嬰88例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①37周≤胎齡≤40周；②2 500 g≤出生體質(zhì)量≤4 000 g；③Apgar評(píng)分>7分；④采用經(jīng)陰道分娩方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①母孕期合并糖尿病，病毒性肝炎，腸梗阻等并發(fā)癥；②有特殊用藥史、吸煙、吸毒或酗酒史；③孕母有心、肝或腎等疾??；④新生兒出生時(shí)有新生兒窒息、缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、宮內(nèi)感染、新生兒感染性疾病或壞死性小腸結(jié)腸炎等；⑤早產(chǎn)兒，低出生體質(zhì)量?jī)海虎扌律鷥捍嬖谶z傳代謝性疾病、先天畸形。經(jīng)倫理委員會(huì)審批，所有嬰幼兒監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書后，使用隨機(jī)數(shù)表法將研究對(duì)象分為簽約組(100例)與未簽約組(100例)。兩組嬰幼兒一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

未簽約組嬰兒接受社區(qū)常規(guī)兒童保健服務(wù)，具體包括：①嬰兒生后給予常規(guī)兒童保健服務(wù)，由婦兒保健醫(yī)師建立兒童健康檔案，進(jìn)行新生兒期家庭訪視；②制定免疫接種計(jì)劃表，由家長(zhǎng)按規(guī)定日期攜嬰兒到我院進(jìn)行免疫接種；③參加常規(guī)的兒童保健健康宣教活動(dòng)；④嬰兒1月、3月、6月、9月、12月齡到我院保健科進(jìn)行常規(guī)體檢，進(jìn)行體格發(fā)育測(cè)量及神經(jīng)心理發(fā)育測(cè)定。簽約組嬰兒接受家庭醫(yī)生契約式服務(wù)，具體包括：①開(kāi)通家庭醫(yī)生互動(dòng)平臺(tái)：包括服務(wù)站點(diǎn)固定電話、家庭醫(yī)生聯(lián)系電話，家庭醫(yī)生微信等聯(lián)系方式。家長(zhǎng)有任何育兒?jiǎn)栴}可隨時(shí)通過(guò)以上方式與家庭醫(yī)生取得聯(lián)系，家庭醫(yī)生通過(guò)電話、微信等方式，堅(jiān)持至少每周一次主動(dòng)與家長(zhǎng)進(jìn)行溝通，了解嬰兒健康狀況，并提供門診預(yù)約診療服務(wù)。②家庭醫(yī)生提供每月1～2次面對(duì)面訪視，了解嬰兒健康狀況，并解決家長(zhǎng)遇到的嬰兒喂養(yǎng)及護(hù)理相關(guān)問(wèn)題，及時(shí)糾正喂養(yǎng)及護(hù)理誤區(qū)，指導(dǎo)家長(zhǎng)為嬰兒培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，并進(jìn)行體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，對(duì)疾病做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，填寫嬰兒《嬰兒疾病記錄表》，記錄嬰兒疾病情況；神經(jīng)系統(tǒng)檢查包含嬰兒手支撐、視聽(tīng)反應(yīng)、抬頭、豎頭、翻身、穩(wěn)坐、肌張力等狀況，及時(shí)將不良反應(yīng)進(jìn)行糾正，并進(jìn)行個(gè)體化的訓(xùn)練指導(dǎo)。③家庭醫(yī)生為簽約對(duì)象提供門診診療服務(wù)，對(duì)嬰兒常見(jiàn)病、多發(fā)病做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)病情嚴(yán)重者給予及時(shí)的轉(zhuǎn)診服務(wù)。④開(kāi)展嬰兒健康教育宣傳，由家庭醫(yī)生協(xié)助兒童保健科醫(yī)生定期向家長(zhǎng)開(kāi)展具針對(duì)性的健康教育課程，包括嬰兒母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識(shí)、嬰兒護(hù)理知識(shí)、嬰兒常見(jiàn)消化道疾病預(yù)防及護(hù)理知識(shí)、嬰兒常見(jiàn)呼吸道疾病的預(yù)防及護(hù)理、嬰兒疾病早期識(shí)別方法等。⑤督促家長(zhǎng)進(jìn)行按時(shí)免疫接種，并對(duì)免疫接種注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)解釋，對(duì)有疫苗反應(yīng)的嬰兒進(jìn)行跟蹤隨訪。⑥督促家長(zhǎng)在嬰兒1月、3月、6月、9月、12月齡到我院兒童保健門診隨訪，進(jìn)行體格發(fā)育測(cè)量及神經(jīng)心理發(fā)育測(cè)定。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組嬰兒出生后第1、3、6、9、12個(gè)月時(shí)的生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)(身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍、胸圍)、神經(jīng)心理發(fā)育指標(biāo)(大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、個(gè)人-社會(huì)、語(yǔ)言、適應(yīng)性)以及肺炎發(fā)生率。其中，評(píng)價(jià)神經(jīng)心理發(fā)育指標(biāo)的發(fā)育商(DQ)，使用《0～6歲小兒神經(jīng)心理發(fā)育檢查表》進(jìn)行量化；肺炎的發(fā)生根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》中嬰幼兒肺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，肺炎發(fā)生率=發(fā)病例數(shù)/n×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用PASW 18.0軟件包對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。使用探索菜單驗(yàn)證數(shù)據(jù)正態(tài)分布性。年齡、身高等計(jì)量資料使用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，使用studentt檢驗(yàn)方法進(jìn)行比較；性別、肺炎發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料使用百分比的形式表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。以α=0.05為本研究檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)比較

出生后第1個(gè)月和第3個(gè)月，兩組嬰幼兒身高與體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。自出生后第6個(gè)月開(kāi)始，簽約組嬰幼兒的身高與體質(zhì)量水平均高于未簽約組嬰幼兒(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1不同時(shí)段生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)比較 n=100

2.2 發(fā)育商指標(biāo)比較

兩組中出生后1月齡的嬰幼兒在發(fā)育商5項(xiàng)指標(biāo)中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在12月齡時(shí)，簽約組嬰幼兒的大動(dòng)作、精細(xì)動(dòng)作、個(gè)人-社會(huì)、語(yǔ)言、適應(yīng)性5項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均高于未簽約組嬰幼兒(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2發(fā)育商指標(biāo)比較 n=100

2.3 肺炎發(fā)生率比較

截至出生后第12個(gè)月，簽約組共發(fā)生2例肺炎患兒，肺炎發(fā)生率2%；未簽約組發(fā)生10例肺炎患兒，肺炎發(fā)生率10%，高于簽約組肺炎發(fā)生率。所有肺炎患兒均給予積極對(duì)癥治療后痊愈。

3 討 論

嬰幼兒能否得到科學(xué)合理的養(yǎng)育以及有效的健康保障，會(huì)對(duì)機(jī)體的生長(zhǎng)、發(fā)育產(chǎn)生重要影響[4]。有研究認(rèn)為，及時(shí)有效的健康保障以及良好的營(yíng)養(yǎng)支持是嬰幼兒體格與智力發(fā)育的基礎(chǔ)，也是減少疾病發(fā)生的重要前提[5]。大量研究顯示，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩發(fā)生的高峰年齡段在1～2歲，故在此年齡段內(nèi)對(duì)為嬰幼兒提供有效的健康保障和指導(dǎo)，有助于嬰幼兒的良好發(fā)育[6]。外國(guó)有多項(xiàng)研究證實(shí)，家庭醫(yī)生契約式服務(wù)是為嬰幼兒提供科學(xué)健康保障和指導(dǎo)的有效手段[7]，然而由于國(guó)情原因，受限于與社會(huì)文化、醫(yī)療資源等多種因素，家庭醫(yī)生契約式服務(wù)在我國(guó)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的應(yīng)用尚未普及[8]。

家庭醫(yī)生契約式服務(wù)是以對(duì)患者進(jìn)行全面的健康管理作為總目標(biāo)，旨在通過(guò)家庭醫(yī)生的形式，為目標(biāo)人群提供基于契約精神的有效、連續(xù)、安全、科學(xué)的健康管理以及綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[9]。目前在我國(guó)，這種服務(wù)模式主要應(yīng)用于慢性非傳染病患者的管理中，且已取得了一定成效，獲得專家學(xué)者的廣泛認(rèn)可[10]。研究認(rèn)為，通過(guò)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)這種服務(wù)模式，基層醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)了對(duì)慢性非傳染病患者的管理效率，并通過(guò)提高患者依從性改善了其遵醫(yī)行為，對(duì)患者不良生活習(xí)慣的改善也有顯著效果，最終降低并發(fā)癥的發(fā)生率，避免致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量[11]。

本研究中，筆者將這一醫(yī)療服務(wù)模式應(yīng)用于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)嬰幼兒的健康管理中，從結(jié)果來(lái)看，簽約組嬰幼兒從出生后第3個(gè)月開(kāi)始，身高與體質(zhì)量均優(yōu)于未簽約組嬰幼兒，證實(shí)家庭醫(yī)生契約式服務(wù)模式能夠有效促進(jìn)嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育，這與家庭醫(yī)生提供每月1～2次面對(duì)面訪視有關(guān)。通過(guò)面對(duì)面訪視，家庭醫(yī)生能夠準(zhǔn)確家了解嬰兒健康狀況，并解決家長(zhǎng)遇到的嬰兒喂養(yǎng)及護(hù)理相關(guān)問(wèn)題，及時(shí)糾正喂養(yǎng)及護(hù)理誤區(qū)，指導(dǎo)家長(zhǎng)為嬰兒培養(yǎng)良好生活習(xí)慣，真正做到對(duì)嬰幼兒可能發(fā)生的疾病早發(fā)現(xiàn)和早治療[12]。這應(yīng)該也是簽約組嬰幼兒肺炎發(fā)生率更低的重要原因。

綜上所述，家庭醫(yī)生契約式服務(wù)能夠顯著促進(jìn)嬰幼兒出生后第1年內(nèi)身心發(fā)育水平，同時(shí)還能有效降低肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于嬰幼兒身心全面、健康地發(fā)育和生長(zhǎng)，具有比較顯著的衛(wèi)生和社會(huì)學(xué)價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。