馬千惠，郭淑麗，郭愛敏，于健春，康維明，李子建，薛志剛，蔣林

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院1呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，2基本外科，北京 100730 3中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，北京 100144

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，全世界約40%的胃癌新發(fā)病例發(fā)生在中國，病死率居中國惡性腫瘤的第二位。由于胃癌患者常伴有早飽感、反酸、食欲下降等消化功能障礙，易引發(fā)不同程度營養(yǎng)不良，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中胃癌的營養(yǎng)不良發(fā)生率位居前列。胃癌根治術(shù)是治療早期及進(jìn)展期胃癌的重要治療方式，但由于胃切除+消化道重建術(shù)后改變?nèi)梭w正常營養(yǎng)素消化吸收過程，故胃癌患者術(shù)后攝入的能量只能滿足機(jī)體需要量的65%，患者術(shù)后體重較術(shù)前減輕5%～12%。隨著加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在臨床的深入實(shí)踐，胃癌根治術(shù)后患者平均住院日縮短（4.0～7.4 d

vs

12.3 d），患者出院后存在諸如飲食受限、進(jìn)食不當(dāng)、胃部不適等問題，甚至引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，導(dǎo)致再入院率增加（30天再入院率為9.4%）。現(xiàn)有研究已經(jīng)明確科學(xué)、合理、足量、持續(xù)的營養(yǎng)支持對胃癌術(shù)后患者的預(yù)后及生活質(zhì)量均有益，患者住院期間的營養(yǎng)支持、營養(yǎng)教育是臨床工作的主要著力點(diǎn)且日趨成熟。目前，對胃癌術(shù)后出院患者的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行隨訪和評估并及時給予必要的干預(yù)是現(xiàn)階段營養(yǎng)管理的重點(diǎn)及難點(diǎn)。本文旨在探討胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)狀況的評估情況及家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（hong enteral nutrition）使用情況，以期為今后研究及臨床工作提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究采用便利抽樣法選取2018年11月至2020年12月中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院擇期行胃癌根治術(shù)的124例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)診斷為胃癌，且首次行胃癌根治術(shù)；②年齡≥18歲；③精神狀態(tài)較好，意識清楚，無認(rèn)知障礙，可溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并嚴(yán)重肝、腎、心功能障礙；②術(shù)后預(yù)期生存期≤1個月。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，所有患者及家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

收集患者的基線資料，包括年齡、身高、性別、文化程度、支付方式、腫瘤分期、手術(shù)方式、吻合方式、住院天數(shù)。術(shù)后出院4周時，采用《家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持情況調(diào)查表》對患者的營養(yǎng)支持情況進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括患者飲食及營養(yǎng)狀況、HEN方式及其使用情況，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

評估患者出院時、出院4周時的營養(yǎng)狀況（包括客觀指標(biāo)及主觀指標(biāo)），觀察出院4周時患者的飲食情況（每日進(jìn)食次數(shù)、主要飲食類型）及相關(guān)的胃腸道不適癥狀，分析出院時、出院4周時HEN使用情況及停用原因。①營養(yǎng)狀況評估中客觀指標(biāo)包括體重、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及人血白蛋白水平。主觀指標(biāo)：參照文獻(xiàn)[12]中患者提供的主觀整體營養(yǎng)狀況評價量表（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）于患者出院時及出院4周時進(jìn)行評估，包括患者自我評估和醫(yī)務(wù)人員（均經(jīng)營養(yǎng)科醫(yī)師培訓(xùn)并考核通過）評估兩部分，其中PG-SGA總評分≤1分為A級，代表營養(yǎng)狀況良好；2～8分為B級，代表可疑或中度營養(yǎng)不良；≥9分為C級，代表重度營養(yǎng)不良。②飲食情況包括每日進(jìn)食次數(shù)、主要飲食類型，相關(guān)的胃腸道不適癥狀包括進(jìn)食后飽脹感、惡心、便秘、食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹痛、嗅覺異常、味覺異常。③HEN支持情況：營養(yǎng)支持方式包括口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplement，ONS）、管飼營養(yǎng)（tube feeding，TF）、ONS+TF，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑來源包括醫(yī)院復(fù)診時購買、自行購買。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 124例患者的基線資料

124例患者中，平均年齡（57.89±10.17）歲；男92例（74.2%），女32例（25.8%）；身高170（165，173）cm；文化程度：小學(xué)及以下25例（20.2%），初中36例（29.0%），高中36例（29.0%），大學(xué)及以上27例（21.8%）；支付方式：醫(yī)保123例（99.2%），自費(fèi)1例（0.8%）；手術(shù)方式：遠(yuǎn)端胃切除75例（60.5%），近端胃切除6例（4.8%），全胃切除43例（34.7%）；腫瘤分期：Ⅰ期53例（42.7%），Ⅱ期28例（22.6%），Ⅲ期41例（33.1%），Ⅳ期2例（1.6%）；吻合方式：畢Ⅰ式66例（53.2%），食管-空腸Roux-en-Y 43例（34.7%），胃-空腸Roux-en-Y 8例（6.7%），食管-胃吻合6例（5.0%），畢Ⅱ式1例（0.8%）；住院天數(shù)（14.69±6.89）d。

2.2 飲食情況及胃腸道不適癥狀

出院4周時，36.3%（45/124）患者遵循術(shù)后飲食少食多餐原則（進(jìn)食次數(shù)≥6次/天），81.5%（101/124）患者有胃腸道不適癥狀，25.0%（31/124）患者有3種及以上胃腸道不適癥狀。（表1）

表1 出院4周時患者飲食及胃腸道癥狀情況（n=124）

2.3 營養(yǎng)狀況評估情況的比較

營養(yǎng)狀況評估客觀指標(biāo)：出院4周時，患者體重、BMI均明顯下降，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、人血白蛋白均明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）（表2）。營養(yǎng)狀況評估主觀指標(biāo)：出院時，患者中PG-SGA評定B級33例（26.6%），C級91例（73.4%）；出院4周時，患者中PG-SGA評定B級38例（30.6%），C級86例（69.4%）。出院時、出院4周時患者PG-SGA分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。

表2 出院時、出院4周時患者營養(yǎng)情況評估中客觀指標(biāo)的比較（n=124）

2.4 HEN的使用情況

出院時，118例患者遵醫(yī)囑進(jìn)行了不同方式的HEN；出院4周時，僅102例患者進(jìn)行了不同方式的HEN（表3），其中66.1%（82/124）患者堅(jiān)持進(jìn)行了4周HEN，16.1%（20/124）患者堅(jiān)持時間＜4周。出院4周時，不同營養(yǎng)支持方式患者的能量攝入比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

=33.88，

P

＜0.01）（表4）。出院4周時，102例患者行HEN的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑來源為醫(yī)院復(fù)診時購買52例（41.9%），出院后未再購買46例（37.1%），自行購買4例（3.2%）。

表3 出院時、出院4周時124例患者不同方式的HEN使用情況[n（%）]

表4 出院4周時102例患者不同方式HEN的能量攝入情況

2.5 22例患者的HEN停用原因

22例出院后停用HEN的患者中，6例為出院時醫(yī)師未開具醫(yī)囑，2例為留置空腸營養(yǎng)管路，14例為需要ONS支持。具體停用原因?yàn)?例因營養(yǎng)液口味不佳，8例因自覺無需使用，4例因住院期間出現(xiàn)胃腸道不適癥狀且無法耐受，1例因營養(yǎng)支持費(fèi)用較貴無法負(fù)擔(dān)。

3 討論

3.1 出院4周內(nèi)飲食及營養(yǎng)狀況

在ERAS理念的倡導(dǎo)下，胃癌術(shù)后患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)流食即可出院，但由于患者胃腸道重建，消化酶的分泌與釋放改變，故患者進(jìn)食后易出現(xiàn)不適癥狀。本研究結(jié)果顯示，出院4周內(nèi)有81.5%的患者出現(xiàn)胃腸道癥狀，其中24.4%患者出現(xiàn)飽脹感，17.2%惡心，15.3%便秘，居胃腸道不適癥狀前三名，與張凌等、Lim等研究結(jié)果相似。由此可知，胃癌患者出院后易出現(xiàn)消化系統(tǒng)不適癥狀，特別是在使用HEN過程中更應(yīng)注意評估，并及時給予藥物干預(yù)或宣教指導(dǎo)，以減輕患者不適癥狀，順利渡過術(shù)后恢復(fù)期。

研究表明，PG-SGA對于消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況評價具有較高的應(yīng)用價值。本研究應(yīng)用PG-SGA評定患者營養(yǎng)情況，出院4周時30.6%患者PG-SGA為B級，69.4%患者PG-SGA為C級，營養(yǎng)不良程度高于周雨的研究，分析原因可能是本研究觀察期較短僅為1個月，且患者術(shù)后胃腸道結(jié)構(gòu)和功能變化較大，營養(yǎng)指標(biāo)改善需要術(shù)后長時間有效的營養(yǎng)干預(yù)，但患者術(shù)后出院早期因攝食差、胃腸道功能部分障礙以及營養(yǎng)支持使用不規(guī)范導(dǎo)致營養(yǎng)問題突出。本研究結(jié)果顯示，患者出院后營養(yǎng)狀態(tài)變化不理想，出院4周時患者體重下降明顯。體重是反映患者營養(yǎng)情況較為敏感的指標(biāo)，且PG-SGA量表更側(cè)重于對患者體重變化和胃腸道不適癥狀的評估。本研究結(jié)果顯示，患者出院后胃腸道不耐受癥狀高發(fā)，且HEN依從性差，33.8%患者HEN使用天數(shù)不足4周，且每日能量攝入未達(dá)到指南推薦的≥400 kcal/d，表明患者出院后應(yīng)用HEN干預(yù)效果不理想。對此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對該群體的營養(yǎng)支持問題更為關(guān)注，通過增加樣本量、延長隨訪時間進(jìn)行深入探究。

3.2 出院4周內(nèi)家庭營養(yǎng)支持使用情況

本研究結(jié)果顯示，出院時遵照醫(yī)囑進(jìn)行營養(yǎng)支持比例達(dá)95.2%，包括71.0%的患者遵醫(yī)囑行ONS支持，24.2%患者遵醫(yī)囑行TF支持，高于宋新霞、趙春倩的研究結(jié)果；出院4周時，82.3%患者使用HEN，但遵醫(yī)囑使用滿4周者僅占66.1%。營養(yǎng)液口味不佳、依從性差、胃腸道不耐受是胃癌術(shù)后患者未堅(jiān)持使用HEN的主要因素。本研究結(jié)果顯示，患者ONS能量攝入遠(yuǎn)低于《成人口服營養(yǎng)補(bǔ)充專家共識》推薦的 400～600 kcal/d，但 TF 患者能量攝入高于ONS患者，不同營養(yǎng)支持方式患者HEN依從性不同，是導(dǎo)致患者實(shí)際能量攝入存在差異的重要因素。分析原因?yàn)門F患者可直接將營養(yǎng)液輸注至空腸，規(guī)避了患者口味不耐受和進(jìn)食后飽脹感等問題，同時低速連續(xù)輸注營養(yǎng)液不影響患者經(jīng)口進(jìn)食，這與ONS的“兩餐間服用”的使用方式不同，保證了每日能量攝入。TF+ONS可以兼顧兩者的優(yōu)點(diǎn)，互相補(bǔ)充不足，患者使用效果較理想。建議臨床在對TF患者宣教時，可鼓勵患者在保證攝入總量的前提下盡量ONS，提高患者的接受程度和依從性。本研究結(jié)果顯示，出院時6例患者因醫(yī)師未開具醫(yī)囑而未進(jìn)行營養(yǎng)支持，出院4周時因醫(yī)師未開具醫(yī)囑而未進(jìn)行營養(yǎng)支持患者上升至22例，由此可見醫(yī)師的營養(yǎng)干預(yù)理念和醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)院外營養(yǎng)隨訪工作的推進(jìn)和落實(shí)方面有待加強(qiáng)。目前中國學(xué)者組織撰寫并發(fā)布多項(xiàng)指南指導(dǎo)營養(yǎng)支持臨床落實(shí)，本研究在未經(jīng)干預(yù)分組的前提下，揭示了胃癌術(shù)后出院患者應(yīng)用HEN實(shí)踐情況，明確了現(xiàn)階段HEN與指南推薦建議尚存在差距，臨床營養(yǎng)支持治療及護(hù)理面臨的現(xiàn)實(shí)任務(wù)艱巨，應(yīng)加強(qiáng)對出院患者的隨訪頻次及干預(yù)力度，保證術(shù)后出院患者在營養(yǎng)支持過程中的問題及時解決，從而提高患者進(jìn)行HEN的依從性。

本研究僅為單中心小樣本量研究，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間胃癌術(shù)后患者營養(yǎng)支持情況及現(xiàn)存問題的差異性有待進(jìn)一步探討，但本研究通過客觀數(shù)據(jù)、量化地評價胃癌術(shù)后患者HEN使用情況，結(jié)果并不理想，胃癌術(shù)后出院患者實(shí)際HEN每日能量攝入量達(dá)標(biāo)率低，不同支持方式患者存在明顯差異。建議今后重點(diǎn)加強(qiáng)對出院HEN患者宣教力度，深化臨床營養(yǎng)支持策略，通過多樣化、連續(xù)性干預(yù)提高患者HEN的使用情況，以達(dá)到改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后并提高生活質(zhì)量的目的。