李 遠，李 忠，王 治，張 馳，雷 蕾，敖彧農，何彥威，劉俊才

（1西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，四川省骨科置入器械研發(fā)應用技術工程實驗室；2西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復科，四川瀘州 646000）

Hill-Sachs 損傷是指肩關節(jié)發(fā)生前脫位時由于肱骨頭滑向關節(jié)盂前下緣，與其發(fā)生相互擠壓和撞擊而導致肱骨頭后外上方的溝槽狀骨缺損。Hill-Sachs 損傷在肩關節(jié)初次前脫位的發(fā)生率為40%～90%，在肩關節(jié)復發(fā)性前脫位中的發(fā)生率接近100%[1]。研究表明，復發(fā)性肩關節(jié)前脫位合并Hill-Sachs損傷患者僅進行Bankart損傷修復后的再脫位率高達20%，選擇Bankart 損傷修復聯合Rem?plissage手術可明顯降低肩關節(jié)再脫位發(fā)生率，但術后1年內患側肩關節(jié)外旋、外展及前屈有輕度受限，對患者滿意度有不同程度影響[2-3]。本研究針對我科2016 年1 月～2019 年6 月收治的25 例復發(fā)性肩關節(jié)前脫位伴Hill-Sachs 損傷患者，通過關節(jié)鏡下行Bankart 損傷修復及Remplissage 手術聯合早期康復訓練治療取得了良好的近期療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月～2019年6月，我科共收治肩關節(jié)復發(fā)性前脫位伴Hill-Sachs 損傷患者25 例，其中男19例，女6例，平均年齡29.6±10.0歲（18～47歲），左肩5例、右肩20例，患者平均病程24.0±13.9個月（6～48個月）。所有患者均由同一組外科醫(yī)師、康復師及隨訪醫(yī)生完成手術、康復指導及隨訪。

1.2 納入標準

恐懼試驗陽性，既往肩關節(jié)前脫位≥2 次，Bankart 損傷（單純軟組織Bankart 損傷或骨性Bankart損傷且關節(jié)盂缺損寬度＜25%），Hill-Sachs損傷在關節(jié)盂軌跡外，關節(jié)鏡下確認為嚙合型，Hill-Sachs 損傷為中、小型（骨缺損長度＜4 cm，深度＜0.5 cm）[4]，無明顯手術禁忌，愿意接受關節(jié)鏡手術聯合康復訓練治療，愿意執(zhí)行隨訪計劃，簽署知情同意書。

1.3 排除標準

合并肩袖損傷、SLAP損傷、肩部手術史，臂叢神經損傷，Bankart 損傷（關節(jié)盂缺損寬度＞25 %），Hill-sachs損傷在關節(jié)盂軌跡內，關節(jié)鏡下確認為非嚙合型和大型Hill-Sachs 損傷(骨缺損長度＞4 cm，深度＜1 cm)，肩關節(jié)多向不穩(wěn)定，肩關節(jié)固定性脫位，全身各個系統(tǒng)嚴重疾病及功能障礙患者，不愿意執(zhí)行隨訪計劃患者。

1.4 測定方法

參照Giacomo[5]等人的測量方法，在肩關節(jié)三維重建CT 下，在關節(jié)盂輪廓的下部分，通過擬合圓的直徑大小來評估關節(jié)盂寬度（CD）（見圖1a）；肩盂骨缺損寬度與正常肩盂骨寬度的比值為Bankart 損傷關節(jié)盂缺損程度；正常肩胛盂寬度的83%（DE）減去肩胛盂骨缺損的寬度為關節(jié)盂軌跡寬度；肩袖肌腱附著點至Hill-Sachs 損傷內側邊緣的距離為Hill-Sachs損傷最長寬度（FG）（見圖1b）；Hill-sachs損傷深度為軟骨面下陷距離（HI）（見圖1c）；當Hill-Sachs 病變的寬度大于肩胛盂軌跡的寬度稱“off-track”。術中于肩關節(jié)外展90°通過外旋評估是否存在嚙合型損傷。

典型病例患者術前影像學資料，見圖1。

圖1 患者術前影像學資料

1.5 手術方式

全麻滿意后，患者向健側半側臥位固定；評估肩關節(jié)穩(wěn)定性及被動活動范圍，標記手術入路，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，患肢前屈30°、外展45°、5 kg 砝碼持續(xù)牽固定。分別建立后方、前上、前下及后外入路。Bankart損傷（單純前下盂唇及關節(jié)囊損傷）的修復：后方為觀察入路，前下入路行Bankart損傷的創(chuàng)面清理、新鮮化、植入帶線錨釘（右肩：3、4、5點位各1枚，左肩：7、8、9點位各1枚，金屬或可吸收，Φ 3.0 mm或2.9 mm）、縫合、打結及剪線，前上入路復位、抓線。骨性Bankart 損傷的修復：大體同前，中間錨釘位為雙排縫合，可用有結或無結縫線橋法固定，在植入內排帶線錨釘時需借助前上入路觀察評估植釘位置。Hill-Sachs 損傷的修復：前上入路觀察，后方入路清理、新鮮化、肩峰下打結及剪線，后外入路植入2 枚帶線錨釘（靠軟骨緣，前后約8 mm，金屬或可吸收均可，Φ 3.0 或2.9 mm）縫合填塞岡下肌腱，戳槍過線、雙滑輪方式收線打結及剪線。關節(jié)腔沖洗，皮膚消毒縫合，敷貼及棉墊覆蓋，彈力繃帶加壓包扎，屈肘90°貼胸位頸腕帶固定患肩。

1.6 術后康復計劃

一般處理：術后0～6 周（消腫、止痛、被動訓練）：冰敷（3 d，3 次/d，30 min/次）；帕瑞昔布鈉（3 d，40 mg im bid），塞來昔布（術后第4 d 至2 周，0.1g po bid，以后根據隨訪調整用量及停藥），頭孢呋辛（2 d，1.2 g iv bid），基礎補液1 000 mL（3 d）。

術后第1周：①頸腕帶懸吊固定；②握拳、張手練習，每次握拳至最大力量，保持2 s，麻醉清醒后5～10次/h；③腕關節(jié)主動屈伸練習，盡最大力量活動腕關節(jié)30次/組，3～4組/d；④肱二頭肌等長收縮練習，在健側肢體協助保護下進行，30 次/組，3～4組/d；⑤肩關節(jié)被動活動（前屈，肩胛骨平面外展），前屈限制在90o以內，每個方向5～10 次，2組/ d；⑥術后第4 d 開始肩關節(jié)擺動練習，體前屈（彎腰）至上半身與地面平行，在頸腕帶保護下擺動手臂行劃圈動作，每個方向20～30次/組，1～2組/d；⑦練習后冰敷30 min。

術后第2～3周：①增加關節(jié)松動手法（麥特蘭德1級）；②肩關節(jié)穩(wěn)定性訓練（強調肩關節(jié)上回旋的肌肉：斜方肌和前鋸肌）。

術后第4～6周：①繼續(xù)加強以上練習，其中練習要求無痛，沒有疲勞感的練習可以不再進行；②開始內旋活動度訓練，5～10次/組，2組/d；

術后第7周～3月：①此階段拆除頸腕帶，主要練習目的為逐漸增加肩關節(jié)活動度。②患側肢體充分放松，練習至微痛即可，動作應輕柔，緩慢，切記暴力。③肩關節(jié)主動力量訓練（前屈，側臥外旋、外展力量訓練），手臂分別抬起至無痛角度，不得聳肩，于最高位置保持15 s，休息5 s，連續(xù)10次為1組，2～3組/d；力量增強后伸直手臂進行。④肩關節(jié)活動度訓練：仰臥肩前屈、外展、后伸、外展位外旋、外展位內旋，站立位水平內收、外展及“手背后”的活動度訓練，感到疼痛處保持并輕輕顫動1～2min 為1 次，3～5次/組，1～2組/d。并逐漸增加被動活動角度。

術后4～6 月：①恢復肩關節(jié)各方向主動活動能力，達到正常的日常生活行為能力水平；②開始力量練習，通過啞鈴、彈力帶提供負荷實現，20 次/組，2～3組/d，達到疲勞感即可停止；

術后7～12月：①繼續(xù)強化肩胛骨穩(wěn)定訓練和肩袖的肌力；②門診隨訪評估后決定術后恢復日常生活及體育運動。以上康復計劃為本研究的主要康復訓練內容，不同患者間根據康復訓練評估可針對性調整。

1.7 隨訪及療效評定：

所有患者均隨訪6 個月以上，術前及隨訪由同一名醫(yī)師進行評分及記錄。通過測量患側肩關節(jié)術前及末次隨訪0°位外旋、內旋、前屈、外展評估其活動范圍變化情況，采用Rowe 評分、牛津肩關節(jié)不穩(wěn)評分（OSIS 評分）及Constant-Murley 評分評價肩關節(jié)功能變化情況。

1.8 統(tǒng)計學分析：

所有數據使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理。定量資料采用均數±標準差（）表示，兩個樣本均數比較t檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

25 例患者手術順利，術后切口均I期愈合，無繼明顯并發(fā)癥及再次脫位。所有患者隨訪18 ± 9.4（6～36）個月。術前與末次隨訪患側肩關節(jié)活動范圍比較，0°位外旋角度由術前（57.2 ± 8.2°）降至（52.8±7.3°），內旋角度由術前（9.3±3.1°）升至（8.5± 2.1°），前屈上舉角度由術前（163.0 ± 6.4°）降至（159.6±6.3°），外展角度由術前（168.9±9.5°）降至（167.2±7.8°），差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）?；紓燃珀P節(jié)Rowe 評分由術前（36.2±9.8）改善至（89.6± 6.5），OSIS 評分由術前36.6 ± 7.1）改善至（17.6 ±3.6），Constant 評分由術前（59.4 ± 8.9）改善至（90.4±7.3），差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.01），見表1、表2。

表1 患者肩關節(jié)術前與末次隨訪肩關節(jié)活動度的比較（°，）

表1 患者肩關節(jié)術前與末次隨訪肩關節(jié)活動度的比較（°，）

表2 患者肩關節(jié)術前與末次隨訪Rowe評分、OSIS評分、Constant評分的比較（分，）

表2 患者肩關節(jié)術前與末次隨訪Rowe評分、OSIS評分、Constant評分的比較（分，）

典型病例，王某，女，28歲，右肩復發(fā)性前脫位伴Hill-Sachs損傷治療術中圖像及術后功能像，見圖2、圖3。

圖2 患者右肩術中關節(jié)鏡圖像

圖3 患者術后右肩關節(jié)功能像

3 討論

Purchase[6]在2004年，首次在關節(jié)鏡下將岡下肌肌腱及關節(jié)囊填充于肱骨頭后外側骨缺損處，從而達到阻止了肱骨頭缺損處與關節(jié)盂前緣產生嚙合性損傷，防止術后再次脫位。但這種增強方法屬于非解剖性修復技術，雖然增強了肩關節(jié)穩(wěn)定性，同時也可能影響肩關節(jié)活動度，特別是對肩關節(jié)外旋會有一定影響，目前對該Remplissage術的適應癥仍然存在爭議[7-8]。

Yamamoto[9]將肩胛盂與肱骨頭的接觸區(qū)域定義為肩胛盂軌道(GT)，他們評估了伴或不伴肩胛盂缺損的Hill-Sachs 損傷與肩胛盂邊緣發(fā)生嚙合的風險。肩胛盂骨缺損的患者，GT 的寬度減小，Hill-Sachs 損傷與肩胛盂邊緣更容易發(fā)生嚙合的風險。Giacomo[5]提出“雙極骨缺損”一詞來描述肩胛盂和肱骨近端不同大小的骨缺損。在基于GT概念制定手術方案時，他們強調了這兩個部位缺損之間相互作用的重要性，并指出將脫軌的Hill-Sachs 病變轉化為軌道上的病變對于增強肩關節(jié)前向穩(wěn)定性至關重要，并推薦對肩胛盂骨缺損小于25%合并有偏離軌道的Hill-sachs損傷的患者采用關節(jié)鏡下Bankart損傷修復聯合Remplissage手術治療。肩胛盂和肱骨頭缺損程度雖可以通過3D-CT 圖像或MRI 矢狀面圖像進行評估[10]。然而，Hill-Sachs 損傷的定量分析十分困難，它包括骨缺損的寬度、深度、位置或方向等多因素，這些都會影響術后肩關節(jié)穩(wěn)定性及功能；Nakagawa[11]等對69例復發(fā)性肩關節(jié)前脫位合并雙極骨缺損患者在關節(jié)鏡下骨性Bankart損傷修復，術后15 例出現再次脫位，均與雙極骨缺損的大小有關。Nakagawa[12]認為無論是否存在脫軌病灶，在關節(jié)鏡行骨性Bankart 損傷修復，只要未發(fā)生術后骨不愈合，即使術前出現了偏離軌道的病灶，術后也較少出現再次脫位。雙極骨缺損的大小、患者的年齡、運動性質（運動類型和競技水平）、初次脫位發(fā)生的年齡、脫位的次數以及患者全身韌帶松弛等都是影響術后再次脫位的重要因素。目前國內外對雙極骨缺損的治療仍未達成統(tǒng)一意見。

Dimitri[13]研究發(fā)現，肩關節(jié)復發(fā)性前脫位合并Hill-sachs 損傷患者術后再脫位，單純Bankart 損傷修復組占14.8%，Bankart損傷修復聯合Remplissage手術組僅占1.4%。復發(fā)性不穩(wěn)定（包括脫位、半脫位和恐懼實驗陽性），單純Bankart 損傷修補組占29.7 %，Bankart 修補聯合Remplissage 手術組占5.6 %。Hassanin[3]研究發(fā)現，Bankart 損傷修復聯合Remplissage 術治療肩關節(jié)復發(fā)性前脫位合并中、小型Hill-sachs 損傷，雖然有利于降低復發(fā)性不穩(wěn)，改善肩關節(jié)功能，但也有引發(fā)肩關節(jié)僵硬、影響肩關節(jié)活動度的風險。Garcia[2]研究發(fā)現，Remplissage 術后95.5%的患者恢復到完全運動狀態(tài)需要平均約7 個月的時間，雖然患者肩外旋平均受限約5.6°，但是只有50 %的患者恢復了投擲類運動。Nourissat[14]報道在接受Bankart 損傷修復聯合Remplissage 術后2 年的隨訪中，1/3 的患者后肩部疼痛持續(xù)存在，不排除填塞的關節(jié)囊與岡下肌腱愈合后與后盂唇之間存在撞擊。Garcia[15]認為，術后疼痛可能與Remplissage手術縫線穿過的是肌肉和肌腱交界處，而不是岡下肌腱本身，或縫合錨釘數量、大小和位置等差異有關。本研究中25例患者中無投擲類競技運動員，術后無復發(fā)性不穩(wěn)，末次隨訪0°外旋活動度丟失約4°～9°，有3例患者肩部輕微不適，但對患者日常生活及功能無明顯影響。

“肩胛盂軌道”概念僅分析了骨性結構對肩關節(jié)不穩(wěn)定的影響，未考慮肩關節(jié)周圍軟組織對愈后的制約[16]。而患者術后肩關節(jié)外旋活動、肌肉力量和本體感覺的缺陷與術后長時間不運動明顯相關[17]。早期康復可明顯改善患者肩關節(jié)活動度及功能。本研究25例患者末次隨訪均未發(fā)生肩關節(jié)僵硬，推測與術后早期、規(guī)范、持續(xù)、個體化的康復訓練密切相關。Gibson[18]報道，34 名肩關節(jié)前脫位的足球運動員行關節(jié)鏡下Bankart損傷修復術后接受加速康復治療，平均隨訪4.8 年，所有患者前屈上舉、外展外旋角度全范圍恢復，術后11周內重返賽場，3名球員發(fā)生再次脫位。本研究中，手術醫(yī)生以及康復治療師定期隨訪患者，根據個體情況指導三角肌、肩袖肌群、肱二頭肌等動態(tài)穩(wěn)定結構恢復，加強肩關節(jié)穩(wěn)定性及功能，可減少對肩關節(jié)內、外旋活動度的影響。有效的鎮(zhèn)痛及充分的心理疏導是確?？祻陀柧氻樌M行的關鍵?？祻陀柧氝^程也應該注意預防手術切口感染、及時消除康復訓練后的肩關節(jié)腫脹。

4 結論

本研究發(fā)現，關節(jié)鏡手術聯合早期康復訓練治療復發(fā)性肩關節(jié)前脫位伴中、小型Hill-sachs損傷可取的良好近期療效，可有效恢復肩關節(jié)穩(wěn)定性，降低術后再次脫位率，對肩關節(jié)外旋功能無明顯影響。本研究為回顧性分析，納入病例數相對較少，隨訪時間較短，短期效果良好，但長期療效還需進一步隨訪。