鄺艷麗，唐 輝，王 雷，李 勇，付光新，肖金剛，

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院：1口腔頜面外科；2口腔種植科；3附屬醫(yī)院口腔頜面外科，四川瀘州 646000）

唇腭裂是一種由遺傳和環(huán)境因素共同作用所導(dǎo)致的先天頜面部畸形，造成患者牙齒及面部發(fā)育異常，進(jìn)而影響患者口腔及頜面部的美觀和功能。二次植骨（secondaryalveolarbonegraft，SABG）是目前治療牙槽嵴裂的首選治療方法。修復(fù)牙槽嵴裂可以重新建立穩(wěn)定而連續(xù)的上頜骨牙弓，恢復(fù)其完整性和穩(wěn)定性，對(duì)后期牙槽嵴裂區(qū)牙齒的萌出，正畸牙的移動(dòng)、定位，裂隙相鄰牙的保留，植入物的植入具有重大意義[1-2]。牙槽嵴裂修復(fù)成功的關(guān)鍵在于有效地固定植骨，防治軟組織和細(xì)菌侵入骨再生區(qū)，形成有足夠三維體積的骨再生空間，恢復(fù)牙槽嵴應(yīng)有的高度和寬度[3]。鈦?zhàn)鳛橐环N具有良好生物相容性的金屬，在許多外科手術(shù)中均有使用，其具有足夠的剛性，可以防止軟組織塌陷，從而為移植骨保留充足三維空間[4]。本研究回顧2016年1月至2019年1月期間我院口腔頜面外科收治的13 例唇腭裂伴牙槽嵴裂的患者(均完成唇裂、腭裂修復(fù)手術(shù))，使用鈦網(wǎng)、髂骨松質(zhì)骨修復(fù)牙槽嵴裂區(qū)，取得滿意的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月至2019年6月在我院口腔頜面外科收治的13 例牙槽嵴裂患者，其中男8 例、女5例；年齡7～16 歲，平均（12.54±2.82）歲，全部病例診斷明確，10例為先天性單側(cè)牙槽嵴裂，3例為雙側(cè)牙槽嵴裂，13例均伴發(fā)唇腭裂。所有患者術(shù)前均已完成唇裂、腭裂整復(fù)手術(shù)。

1.2 手術(shù)

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

完善全面檢查以排除手術(shù)禁忌癥；術(shù)前拍攝CT，以了解裂隙的大小、骨缺損量及尖牙的位置和發(fā)育情況，裂隙較大者先行正畸擴(kuò)弓治療；術(shù)前拔除多生牙、畸形牙及錯(cuò)位牙；術(shù)前去除牙石、菌斑以減少術(shù)后感染。

1.2.2 手術(shù)方法

所有患者經(jīng)氣管內(nèi)插管全麻，沿牙槽嵴裂處唇頰側(cè)黏膜及腭側(cè)黏膜做切口，切開(kāi)粘骨膜；充分剝離粘骨膜，在牙槽嵴裂區(qū)形成底朝上，口向下的袋狀受植床；用骨鑿去除牙槽嵴裂隙邊緣尖銳的皮質(zhì)骨；沖洗后待植骨。根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)習(xí)慣選擇合適的髂骨供區(qū)。沿髂前上嵴表面做切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下、肌層、骨膜層，緊貼骨面做骨膜下剝離，充分暴露髂骨外板采集區(qū)，用骨鋸在采集區(qū)處開(kāi)窗，去除表面的骨皮質(zhì)后用挖匙采集適量的顆粒狀松質(zhì)骨，髂骨取骨后紗布止血。將顆粒骨由里到外分層植入袋狀受植床并按壓緊密，使松質(zhì)骨與兩側(cè)裂隙邊緣緊密貼合；將鈦網(wǎng)預(yù)彎成型，植入牙槽嵴裂的唇側(cè)面，并用鈦釘堅(jiān)固固定，徹底止血后，縫合口內(nèi)。修整取骨區(qū)的尖銳突起后，分層間斷縫合，內(nèi)置一根負(fù)壓引流管并加壓包扎。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后規(guī)律服用3～5 d抗生素預(yù)防傷口感染；使用漱口液1 周保持口腔清潔；髂骨術(shù)區(qū)加壓包扎1周；術(shù)后10～14 d拆除口內(nèi)及髂骨術(shù)區(qū)縫線。

1.3 術(shù)后評(píng)價(jià)

術(shù)后6 個(gè)月復(fù)診，觀察術(shù)區(qū)愈合情況，并拍攝CBCT觀察裂隙處的成骨情況。根據(jù)裂隙植骨區(qū)有無(wú)植入骨影像，分析植骨成活率。按照Bergland評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)價(jià)植骨成功率，Bergland方法將植骨術(shù)后臨床效果分為4 型，Ⅰ型：牙槽嵴裂區(qū)骨高度基本正常；Ⅱ型：牙槽嵴裂區(qū)骨高度不少于正常骨高度的3/4；Ⅲ型：牙槽嵴裂區(qū)骨高度小于正常骨高度的3/4；Ⅳ型：牙槽嵴裂區(qū)沒(méi)有形成連續(xù)的骨橋。臨床植骨治療成功：Ⅰ型和Ⅱ型，臨床植骨治療失?。孩笮秃廷粜?。

2 結(jié)果

本組共完成髂骨移植手術(shù)13 例，其中單側(cè)10例，雙側(cè)3例。12例患者植骨術(shù)區(qū)及髂骨供區(qū)一期愈合良好，沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)區(qū)及供區(qū)感染、鈦網(wǎng)暴露、移植顆粒骨暴露等并發(fā)癥；1例患者因術(shù)后2 d傷口感染裂開(kāi)，鈦網(wǎng)暴露，導(dǎo)致植骨失敗。其余12例患者于術(shù)后6 個(gè)月復(fù)診并拍攝CBCT，患者牙弓形態(tài)恢復(fù)良好，頜面部外形改善明顯。

2.1 患者植骨6個(gè)月后植骨成活率

患者植骨6 個(gè)月后，有12 例患者可在牙槽嵴裂隙區(qū)觀察到植入骨影像，成活率為92.31%，見(jiàn)表1。

表1 植入骨成活率

2.1 患者植骨6個(gè)月后植骨成功率

患者植骨6 月后，根據(jù)Bergland 評(píng)分系統(tǒng)，Ⅰ型和Ⅱ型均可表示臨床植骨治療成功;Ⅲ型和Ⅳ型均表示臨床植骨治療失敗。13例患者中Ⅰ型9例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型1 例，Ⅳ型1 例，植骨總成功率為84.61%，見(jiàn)表2。

表2 植入骨成功率

2.3 患者植骨6 個(gè)月后植入骨最低邊緣骨水平（MBL）、最小垂直骨高度(SLB)、最小垂直骨寬度(SBW)

患者植骨6月后，在植骨成功的12例患者中，最低邊緣骨水平為（2.61±0.34）mm，最小垂直骨高度為（8.50±0.52）mm，最小垂直骨寬度（3.67±0.46）mm，見(jiàn)表3。

表3 最低邊緣骨水平(MBL)、最小垂直骨高度(SLB)、最小垂直骨寬度(SBW)

3 典型病例分析

患者：曹某，男，13歲，因“雙側(cè)上頜牙槽嵴裂13年”入院，入院診斷為“雙側(cè)牙槽嵴裂、腭裂術(shù)后、雙側(cè)唇裂術(shù)后”。完善相關(guān)輔助檢查，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌癥后，行雙側(cè)上頜槽嵴裂整復(fù)術(shù)+游離髂骨移植術(shù)+成型鈦網(wǎng)植入術(shù)。根據(jù)患者術(shù)前CT及術(shù)中情況設(shè)計(jì)髂骨取骨及鈦網(wǎng)的大小、形態(tài)，在右側(cè)髂嵴區(qū)取適量的松質(zhì)骨，在A1-A3、B1-B3的唇側(cè)植骨區(qū)表面覆蓋成型鈦網(wǎng)，并用鈦釘固定。術(shù)后2周、半年復(fù)查，面部外形及牙槽嵴形態(tài)恢復(fù)良好，雙側(cè)牙槽嵴裂區(qū)有明顯的新骨形成，見(jiàn)圖1、2、3。

圖1 患者術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 髂骨聯(lián)合鈦網(wǎng)修復(fù)右側(cè)牙槽嵴裂

圖3 髂骨聯(lián)合鈦網(wǎng)修復(fù)左側(cè)牙槽嵴裂

4 討論

植骨術(shù)、引導(dǎo)骨再生技術(shù)、牽張成骨術(shù)等治療方法仍是目前牙槽嵴裂修復(fù)的主要方法。自體骨移植因具有無(wú)排異反應(yīng)、操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用等特點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用于臨床[6]。自體髂骨移植仍被認(rèn)為是重建牙槽嵴裂的金標(biāo)準(zhǔn)[7]，因?yàn)樗哂欣硐氲墓窃偕匦裕汗莻鲗?dǎo)、骨誘導(dǎo)和成骨能力。自體移植的骨塊包括：髂骨、腓骨、肋骨、顱骨和下頜骨，最常見(jiàn)的自體骨來(lái)源是髂骨[5，8]。髂骨移植被廣泛應(yīng)用于外傷、腫瘤、先天性畸形等引起的面部畸形的重建[9]。有文章表明髂骨植骨融合率超過(guò)80%，使用自體髂骨移植時(shí)，單側(cè)牙槽嵴裂修復(fù)的成功率可高達(dá)90%，雙側(cè)牙槽嵴裂修復(fù)的成功率＜80%[10]。自體髂骨移植可以為繼發(fā)性成骨再生提供成骨的支架，所需的生長(zhǎng)因子，以及活的、充足的骨細(xì)胞[11]。髂骨移植修復(fù)牙槽嵴裂能提供豐富的松質(zhì)骨，供、受區(qū)手術(shù)可同步進(jìn)行以減少手術(shù)時(shí)間，髂前上棘因其易于接近、切取方便、術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥少，因此可作為自體髂骨移植的首選供區(qū)[1，5，11]。

單純植骨修復(fù)牙槽嵴裂術(shù)后最突出的問(wèn)題是移植骨的高吸收，骨吸收率可高達(dá)50%[12]。因此牙槽嵴裂區(qū)骨重建成功的關(guān)鍵在于有效地固定植骨，減少骨吸收，恢復(fù)牙槽骨在水平-垂直方向上應(yīng)有的骨量。骨再生的能力是由可用空間決定和限制的，鈦網(wǎng)具有足夠的剛性，可以包含和穩(wěn)定移植物，從而為移植骨保留充足空間，允許最大限度的骨再生，因此對(duì)于較大范圍或復(fù)雜的骨缺損，可使用鈦網(wǎng)恢復(fù)其在垂直和水平向骨量[13-14]，因此修復(fù)牙槽嵴裂時(shí)優(yōu)先選用鈦網(wǎng)。鈦具有優(yōu)良的生物相容性、良好的延展性、輕重量、小偽影等特點(diǎn)，同時(shí)鈦表面可以最大限度地減少細(xì)菌的粘附，因此鈦是受污染或以前受感染部位的首選植入材料[15-16]。

本研究選擇鈦網(wǎng)修復(fù)牙槽嵴裂，其原因如下：①鈦金屬具有極好的生物相容性，良好的生物力學(xué)性能及加工性能。②鈦網(wǎng)具有一定的可塑性，可以進(jìn)行預(yù)彎、修剪等處理，可以根據(jù)缺損設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單的三維造型，提供個(gè)性化的治療，在手術(shù)中有助于髂骨松質(zhì)骨顆粒塑形，恢復(fù)牙槽嵴原有的形態(tài)，其形態(tài)結(jié)構(gòu)可以作為骨生成的框架，誘導(dǎo)新骨的生成[17]。③鈦網(wǎng)的網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)有利于營(yíng)養(yǎng)成分地滲透，為骨再生創(chuàng)造了更優(yōu)良的生物學(xué)環(huán)境。④鈦網(wǎng)具有足夠的硬度，可防止軟組織塌陷，實(shí)現(xiàn)顆粒骨移植的三維增強(qiáng)。⑤鈦網(wǎng)聯(lián)合自體骨移植可導(dǎo)致牙槽嵴的廣泛擴(kuò)張，骨增量在垂直向和水平向可以達(dá)到10 mm，與未使用鈦網(wǎng)的病例相比，植骨區(qū)長(zhǎng)期骨吸收量明顯減少[18]。⑥鈦網(wǎng)表面光滑，與其它材料相比，可以防止細(xì)菌的附著，極大地降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，即使發(fā)生意外暴露，臨床上也很少見(jiàn)到感染[19]。⑦已有研究證明：應(yīng)用鈦網(wǎng)和自體髂前上嵴顆粒骨進(jìn)行牙槽嵴裂修復(fù)，可以增強(qiáng)唇腭裂患者牙槽嵴裂區(qū)新生骨的體積[20]。臨床中使用鈦網(wǎng)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是鈦網(wǎng)暴露，引起鈦網(wǎng)暴露的原因可能有：自身薄牙齦生物型、縫合方式不合理、創(chuàng)口軟組織裂開(kāi)、尖銳的骨頭、銳利的鈦網(wǎng)邊緣、口腔衛(wèi)生條件差等。但即使意外暴露，也會(huì)有不同數(shù)量的新骨形成，這與鈦網(wǎng)暴露的時(shí)間有關(guān)，暴露越早，骨形成的可能性越小，早期暴露嚴(yán)重影響局部成骨效果[19]。臨床上可以通過(guò)改良切口設(shè)計(jì)、軟組織瓣設(shè)計(jì)，充分減張縫合，嚴(yán)格固定鈦網(wǎng)、術(shù)后使用漱口水等方式來(lái)預(yù)防鈦網(wǎng)暴露。

5 結(jié)論

雖然鈦網(wǎng)作為不可吸收材料，后期往往需要二次手術(shù)取出，給患者再次造成創(chuàng)傷，增加患者在身體、時(shí)間、經(jīng)濟(jì)等方面的負(fù)擔(dān)，但聯(lián)合應(yīng)用鈦網(wǎng)、自體髂骨松質(zhì)骨重建牙槽嵴裂，可以有效重建牙槽嵴裂，恢復(fù)裂區(qū)在水平-垂直方向上的骨缺損，促進(jìn)側(cè)切牙及尖牙的萌出，有效地恢復(fù)頜面部的形態(tài)及功能，是一種有效的臨床方法，值得臨床推廣。