王 潔，楊建波，桂 林，王雨涵 綜述，黃遠(yuǎn)帥 審校

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院：1輸血科；2核醫(yī)學(xué)科，四川瀘州 646000）

在全球，原發(fā)性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)患病率位居腫瘤疾病第六，并且為腫瘤所致死亡第三大病因，每年新發(fā)病例至少250 000 人次，且每年約有500 000-600 000 人死于肝癌[1]。由于我國(guó)是世界“肝炎大國(guó)”，乙型肝炎病毒(hepatitis b virus，HBV) 感染尤為普遍，故PHC 嚴(yán)重威脅著我國(guó)廣大人民的生命健康。本文就PHC的流行病學(xué)、臨床診斷方法進(jìn)行綜述。

1 PHC的流行病學(xué)

原發(fā)性肝癌根據(jù)病理類型主要分為肝細(xì)胞癌（hepatocel?lular carcinoma，HCC），肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangio?carcinoma，ICC）以及兩者混合型。這三種類型在發(fā)病機(jī)理、生物學(xué)、臨床表現(xiàn)、組織學(xué)形態(tài)、治療手段及預(yù)后都有著極大差異。由于在中國(guó)人群中，慢性乙型肝炎病毒感染非常普遍，所以原發(fā)性肝癌中85%～90%為HCC[2]。除此之外，PHC的易感性還表現(xiàn)為：丙型肝炎病毒感染、非酒精性脂肪肝、所有導(dǎo)致肝硬化的因素、肝癌家族史、長(zhǎng)期酗酒以及食用受黃曲霉素污染的食物，40歲以上的男性為肝癌高發(fā)人群[3]。有研究還發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)，約50%的患者是由于孩童時(shí)期感染了HBV[4]。

2 PHC的臨床診斷

PHC嚴(yán)重危害人類身體健康，尤其是慢性病毒性肝炎患者，很多可以發(fā)展為PHC，因此臨床上對(duì)于PHC 的早診斷、早干預(yù)及早治療都有十分重要的意義[5]，迄今為止，臨床常用的診斷方法有：

2.1 超聲造影術(shù)

由于操作簡(jiǎn)單、可視、無(wú)侵入性、方便等，為臨床最常用的檢測(cè)方法，可在早期便能識(shí)別出肝內(nèi)占位性病變，并準(zhǔn)確地與囊性病變區(qū)分開來(lái)，對(duì)于肝癌晚期患者，也能檢測(cè)出肝內(nèi)或者腹部其它區(qū)域癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移性病變[6]。

2.2 計(jì)算機(jī)斷層掃描CT，MRI

常用于臨床肝癌的診斷和分期，CT應(yīng)用更為廣泛，因其3D成像技術(shù)可評(píng)估肝臟和腫瘤的體積大小，以及肺部、骨骼等其它器官的轉(zhuǎn)移程度[2]。

2.3 數(shù)字減影血管造影術(shù)

一種操作具有侵入性的診斷方法，該技術(shù)更多應(yīng)用于肝癌的定位治療或因肝癌細(xì)胞破裂引起的急性出血的止血，有助于鑒別腫瘤的數(shù)量、大小以及血供情況，并客觀提供血管解剖學(xué)變異的相關(guān)信息[2]。

2.4 核醫(yī)學(xué)成像，正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）

將CT 和PET 聯(lián)合使用，可進(jìn)行腫瘤分期，治療后再分期，治療效果評(píng)估，指導(dǎo)放射治療的生物靶體積的劃定，穿刺活檢定位，評(píng)價(jià)腫瘤的擴(kuò)散及預(yù)后[7-9]；單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（SPECT）為核醫(yī)學(xué)成像最常用的技術(shù)，并將CT 和SPECT 聯(lián)合使用，將有助于提高診斷的準(zhǔn)確性，并可獲得損傷部位具有診斷意義的成像[10]；

2.5 肝臟穿刺活檢

對(duì)于影像學(xué)報(bào)告無(wú)典型特征的肝癌，肝臟穿刺活檢可提供相應(yīng)的病原學(xué)診斷，并對(duì)肝癌的診斷、治療指導(dǎo)以及預(yù)后的評(píng)估非常重要[2]。

2.6 肝癌的血清學(xué)指標(biāo)

AFP是肝癌診斷最常用也是最為重要的血清學(xué)指標(biāo)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為AFP ≥400 ug/L，同時(shí)排除急慢性肝炎、肝硬化、生殖系統(tǒng)的畸胎瘤以及妊娠。近年來(lái)，α -L-巖藻糖苷酶（AFU），甲胎蛋白異質(zhì)體-3（AFP-L3），脫-γ -羧基凝血酶原（DCP）及基因產(chǎn)物如微小RNA（microRNA，miRNA）也逐漸被納入肝癌診斷常用的血清學(xué)標(biāo)志之一[2，11-13]。

對(duì)于肝癌的病理診斷，除了觀察臨床癥狀以外，還要結(jié)合HBV/HCV感染史、腫瘤血清學(xué)標(biāo)志及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析[2]。雖然肝臟穿刺活檢為肝癌確診的金標(biāo)準(zhǔn)，在診斷的精準(zhǔn)度上被醫(yī)學(xué)界眾所周知，但大部分患者的依從性差，并且存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可使癌變組織擴(kuò)散。影像學(xué)檢查在肝癌的診治過(guò)程中有著重要的實(shí)用性，已成為臨床十分看重的證據(jù)來(lái)源，但當(dāng)影像學(xué)已經(jīng)出現(xiàn)肉眼可分辨的病灶時(shí)，多數(shù)患者的病情已達(dá)中期，甚至是晚期，達(dá)不到對(duì)肝癌患者早期診治的目的[14]。

3 肝癌診斷常用的血清學(xué)指標(biāo)

腫瘤標(biāo)志物是一類由腫瘤組織或由其刺激機(jī)體產(chǎn)生的異常物質(zhì)，可存在于機(jī)體的組織，體液和排泄物中。研究通過(guò)采集相應(yīng)樣本，經(jīng)過(guò)生化、免疫學(xué)方法檢測(cè)，便可發(fā)現(xiàn)腫瘤的發(fā)生發(fā)展，以判斷機(jī)體的預(yù)后情況[15]。自20世紀(jì)70年代開始，血清甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP) 開始作為肝癌診斷的血清學(xué)標(biāo)志，也是目前肝癌最常用的腫瘤標(biāo)志物[16]。AFP作為一種傳統(tǒng)的血清腫瘤標(biāo)志物，在過(guò)去幾十年的PHC診斷中，其作用已得到臨床的證實(shí)并寫入了國(guó)際肝癌診療指南，但后來(lái)也發(fā)現(xiàn)了AFP的局限性也較明顯，主要表現(xiàn)為靈敏度和特異性均不夠滿意，尤其在PHC早期階段，有報(bào)道證實(shí)約50%的早期患者血清AFP 并未見明顯升高（cut off 值為20 ng/mL）[17]，且當(dāng)腫瘤直徑＜3 cm時(shí)容易漏檢[18]。此外，AFP水平增加還見于肝硬化、肝炎及其它腫瘤[19]。有研究表明，AFP用于診斷早期PHC，靈敏度僅為40%～65%，特異性為76%～96%不等，波動(dòng)范圍較大[19-20]。

由于AFP診斷肝癌的靈敏度和特異度不穩(wěn)定，美國(guó)也不再建議將AFP作為評(píng)估PHC的指標(biāo)[21]，許多學(xué)者開始尋找靈敏度和特異性比AFP 更高的肝癌腫瘤標(biāo)志物以提高肝癌的診療水平。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的肝癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物可作為AFP的補(bǔ)充。

3.1 AFP-L3用于肝癌的診斷

AFP 由于糖鏈結(jié)構(gòu)上的差別，其分子存在異質(zhì)性，目前認(rèn)為至少有三種異質(zhì)體（AFP～L1，AFP～L2，AFP～L3），其中AFP-L3 為肝癌細(xì)胞特異度表達(dá)，尤其是肝動(dòng)脈供血的癌組織，對(duì)肝癌的敏感度和特異度分別為36%～96%和89%～94%[22]。更重要的是在10%～30% AFP 陰性的肝癌中，AFP-L3的敏感度為41.5%、特異度為85.1%，很好地彌補(bǔ)了檢測(cè)AFP的不足[23]。作為臨床預(yù)測(cè)PHC發(fā)生的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，AFP-L3 已得到美國(guó)FDA 的認(rèn)可逐漸應(yīng)用于肝癌疾病的早期篩查方面，但國(guó)內(nèi)尚未大范圍推廣。

3.2 DCP用于肝癌的診斷

通過(guò)維生素K 缺乏或拮抗劑II 誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)（Protein Induced by Vitamin K Absence or Antagonist-Ⅱ，PIVKA-II）就是人異常凝血酶原，又稱右旋-γ -羧基-凝血酶原或脫-γ -羧基凝血酶原（Des-gamma-Carboxy Prothrombin，DCP），是近三十年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的一種PHC 的血清標(biāo)志物，研究顯示，DCP 產(chǎn)生的機(jī)制可能與維生素K 缺乏有關(guān)，當(dāng)肝細(xì)胞癌變后，維生素K合成減少，γ -谷氨酰羧化酶由于依賴維生素K 而活性降低，此時(shí)不足10 個(gè)的谷氨酸殘基被γ -羧化，而產(chǎn)生的蛋白質(zhì)稱為DCP[21]，因此在健康人的外周血中，DCP 的表達(dá)水平極低，當(dāng)患者肝功能發(fā)生異常時(shí)會(huì)出現(xiàn)DCP表達(dá)水平增高。1984年，Liebman等研究發(fā)現(xiàn)，約90%的PHC 患者血清PIVKA-II 會(huì)升高，并首次提出PIVKA-II 可作為PHC 診斷的腫瘤標(biāo)志物[24]。另有研究表明，對(duì)于AFP 檢測(cè)為陰性的PHC患者，他們的DCP水平是增加的[25]。

與AFP相比，DCP診斷PHC的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)為：①診斷靈敏度為48%～62%，特異度為81%～98%，靈敏度高于AFP，特異度與AFP相當(dāng)[26]；②可將PHC患者從潛在的肝硬化患者中區(qū)分出來(lái)，且靈敏度為86%，特異度為93%；③DCP作為肝硬化和PHC 的病毒病原學(xué)指標(biāo)時(shí)，曲線下面積(the area under the curve，AUC)為0.76，而非病毒病原學(xué)指標(biāo)的AUC 為0.65[27]；④當(dāng)腫瘤侵犯門靜脈或腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)，DCP是最有診斷價(jià)值的指標(biāo)[28]。

3.3 AFP和DCP聯(lián)合檢測(cè)的應(yīng)用

DCP診斷HCC的靈敏度隨著腫瘤體積的大小增加而增加，DCP與AFP聯(lián)合診斷可顯著提高診斷的靈敏度，具體表現(xiàn)為對(duì)大腫瘤（直徑＞3 cm）的診斷靈敏度提高80%，對(duì)小腫瘤（直徑2～3 cm）的診斷靈敏度提高70%[28]。而后，有研究發(fā)現(xiàn)，血清AFP 單獨(dú)診斷PHC 的靈敏度和特異度分別為87.50%和66.49%，血清DCP單獨(dú)診斷PHC的靈敏度和特異度分別為90.00%和85.11%，聯(lián)合檢測(cè)時(shí)發(fā)現(xiàn)，并聯(lián)檢測(cè)可將靈敏度提高至97.5%，串聯(lián)檢測(cè)可將特異度提高至94.15%，相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)在早期PHC的診斷上兩指標(biāo)無(wú)相關(guān)性[29]。另有多項(xiàng)研究也指出，AFP 和DCP 聯(lián)合檢測(cè)可以提高PHC 的診斷效能，彌補(bǔ)單項(xiàng)檢測(cè)的不足，有助于提高PHC患者早期診斷的靈敏度和特異度[5，29-30]。

3.4 AFU檢測(cè)及其與AFP聯(lián)合檢測(cè)的應(yīng)用

α-巖藻糖苷酶(α-1-Fucosidase，AFU) 是一種溶酶體酶，雖然在健康者外周血可檢出，但在PHC患者外周血中其表達(dá)水平增加，因此亦可作為診斷PHC 的腫瘤標(biāo)志物[31]。AFU 的表達(dá)水平與腫瘤體積大小無(wú)關(guān)，但可用于早期診斷PHC，有研究表明，85%的PHC患者，AFU提示腫瘤存在比腹部超聲檢查早6 個(gè)月[32]，AFU 用于診斷早期PHC，靈敏度和特異度分別為82%和71%，當(dāng)AFU 和AFP 聯(lián)合診斷PHC 時(shí)，靈敏度和特異度可提高到95%和99%[27]。然而，許多非PHC患者也表現(xiàn)出AFU水平的增加，例如糖尿病、胰腺炎、甲狀腺功能減退，并且AFU的表達(dá)水平在種族間也存在差異[33]。

3.5 基因產(chǎn)物

基因調(diào)節(jié)著細(xì)胞的發(fā)育、增殖和分化，當(dāng)細(xì)胞凋亡或者死亡會(huì)伴隨著基因產(chǎn)物釋放入血、組織液和分泌物中，例如DNA，RNA 及miRNA[34]。由于miRNA 表達(dá)的高度穩(wěn)定性使其成為最受研究者歡迎的腫瘤標(biāo)志物[35]。miRNA 是由20-24個(gè)核酸組成的非編碼RNA，可以與mRNA的3’非編碼區(qū)（UTR）相結(jié)合從而起到翻譯抑制、mRNA 降解進(jìn)而引起轉(zhuǎn)錄調(diào)控[36]。研究表明miRNA 在腫瘤的進(jìn)展過(guò)程中起到重要的作用[37]。研究發(fā)現(xiàn)，miRNA-21 可通過(guò)抑制抑癌基因PTEN的表達(dá)，促進(jìn)肝癌的發(fā)生[38]，miRNA-199a可作為早期診斷PHC 的腫瘤標(biāo)志物[21，27]。另有研究發(fā)現(xiàn)，miRNA-1301在肝癌組織中低表達(dá)，與患者不良預(yù)后密切相關(guān)，可作為肝癌患者預(yù)后評(píng)估提供新的分子標(biāo)志物[39]。除了上述所提miR?NA 之外，多項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，miRNA-221/222，miR?NA-122，miRNA-320a，miRNA-34a，miRNA-214 等 都與肝癌的診斷和預(yù)后有關(guān)，它們參與細(xì)胞的分化，抑癌基因的調(diào)控，因此在肝癌患者外周血或者癌組織中表達(dá)水平顯著增加或者降低[40-44]。

4 結(jié)論

早期診斷是提高PHC患者預(yù)后的關(guān)鍵所在[45]。不論哪種診斷方法，本研究的目的是希望能在早期診斷出PHC，并及時(shí)進(jìn)行治療。各種方法，在單獨(dú)用于診斷PHC 時(shí)，或多或少存在著一些不足。綜上所述，在診斷某種疾病時(shí)，應(yīng)盡可能篩選出有臨床意義和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的多個(gè)指標(biāo)，多個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，將有助于提高疾病診斷的特異度和靈敏度。多種指標(biāo)聯(lián)合診斷，有望成為臨床檢測(cè)發(fā)展的一種新趨勢(shì)，也有較高的判斷價(jià)值，值得在臨床推廣。