劉林紅，肖 薇，王宏蕾，王 龍，吳劍坤#

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院藥學部，北京 100010； 2.美國約翰斯·霍普金斯大學應用數(shù)學與統(tǒng)計系，馬里蘭州 巴爾的摩 21218)

藥學服務是促進合理用藥、提高醫(yī)療質量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)，藥學咨詢服務是藥學服務重要的組成部分[1]。用藥咨詢是指藥師利用藥學專業(yè)知識和工具，向患者、患者家屬、醫(yī)務人員以及公眾提供藥物信息，宣傳合理用藥知識，交流與用藥相關問題的過程，由具有中級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥師輪流上崗。藥學工作人員在保證患者藥品供應的同時，還需要提供廣泛的藥學技術服務[2]；應掌握本機構常用藥品的名稱、規(guī)格、用法用量、適應證、禁忌證、藥理作用、藥物-藥物及藥物-食物相互作用、主要不良反應和注意事項等[3]。用藥咨詢是藥學服務模式之一，掌握必需的用藥知識是提高用藥效果、保證用藥安全的關鍵[4]。本研究對首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院(以下簡稱“我院”)用藥咨詢中心的有效用藥咨詢記錄進行匯總，結合數(shù)據(jù)分析，為進一步建立有效的用藥咨詢過程提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院用藥咨詢中心在開展用藥咨詢藥學服務過程中，通過Microsoft Office Access數(shù)據(jù)庫，記錄日常用藥咨詢相關問題。該數(shù)據(jù)庫由我院臨床藥師自主設計，于2014年投入使用，可以進行數(shù)據(jù)導出、資料統(tǒng)計等工作[5]。本研究分析數(shù)據(jù)的來源為2018—2019年該數(shù)據(jù)庫中記錄的咨詢內容，以每條記錄為1例統(tǒng)計，合計34 116例，除去辦卡、掛號等無效記錄3 542例后，有效用藥咨詢記錄共30 574例。用藥咨詢涵蓋中藥、西藥以及藥物聯(lián)合應用等內容；中藥包括中成藥、中藥湯劑和中藥院內制劑；西藥包括化學藥品、生物制劑和西藥院內制劑；中藥涉及的問題包括中藥湯劑煎煮、中藥飲片鑒別等，西藥包括使用方法、藥物基本信息等。

1.2 方法

采用Excel軟件進行分類和統(tǒng)計，結合我院參加用藥咨詢藥師專業(yè)水平，進行藥學服務效果分析。根據(jù)與藥學服務內容的相關性，制定本研究的納入標準。將30 574例有效用藥咨詢按Microsoft Office Access數(shù)據(jù)庫所設定的屬性進行分類，該項咨詢內容由每日咨詢例數(shù)累加而成，將其中具有共性的5 837例咨詢記錄，按用藥交代、特殊人群、相似藥品替代、單用及聯(lián)合應用、不良反應和重點記錄問題等項分類，作為該項內容分析指標；其中重點記錄問題989例，該項問題具有特殊性及不確定性，需要查閱相關文獻進行參考，按湯劑、單味中藥、成藥和聯(lián)合用藥分類，作為該項內容分析指標。

2 結果

30 574例有效用藥咨詢中，中藥湯劑、中成藥和西藥(含院內制劑)等相關咨詢共27 331例(占89.39%)，用藥咨詢的內容分布見表1；共性有效數(shù)據(jù)及占比見表2，重點記錄問題分類見表3，由表2—3可見，中藥類內容在有效數(shù)據(jù)共性分析和重點問題數(shù)量中占比最多；我院目前共有20名藥學人員定期參加用藥咨詢，其中中藥專業(yè)藥師所占比例較大(16名，占80.00%)，人員專業(yè)水平整體偏高且各有側重，我院咨詢藥師專業(yè)水平現(xiàn)狀見表4。

3 討論

3.1 用藥咨詢記錄情況

表1按照咨詢問題相似度進行分類，內容具有普遍性。中藥湯劑咨詢數(shù)所占比例>50%，中、西成藥及院內制劑咨詢數(shù)占比居第2位，上述2項咨詢數(shù)合計占比>80%；主要咨詢內容包括中藥湯劑、中成藥及院內制劑在應用上所遇到的相關問題，例如，中藥湯劑的煎煮方法、代煎藥的保存條件和成藥的服用方法等，涉及內容以藥物基本信息為主。

表1 30 574例用藥咨詢的內容分布

表2 共性有效數(shù)據(jù)及占比

表3 重點記錄問題分類

表4 我院咨詢藥師專業(yè)水平現(xiàn)狀

3.2 共性有效數(shù)據(jù)

具有共性的咨詢記錄共計5 837例，分析得知，中藥湯劑類涉及到的單味中藥例數(shù)咨詢數(shù)所占比例居第1位，表明圍繞中藥湯劑臨床應用和服用方法開展藥學服務依然是重點內容；藥品基本信息咨詢數(shù)所占比例為5.65%；服藥注意和不良反應項咨詢數(shù)合計占比為6.02%。服藥注意項涉及的問題包括服用方法、飲食禁忌等，例如：服用血塞通制劑時應注意什么；藥中有生石膏，月經期是否可使用；在服用治療外感風寒的中藥湯劑期間，是否可以食用乳鴿；服用治療乳腺增生、乳腺結節(jié)的中藥期間，是否可以服食海參等。不良反應項涉及的問題包括：患者服用丹紅化瘀口服液和湯劑治療復視，服藥后眼底出血；患者服用蓯蓉益腎顆粒和婦科調經藥，出現(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺等不良反應等。中藥湯劑處方分析例數(shù)和單味中草藥咨詢數(shù)合計占比為6.75%，包括：患者拿來在醫(yī)院以外的藥店或者外地診所購買的中藥飲片，請藥師幫忙鑒別真?zhèn)蝺?yōu)劣；咨詢湯劑中單味中草藥的服用方法等；單味中草藥的真?zhèn)蝺?yōu)劣鑒別，如20世紀80年代購買的靈芝保存至今，是否可以繼續(xù)服用，又如鮮生地放于冰箱冷藏室內已變色，是否影響藥效。院內制劑的咨詢內容多與中藥院內制劑相關，如甘草油的輔料是花生油還是麻油；我院院內制劑中，部分含有雄黃、朱砂等毒性成分的外用膏劑一直作為傳統(tǒng)制劑在臨床應用，如朱紅膏，因此，在對患者進行用藥交代時，還要考慮特殊群體的使用方法、用藥禁忌等[7]。

3.3 重點記錄問題

重點記錄問題共989例次，將該類內容分為4項，其中，中藥湯劑、中成藥及院內制劑基本信息咨詢數(shù)所占比例分別居第1、2位；單味中草藥質量優(yōu)劣鑒別及功效咨詢數(shù)所占比例居第3位；中西藥聯(lián)合應用咨詢數(shù)所占比例最低。遇到的問題包括：中藥湯劑是否可以打粉沖服或者做蜜丸，回復“不可以”，因為煎煮后的成分有變化或煎煮后溶出的比例不同，如想做丸劑需醫(yī)師重新調整藥物比例，不可以把湯藥處方直接做成丸藥[8]；患者自訴口服中藥湯劑中的熊膽粉腥臭難忍，尋求解決辦法；中藥湯劑中的雞內金、炒雞內金、焦雞內金和生雞內金是否為同一種藥；黑順片的毒性是什么，是否傷及患者自身健康；伊貝母屬于川貝母還是浙貝母等，涵蓋中藥鑒定學、中藥炮制學、中藥學及中藥藥理學等專業(yè)內容。

此外，在中成藥咨詢的內容中，涉及藥物毒副作用和不良反應較多，如云南白藥是否可長期服用，用藥咨詢中心回復，該藥因有不良反應報道，不建議長期服用[9]。也有部分患者咨詢非我院用藥經過，如1例8歲患兒，好動，有痰，于小診所就診后，服用牛黃清心丸(局方)，1日2丸，用藥約2周后，出現(xiàn)走路不穩(wěn)、腿疼癥狀。用藥咨詢中心回復，該藥并不適合小兒服用，該患兒服用劑量未超成人劑量，應不會有太嚴重的副作用[10]，但因其組方含有朱砂、雄黃等有毒成分[11]，故囑咐患兒家屬可以1 h后再來電咨詢。后經查閱文獻，2000年有文獻報道過牛黃清心丸致小腦性共濟失調[12]，但找不到小兒用量與不良反應的依據(jù)，該藥中3個警示成分為雄黃、朱砂和冰片，按《中華人民共和國藥典》現(xiàn)行標準計算得每丸含朱砂0.067 57 g，含雄黃0.023 266 g，含冰片0.015 6 g[13]；另一小兒可用的小兒牛黃清心散[14-15]，按部頒標準計算得每袋兒含朱砂0.051 g，含雄黃0.038 g，含冰片0.013 g；兩藥對比，在相等單位劑量下，3種警示成分的用量相差不大，可以認為本案例中患兒用藥在安全范圍內，但通過查閱文獻，建議停用該藥[16]。上述咨詢案例提示，應于正規(guī)醫(yī)療機構就診，根據(jù)患兒病情合理用藥。

經以上數(shù)據(jù)分析，老人、兒童等特殊群體在用藥過程中，因為個體差異等原因，出現(xiàn)問題的頻次相對于一般人群會更多。首先，對于特殊群體自身情況而言，藥物的藥效學和藥動學都有其特殊規(guī)律，因此，根據(jù)該類人群的生理特點，確定合理的用藥原則非常重要[17-18]。其次，分析特殊群體在用藥咨詢過程中所出現(xiàn)的問題共同性，一方面受限于特殊群體的文化水平、年齡等因素，敘述問題過程的準確性及完整性存有誤差；另一方面部分咨詢者未經正規(guī)醫(yī)療機構就診而擅自用藥，存在多藥不合理疊加使用、重復用藥等現(xiàn)象，增加了用藥安全風險。因此，對于該類問題的解答，需要充分考慮個體差異因素，在用藥交代時，對于用藥禁忌尤其在藥物毒理學方面，需要借助藥學專業(yè)平臺，提供更準確、更廣泛的藥學信息參考，并在后期采用回訪方式進行追溯，用數(shù)據(jù)庫電子文檔記錄詳細過程以及參考文獻，為今后的用藥咨詢及藥物臨床使用提供參考和幫助。

3.4 我院咨詢藥師專業(yè)水平現(xiàn)狀

我院是北京市市屬醫(yī)院中唯一的中醫(yī)醫(yī)療機構，于2014年設立用藥咨詢中心，配備外網電腦、專業(yè)書籍和電話等設施，用Access數(shù)據(jù)庫導入用藥咨詢工作記錄，免費為廣大患者、醫(yī)務人員等解答用藥過程中的問題。我院目前共有20名藥學人員定期參加用藥咨詢，高級職稱專業(yè)技術人員所占比例為45.00%；臨床藥師占15.00%，主治醫(yī)師占10.00%，CMTM藥師[6]占20.00%，臨床中藥師占10.00%。隨著我院門診量逐年增長，在日常用藥咨詢工作中，咨詢內容主要針對中藥湯劑、中成藥、中西藥聯(lián)合應用以及中藥飲片真?zhèn)蝺?yōu)劣鑒別等專業(yè)性強的問題，涉及中藥多學科專業(yè)范圍[5]。由此可見，咨詢藥師需要有豐富的專業(yè)知識儲備，涉及的專業(yè)知識面廣泛，提供藥學服務時可以給患者提供更科學、更合理、更全面的專業(yè)解答[19]。目前，我院參與用藥咨詢的藥學人員普遍具有較高的專業(yè)資質和專業(yè)技術水平，近年來無1例因用藥咨詢服務不當而產生的患者投訴現(xiàn)象發(fā)生，患者滿意度調查結果提示患者認可度高。

3.5 改進建議

在我院用藥咨詢工作日趨完善的同時，還存在不足，總結為以下幾點：(1)用藥咨詢記錄應增加咨詢者年齡、文化水平等項，更有利于特殊群體個例分析，使合理用藥宣教滿足不同人群，內容更加通俗易懂。(2)傳統(tǒng)院內制劑在我院應用廣泛，可單獨將其列項歸納，為推廣院內制劑的臨床使用提供參考。(3)咨詢藥師應拓寬如飲食禁忌、藥膳養(yǎng)生等知識面，可為咨詢者提供更多藥食同源、健康飲食方面的幫助。(4)定期與各部門的醫(yī)護人員溝通和交流，反饋具有代表性的有效數(shù)據(jù)信息，有助于構建和諧的醫(yī)、護、藥、患關系[20]；同時，通過進一步完善用藥咨詢服務，不斷提升藥師的專業(yè)水平，可促使醫(yī)院獲得更好的發(fā)展和進步[21]。

綜上所述，用藥咨詢服務是藥學工作重要的組成部分，是藥師參與全程化藥學服務的重要環(huán)節(jié)。多項研究結果表明，通過用藥咨詢與用藥教育，患者用藥的依從性、適宜性、正確性和安全性均得到有效改善[22]。加強中醫(yī)醫(yī)療機構藥學咨詢人員業(yè)務能力的多樣化，使其具備較高專業(yè)水平，對保證合理用藥有重要意義，對促進臨床合理用藥具有關鍵性作用，同時可為患者提供更全面、更優(yōu)質的藥學服務。