閆妹姝，明 穎，陶曉明，宗春光

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，河北 承德 067000)

大腸埃希菌是臨床常見的致病菌，屬于革蘭陰性菌，往往會(huì)誘發(fā)泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)感染、傷口感染及敗血癥等，對(duì)人體的身體健康及生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。近年來，隨著廣譜抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，大腸埃希菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率逐年升高，產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrumβlactamase，ESBL)大腸埃希菌的檢出率也不斷升高，其因耐藥譜廣、耐藥性強(qiáng)，極易傳播，使臨床對(duì)于大腸埃希菌感染疾病的治療難度加大[2-3]。因此，臨床上應(yīng)對(duì)大腸埃希菌進(jìn)行定期檢測(cè)，為合理應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)，避免耐藥率的不斷升高。大腸埃希菌耐藥的擴(kuò)散與增長(zhǎng)因各地區(qū)應(yīng)用抗菌藥物的方法不同而存在地域差異[4]。因此，本研究主要對(duì)近年來承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大腸埃希菌的感染特點(diǎn)、耐藥性進(jìn)行探討，并分析與大腸埃希菌耐藥性相關(guān)的影響因素，旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2016年8月至2020年8月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院389例大腸埃希菌感染患者(已剔除同一患者同一部位重復(fù)分離菌株者)為研究對(duì)象，共檢出大腸埃希菌389株。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均檢測(cè)大腸埃希菌陽(yáng)性；(2)自愿參與本研究；(3)以往無抗菌藥物濫用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤晚期患者；(2)伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；(3)伴有精神疾病者；(4)不能配合研究者；(5)存在尿路梗阻者。389例患者中，男性患者183例，女性患者206例；年齡18～72歲，平均年齡(42.58±9.75)歲。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 菌株來源：389株大腸埃希菌均經(jīng)患者痰液、尿液、分泌物、血液和引流液等標(biāo)本中分離鑒定，標(biāo)本的采集過程均嚴(yán)格按照無菌操作。

1.2.2 分離培養(yǎng)：大腸埃希菌的分離、培養(yǎng)嚴(yán)格根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，培養(yǎng)基購(gòu)自溫州康泰生物有限公司，CO2培養(yǎng)箱購(gòu)自美國(guó)賽默飛世爾科技有限公司。

1.2.3 藥物敏感試驗(yàn)：應(yīng)用Vitek-2 Compact分析系統(tǒng)(法國(guó)梅里埃公司生產(chǎn))進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，所有操作均嚴(yán)格根據(jù)說明書步驟進(jìn)行；質(zhì)控菌株選擇大腸埃希菌ATCC25922，由國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心提供；藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(clinical and laboratory standards institute，CLSI)2019年規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 ESBL檢測(cè)：應(yīng)用Vitek-2 Compact自動(dòng)化細(xì)菌分析儀進(jìn)行初步篩選，然后應(yīng)用藥敏紙片增強(qiáng)試驗(yàn)確證表型，若克拉維酸能夠促使頭孢噻肟和頭孢他啶兩種紙片中任意一種的抑菌圈直徑增大程度>5 mm，則可判斷為產(chǎn)ESBL菌株，結(jié)果根據(jù)美國(guó)CLSI 2019年規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.3 觀察指標(biāo)

分析大腸埃希菌標(biāo)本來源、科室分布及產(chǎn)ESBL大腸埃希菌檢出情況，并分析大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性，對(duì)耐藥率較高藥物的耐藥性影響因素進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料經(jīng)χ2檢驗(yàn)處理，以率(%)的形式表示；耐藥性多因素分析進(jìn)行Logistic回歸分析，以P<0.05時(shí)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大腸埃希菌標(biāo)本來源分布

本研究中分離出的389株大腸埃希菌主要來源于尿液(188株，占48.33%)，其次為痰液(102株，占26.22%389)和分泌物(51株，占13.11%)，見表1。

表1 389株大腸埃希菌的標(biāo)本來源分布

2.2 大腸埃希菌感染部位構(gòu)成比

389株大腸埃希菌中，泌尿外科分離出的菌株數(shù)最多，共121株(占31.11%)，其次為呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科，見表2。

表2 389株大腸埃希菌的臨床科室分布

2.3 不同時(shí)間段大腸埃希菌及產(chǎn)ESBL菌株檢出情況

2016年8月至2020年8月檢出大腸埃希菌菌株數(shù)構(gòu)成比呈逐漸升高趨勢(shì)，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌菌株數(shù)構(gòu)成比也呈逐漸升高趨勢(shì)，見表3。

表3 不同時(shí)間段檢出大腸埃希菌菌株數(shù)構(gòu)成比及產(chǎn)ESBL菌株檢出率

2.4 大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析

檢出的大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥率最高，2016年8—12月、2017、2018、2019和2020年1—8月的耐藥率分別為77.59%、77.61%、79.27%、79.31%和81.05%；另外，大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、頭孢唑林的耐藥率也較高，見表4。

表4 2016年8月至2020年8月大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

2.5 大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥性的影響因素分析

以大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥性為例，進(jìn)行影響因素分析。2016年8月至2020年8月檢出的389株大腸埃希菌中，對(duì)氨芐西林耐藥308株，不耐藥38株，分析結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥性可能與患者存在應(yīng)用其他抗菌藥物時(shí)間≥15 d、產(chǎn)ESBL菌株有關(guān)，見表5。

表5 大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥性的影響因素分析

2.6 大腸埃希菌耐藥性影響因素的Logistic多因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，應(yīng)用其他抗菌藥物時(shí)間≥15 d、產(chǎn)ESBL菌株均是導(dǎo)致大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥率高的獨(dú)立影響因素，見表6。

表6 大腸埃希菌耐藥性影響因素的Logistic多因素分析

3 討論

大腸埃希菌是分布較為廣泛的革蘭陰性桿菌，是動(dòng)物和人腸道內(nèi)的一種正常菌群，具有較強(qiáng)的生存能力，但是當(dāng)大腸埃希菌侵入到人體其他器官或者部位時(shí)則會(huì)誘發(fā)感染，對(duì)人體健康造成嚴(yán)重影響[5-6]。本研究結(jié)果顯示，2016年8月至2020年8月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢出大腸埃希菌的主要標(biāo)本來源為尿液、痰液和分泌物，分布科室主要集中在泌尿外科、呼吸內(nèi)科和內(nèi)分泌科，其中泌尿外科檢出菌株數(shù)所占比例最高，上述分布情況與國(guó)內(nèi)其他綜合公立醫(yī)院基本一致[7-9]。分析其原因，主要是因?yàn)槊谀蛲饪苹颊咭蛎谀蛳到y(tǒng)疾病需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，使用導(dǎo)尿管及應(yīng)用廣譜抗菌藥物均會(huì)引發(fā)大腸埃希菌感染。以上結(jié)果提示，醫(yī)院應(yīng)對(duì)上述科室加強(qiáng)消毒滅菌工作，同時(shí)盡量避免對(duì)患者進(jìn)行侵入性操作，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

在大腸埃希菌感染中，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌感染一直是臨床治療的難點(diǎn)，ESBL能夠水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，也可以發(fā)生克隆傳播，引發(fā)更多的細(xì)菌產(chǎn)ESBL，進(jìn)而使醫(yī)院感染暴發(fā)流行，同時(shí)給醫(yī)院感染的預(yù)防與控制帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[10-11]。大腸埃希菌是產(chǎn)ESBL的代表性細(xì)菌。本研究中，2016年8月至2020年8月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院共檢出389株大腸埃希菌，其中產(chǎn)ESBL菌株數(shù)為199株，產(chǎn)ESBL大腸埃希菌檢出率為51.16%，其中2016年8—12月、2017、2018、2019和2020年1—8月的產(chǎn)ESBL大腸埃希菌檢出率分別36.21%、55.22%、51.22%、52.87%和55.79%，整體呈升高趨勢(shì)，高于張紀(jì)民等[12]的報(bào)道。分析其原因，與患者疾病類型、各地區(qū)抗菌藥物使用情況及耐藥基因型有關(guān)。近年來，較多研究結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)大部分抗菌藥物的耐藥率逐年升高，隨著抗菌藥物的濫用，大腸埃希菌已經(jīng)開始呈現(xiàn)出多重耐藥性，給臨床治療帶來了較大的困難[13]。本研究中，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院檢出的大腸埃希菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)美羅培南的耐藥率最低，提示治療大腸埃希菌感染時(shí)可根據(jù)情況首選美羅培南；大腸埃希菌對(duì)阿米卡星的耐藥率<40%，對(duì)絕大部分抗菌藥物的耐藥率均>50%；大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥率最高(2016年8—12月、2017、2018、2019和2020年1—8月的耐藥率分別為77.59%、77.61%、79.27%、79.31%和81.05%)，大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、頭孢唑林和復(fù)方磺胺甲唑的耐藥率也較高，明顯高于其他研究結(jié)果[7]，上述差異可能是不同地區(qū)之間抗菌藥物應(yīng)用劑量和時(shí)間不同所致。本研究結(jié)果表明，大腸埃希菌對(duì)抗菌藥物呈現(xiàn)出多重耐藥性，且具有較高的耐藥率，這可能與醫(yī)院長(zhǎng)期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用氟喹諾酮類抗菌藥物和β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物有關(guān)。因此，在臨床用藥中應(yīng)由微生物室提供準(zhǔn)確的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，以掌握大腸埃希菌區(qū)域性耐藥的特點(diǎn)，以便醫(yī)師為患者制定合理的抗菌藥物治療方案。以大腸埃希菌對(duì)氨芐西林耐藥性為例進(jìn)行的影響因素分析結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥性可能與患者存在應(yīng)用其他抗菌藥物時(shí)間≥15 d、產(chǎn)ESBL菌株有關(guān)，進(jìn)一步說明了濫用抗菌藥物會(huì)使細(xì)菌耐藥性增加。產(chǎn)ESBL菌株耐藥率升高是因?yàn)樵擃惥陻y帶了氨基糖苷類和氟喹諾酮類耐藥基因，故產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率高于非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌[14]。

綜上所述，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院大腸埃希菌在泌尿外科及尿液中的檢出率較高，且具有較高的耐藥率，在臨床治療中應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行抗菌藥物的選擇，以避免抗菌藥物濫用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率升高。