田蓉 李桂英

新型冠狀病毒肺炎的流行給人們的工作和生活都帶來(lái)了較大的困擾，目前我國(guó)新型冠狀病毒肺炎的防治工作已經(jīng)取得了較大的成就，但對(duì)于新型冠狀病毒肺炎的防控仍不能松懈，對(duì)于典型的新型冠狀肺炎影像已有較明確的認(rèn)識(shí)，但是在日常工作中尚可見不典型表現(xiàn)，需注意鑒別，現(xiàn)報(bào)告1例以小葉內(nèi)間隔增厚為主要胸部CT表現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎如下。

臨床資料

患者，男，68歲，主因“發(fā)熱4天伴呼吸困難1天”入院，體溫37.9℃，伴頭痛、肌肉酸痛，干咳、乏力、納差，無(wú)打噴嚏、流清涕，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)腹痛腹瀉，入院前1天出現(xiàn)呼吸困難，門診血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.15×109/L(正常值3.5～9.5×109/L)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.83×109/L(正常值1.1～3.2×109/L)。胸部CT示雙肺多發(fā)肺大皰，雙側(cè)胸膜下小葉內(nèi)間隔增厚，呈鋪路石征表現(xiàn)(見圖1)?；颊咦栽V既往有肺氣腫，未行肺功能檢查及相應(yīng)治療?；颊哂忻鞔_新型冠狀肺炎患者接觸史，行新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，于2020年2月9日收住華中科技大學(xué)武漢協(xié)和醫(yī)院西院12層西病房治療。

入院體格檢查：體溫38.5℃，脈搏90次/分，呼吸25次/分，血壓150/90 mmHg(1 mmHg=0.133Kpa)，ROX指數(shù)2.33，白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.54×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.97×109/L，超敏CRP 77.51 mg/L(正常值<8 mg/L)，D-Dimmer 0.2 ug/mL(0～0.5 ug/mL)，肝腎功能正常。入院后給予儲(chǔ)氧面罩吸氧，鹽酸阿比多爾0.2 tid×14天，克力芝2粒bid×12天，蓮花清瘟膠囊1.4 tid×13天及全能力營(yíng)養(yǎng)支持治療，患者入院后第2日體溫降至正常，但經(jīng)皮血氧飽和度仍低，不吸氧時(shí)為70%。患者行血白介素-6檢查，持續(xù)升高，最高達(dá)1 114 pg/mL(正常值<7 pg/mL)，給予胸腺五肽10 mg肌注2周，重組人白介素-2注射液100萬(wàn)單位肌注1周，期間因轉(zhuǎn)氨酶升高給予對(duì)癥保肝治療?；颊呷朐汉笱瘷z查提示空腹血糖7.5 mmol/L，給予二甲雙胍及阿卡波糖降糖治療，血糖控制穩(wěn)定。

圖1 發(fā)病第2天，雙肺胸膜下小葉內(nèi)間隔增厚，局部呈鋪路石征表現(xiàn)

入院后第5天體溫再次升高至38.3℃，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.82×109/L，中性粒細(xì)胞84.9%，考慮合并肺部細(xì)菌感染，先后莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦抗感染治療?；颊卟∏橹饾u好轉(zhuǎn)，改為鼻導(dǎo)管吸氧。發(fā)病第22天新型冠狀病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性，發(fā)病第39天復(fù)查胸部CT提示病變較前吸收好轉(zhuǎn)(圖2)。

圖2 發(fā)病第39天，病變吸收好轉(zhuǎn)

討 論

2019年12月，隨著武漢華南海鮮市場(chǎng)具有傳染性的相似肺炎病例不斷出現(xiàn)，使得人們逐漸認(rèn)識(shí)了一個(gè)由冠狀病毒感染引起的新的疾病—2019新型冠狀病毒肺炎，2020年2月11日世界衛(wèi)生組織正式宣布此型冠狀病毒所致疾病的命名為2019冠狀病毒感染性疾病(coronavirusdisease2019，COVID-19)[1]，2月22日國(guó)家衛(wèi)健委將“新型冠狀病毒肺炎(novelcoronaviruspneumonia，NCP)”英文名稱修訂為“COVID-19”，與世界衛(wèi)生組織命名保持一致，中文名稱不變[2]。隨著3月余的積極救治及病例總結(jié)，目前對(duì)新型冠狀病毒肺炎的影像有了較明確的認(rèn)識(shí)，病變多以雙側(cè)肺組織受累、下肺、外周病變?yōu)橹?，且以磨玻璃影為主要表現(xiàn)[3]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)專家推薦意見第一版[4]也指出新冠肺炎常見CT表現(xiàn)為兩肺多發(fā)斑片狀磨玻璃陰影、實(shí)變影，多沿支氣管血管束和胸膜下分布為主，其間可見增粗的血管影，表現(xiàn)為細(xì)網(wǎng)格狀影，呈鋪路石征。

新型冠狀病毒肺炎的影像表現(xiàn)仍為病毒性肺炎的本質(zhì)，以肺間質(zhì)受累為主要表現(xiàn)，影像表現(xiàn)多樣，彌漫、多灶，外周和支氣管血管束周圍分布，間質(zhì)背景(小葉間隔增厚、小葉核心結(jié)節(jié))，無(wú)壞死。陳蕾[5]等的研究提示新型冠狀病毒肺炎患者有六類主要表現(xiàn)，其中一類為鋪路石征表現(xiàn),即小葉內(nèi)間隔增厚伴小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，但在臨床工作中以單純小葉內(nèi)間隔增厚為主要表現(xiàn)的新型冠狀病毒肺炎影像并不常見。小葉內(nèi)間隔增厚亦可見于肺泡蛋白沉積癥、尋常型間質(zhì)性肺炎、急性間質(zhì)性肺炎、慢性過(guò)敏性肺炎、結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、石棉肺等疾病，進(jìn)行鑒別診斷時(shí)需加以注意。該患者初診胸CT表現(xiàn)以雙肺胸膜下受累為主，上葉、下葉均可見病變，病變主要累及肺間質(zhì)，表現(xiàn)為小葉內(nèi)間隔增厚，呈鋪路石樣表現(xiàn)，臨床需注意與間質(zhì)性肺炎及其他疾病進(jìn)行鑒別。流行病學(xué)史、新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性及其他實(shí)驗(yàn)室檢查為患者主要的診斷切入點(diǎn)。