雷茹茹 張曉林 劉力婕 陳懷安

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科，河北張家口 075000

上尿路腫瘤是泌尿系腫瘤的類型之一，既往臨床多采用手術(shù)治療。常規(guī)手術(shù)治療方式為開放式手術(shù)，需要在腰部、腹部做切口，充分暴露膀胱、附件等上尿路系統(tǒng)，直視下切除病灶區(qū)域，從而達到治療效果，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，達到治療目的[1-2]。但常規(guī)開放式手術(shù)切口大，對患者創(chuàng)傷大，且需要拿掉較多臟器，不利于患者術(shù)后康復(fù)及功能恢復(fù)[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，患者需求不斷升高，越來越多患者希望保留器官，因此保留器官的手術(shù)成為越來越多專家學(xué)者關(guān)注的重點[4-5]。輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)是近年來興起的治療上尿路腫瘤的新手術(shù)方法，多被用于單側(cè)功能正常的低危上尿路腫瘤[6]。有學(xué)者研究表明[7]，相對于開放性手術(shù)來說，輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)盡可能保留了正常的腎臟，降低對腎臟功能的影響，對患者損傷較小，術(shù)后加速患者康復(fù)速度，治療效果較好。但也有學(xué)者認為，保留腎臟可能引起腫瘤復(fù)發(fā)，遠期治療效果可能欠佳[8]。為了進一步探究輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)對上尿路腫瘤患者的影響，本研究主要采用傳統(tǒng)開放式手術(shù)及輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)治療，分析兩種手術(shù)對患者的影響，為臨床治療上尿路腫瘤提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年4 月—2016 年4 月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的96 例上尿路腫瘤患者進行研究。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過，按隨機數(shù)字表法將所有患者分為兩組，各48 例。對照組男25 例，女23 例；年齡21～75 歲，平均（43.4±3.9）歲；病程3 個月～1 年，平均（0.7±0.2）年；腫瘤類型：輸尿管上段腫瘤21 例，輸尿管中下段腫瘤20 例，腎盂癌7 例。觀察組男26 例，女22 例；年齡20～78 歲，平均（44.2±4.3）歲；病程3 個月～1 年，平均（0.6±0.1）年；腫瘤類型：輸尿管上段腫瘤22 例，輸尿管中下段腫瘤20 例，腎盂癌6 例。兩組患者性別、年齡、病程以及腫瘤類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經(jīng)檢查和診斷符合上尿路腫瘤診斷標準[9]的患者；②均自愿參加本次研究并簽字同意的患者。排除標準：①合并膀胱腫瘤以及其他泌尿系統(tǒng)腫瘤的患者；②有嚴重心肺肝腎等功能障礙的患者；③腫瘤發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者；④同時參與其他研究者。

1.2 方法

對照組患者給予傳統(tǒng)開放手術(shù)治療?；颊呷∑脚P位，全身麻醉，腹直肌外側(cè)肋緣做切口，長度15 cm，依次切開皮膚、腹外斜肌、筋膜等。充分暴露并剝離腹膜，找到輸尿管并結(jié)扎腫瘤下方輸尿管，離斷腎動靜脈，游離輸尿管、腎臟至膀胱入口，切除病變組織輸尿管和腎臟，術(shù)后縫合切口，設(shè)置引流。

觀察組患者給予輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)治療。采用德國Wolf 9.8F 硬性輸尿管鏡，美國科醫(yī)人公司生產(chǎn)的Versa Pulse Select 鈥激光機?；颊哂布鼓ぷ铚樽砗笕“螂捉厥?，輸尿管導(dǎo)絲陰道下旋轉(zhuǎn)直入插入輸尿管，邊緩慢推進邊觀察輸尿管情況，找到腫瘤后插入550 nm 鈥激光光纖，調(diào)節(jié)能量值1～1.5 J，頻率10～15 Hz，在腫瘤基底部完整汽化切除腫瘤，一般范圍離腫瘤邊緣0.5～1 cm。切除后用異物鉗取出。對于較小病灶可采用鈥激光直接汽化病灶。對于腎盂癌患者，輸尿管鏡不能達到者可采用軟性輸尿管鏡（日本Olympus 6.0F）或200 nm 超軟光纖進行上述操作，術(shù)后留置雙J 管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術(shù)情況、生活質(zhì)量、疼痛情況以及并發(fā)癥情況。隨訪1、2、3 年觀察患者生存情況。手術(shù)情況包括手術(shù)時間、出血量、肛門首次排氣時間、拔管時間以及住院時間。采用日常生活量表（ADL）評估患者生活質(zhì)量，滿分100 分，分值越高，生活質(zhì)量越好[10]。采用視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛情況，滿分10 分，分值越高，疼痛越劇烈[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時間、肛門首次排氣時間、拔管時間及住院時間均短于對照組，出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

2.2 兩組患者生活質(zhì)量及疼痛情況比較

兩組術(shù)前ADL 評分、VAS 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后，兩組ADL 評分高于術(shù)前，VAS 低于術(shù)前，且觀察組ADL 評分高于對照組，VAS 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者隨訪生存情況比較

兩組隨訪1、2、3 年生存率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表4。

表2 兩組患者生活質(zhì)量及疼痛情況比較（分，±s）

表2 兩組患者生活質(zhì)量及疼痛情況比較（分，±s）

注：ADL：日常生活量表；VAS：視覺模擬評分

表3 兩組患者并發(fā)癥情況比較（例）

表4 兩組患者隨訪生存情況比較[例（%）]

3 討論

根治性腎輸尿管全長切除是既往治療上尿路腫瘤的常用手術(shù)方式，但隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，能否保留腎臟，減少患者手術(shù)損傷，促進患者術(shù)后恢復(fù)一直是臨床學(xué)者研究的重點內(nèi)容[12]。目前相對于國內(nèi)來說[13]，國外醫(yī)院進行保守性內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)的手術(shù)比例逐漸增多，而根治性腎輸尿管切除術(shù)的比例不斷下降。但在國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院依然以開放性手術(shù)為主。既往認為對于孤立腎或腎功能受損的患者宜采用保留腎臟的輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)，這是由于輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)盡可能地保留了腎臟功能，避免腎功能衰竭的發(fā)生[14-15]。而在歐洲泌尿外科學(xué)會（EAU）指南中指出，對于雙側(cè)腎功能正常的低?；颊?，也可選擇保留腎臟的輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)治療[16-18]。但低?；颊咴谛休斈蚬茜R下腫瘤切除術(shù)時需要滿足以下條件：①單一腫瘤；②腫瘤不超過2 cm，細胞學(xué)分級低，CT 顯示無浸潤表現(xiàn)。但在我國治療上尿路腫瘤的手術(shù)中依然以開放式手術(shù)全段切除輸尿管為主[19]。

隨著輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)在國外的不斷發(fā)展，國內(nèi)部分醫(yī)院也開始對患者進行輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)治療[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、肛門首次排氣時間、拔管時間及住院時間均短于對照組，出血量少于對照組（P ＜0.05）。結(jié)果提示，采用輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)治療手術(shù)時間更短，患者恢復(fù)更快。這是由于輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，通過輸尿管鏡進行操作，避免了傳統(tǒng)手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷，促進患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間。且微創(chuàng)手術(shù)無需開腹，對胃腸道影響較小，觀察組肛門首次排氣時間更短。

腫瘤患者手術(shù)目的是減輕患者痛苦，延長生存周期，改善生活質(zhì)量。生活質(zhì)量成為除療效外臨床醫(yī)師較為重視的關(guān)鍵指標[21-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組ADL 評分高于對照組，VAS 低于對照組，結(jié)果顯示輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)能明顯改善患者生活質(zhì)量，減輕患者痛苦。這是由于輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)通過輸尿管鏡，利用鈥激光切除腫瘤，切除效果較理想。而開放式手術(shù)由于創(chuàng)口較大，容易引發(fā)切口感染，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，患者生活質(zhì)量較低，疼痛較重[23]。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P ＜0.05），也進一步體現(xiàn)了輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)更快。雖然目前輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)成為當下的研究熱門，也有不少國內(nèi)學(xué)者對該手術(shù)進行了研究，但多數(shù)僅觀察了短期療效[24-25]。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者1、2、3 年隨訪生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)治療上尿路腫瘤患者遠期療效也較好，進一步表明了該手術(shù)對上尿路腫瘤患者的療效較佳。關(guān)于對上尿路腫瘤患者圍術(shù)期的護理也一直是臨床關(guān)注的重點。目前臨床主要通過心理護理、疼痛護理以及飲食護理等來促進患者術(shù)后康復(fù)。心理護理主要通過緩解患者負性心理，改善心理狀態(tài)，使患者充滿戰(zhàn)勝疾病的信心。疼痛護理是通過疼痛藥物及其他輔助手段（如音樂療法、保持環(huán)境舒適等）減輕患者疼痛，促進術(shù)后康復(fù)。飲食護理通過合理的飲食搭配，有效針對患者進行營養(yǎng)補充，促進術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后配合良好的護理能有效促進患者康復(fù)，增強治療效果。

綜上所述，輸尿管鏡下腫瘤切除術(shù)治療上尿路腫瘤與開放式手術(shù)治療的效果相近，但配合良好的術(shù)后護理，能明顯改善患者生活質(zhì)量，緩解疼痛，縮短恢復(fù)時間，安全性較高。