王 進， 徐小青， 史傳崗

慢性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種退行性關(guān)節(jié)病變，其患病率隨年齡而增加［1］。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是導(dǎo)致老年人肢體功能障礙的主要原因，也是導(dǎo)致老年人生活質(zhì)量下降的主要原因之一［2-3］，其風(fēng)險因素包括衰老，肥胖和機械壓力等［4］。慢性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者常訴關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)活動度降低和下肢肌肉無力［5］。其常用治療方法選擇包括物理和專業(yè)治療，比如減肥、肌肉拉伸運動、鎮(zhèn)痛藥和抗炎藥、膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)類固醇激素、膝關(guān)節(jié)內(nèi)濃縮血小板注射或玻璃酸鈉、膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)的毀損、關(guān)節(jié)內(nèi)脈沖射頻和全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)等［6-9］。

根據(jù)ACR的2012年指南，建議關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射治療慢性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，主要是因為關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉是局部給藥可以將全身不良反應(yīng)的風(fēng)險降到最低，而且延遲了需要行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的時間［10-12］。在過去的40年中，標(biāo)準(zhǔn)射頻技術(shù)已用于對保守治療無反應(yīng)的慢性疼痛治療。近來脈沖射頻技術(shù)迅速發(fā)展，在使用脈沖射頻模式時，射頻發(fā)生器會產(chǎn)生射頻脈沖，每個脈沖之后是長時程靜息階段，這樣可以使射頻針尖溫度保持在42℃以下并減少對組織的損傷［13］。標(biāo)準(zhǔn)射頻模式和脈沖射頻模式均已用于緩解慢性膝骨關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛［14-15］。

這項研究的目的是評估關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用脈沖射頻聯(lián)合玻璃酸鈉注射對保守治療無效的慢性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 這是對保守治療無效的慢性難治性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進行關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻聯(lián)合玻璃酸鈉注射的安全性和有效性的研究。2017年6月至2019年6月，對72個膝骨性關(guān)節(jié)炎（62例患者，其中雙側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎病例為10例）進行了關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻和玻璃酸鈉注射，其中男35例，女27例；平均年齡（68.3±5.7）歲；平均BMI指數(shù)（25.55±3.37）kg/m2。

1.1.2 患者納入標(biāo)準(zhǔn) 過去6個月及以上接受保守治療無效的慢性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；有明顯的疼痛癥狀伴有活動障礙的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并經(jīng)X射線診斷并符合Kellgren-Lawrence分級為Ⅱ～Ⅳ級的成年患者（22個膝關(guān)節(jié)為Ⅱ級，24個膝關(guān)節(jié)為Ⅲ級，26個膝關(guān)節(jié)為Ⅳ級）；納入研究的患者均報告疼痛VAS評分＞4分，疼痛位于膝關(guān)節(jié)水平且持續(xù)時間超過1個月。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 過去6個月內(nèi)有接受膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射；治療前2周內(nèi)沒有停止相關(guān)口服藥物（止痛藥和非甾體類抗炎藥）及物理治療；凝血功能障礙；有活動性、全身性或膝關(guān)節(jié)局部感染；有精神類障礙或有語言功能障礙不能配合此類研究；患者不愿意接受此類研究。

此項研究獲得南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院倫理審查委員會的批準(zhǔn)。所有參與此項研究的患者都被告知該技術(shù)可能帶來的益處和并發(fā)癥，并簽署了有關(guān)該研究性治療相關(guān)的書面同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有納入研究的患者術(shù)前均未使用預(yù)防性抗生素。患者進入手術(shù)室后，常規(guī)開放外周靜脈，鼻導(dǎo)管吸氧，連接心電監(jiān)護。X線監(jiān)視下，確定膝關(guān)節(jié)前外側(cè)穿刺點。穿刺點常規(guī)消毒鋪巾，并予穿刺點給予2%鹽酸利多卡因3 mL皮下浸潤麻醉，再次在X線監(jiān)視下從膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)穿刺點經(jīng)皮插入射頻套管針。X線監(jiān)視下確保射頻套管針尖位于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)（圖1）。拔出針芯，同軸置入射頻電極，連接射頻機，并使用脈沖射頻模式（42℃，20 ms，2 Hz，50 V）維持600 s。脈沖射頻治療結(jié)束后拔出射頻電極，通過套管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射20 mg/2.5 mL玻璃酸鈉。治療結(jié)束后，拔除射頻套管針，穿刺點常規(guī)消毒并無菌敷貼。每個患者在治療結(jié)束后醫(yī)院留觀45～60 min（僅用于觀察是否有不良反應(yīng)及并發(fā)癥發(fā)生）后出院。出院后建議患者休息1周，而后可以從事日常活動。

圖1 穿刺位置示意

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療結(jié)束后，對患者進行術(shù)后1周、1個月、6個月和12個月的臨床隨訪，隨訪內(nèi)容包括疼痛程度、活動能力改變。通過視覺量表VAS評分評估疼痛程度。膝關(guān)節(jié)總體活動能力評估：正?；顒樱ㄐ凶卟皇芟薅倚凶邥r不伴有膝關(guān)節(jié)的疼痛）；輕度活動受限（行走時不需要拐杖但膝關(guān)節(jié)有疼痛）；中度活動受限（需要借助拐杖才能行走伴有活動時膝關(guān)節(jié)疼痛）和重度活動受限（不能下地行走）。治療后患者的疼痛VAS評分與治療前比減輕超過4分可認為疼痛癥狀得到顯著改善。治療結(jié)束后隨訪期間，患者的VAS評分高于治療前VAS評分可認為疼痛復(fù)發(fā)。

1.3 統(tǒng)計分析

使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，使用配對樣本t檢驗比較每個隨訪時間點的平均疼痛評分，計數(shù)資料采用百分數(shù)表示。P值＜0.05可認為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有操作均獲得技術(shù)成功（射頻電極均位于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)）；10例雙膝病變患者在同一次治療中接受了雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的治療。

患者治療前的平均VAS疼痛評分為8.22±1.32；治療1周后，該評分降低為2.31±2.11，1個月時為2.61±2.43，6個月時為2.99±2.67、12個月時為4.96±2.97，與治療前差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

整體隨訪期間，治療后第1個月對治療反應(yīng)良好的膝關(guān)節(jié)中有24個膝關(guān)節(jié)在第12個月時疼痛復(fù)發(fā)（33.3%）。在Ⅳ級Kellgren-Lawrence骨關(guān)節(jié)炎中，有13個膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)了疼痛復(fù)發(fā)；在Ⅲ級中，有7個膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)了疼痛復(fù)發(fā)；在Ⅱ級中，有4個膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)了疼痛復(fù)發(fā)。

治療后第12個月61/72（84.7%）的膝關(guān)節(jié)疼痛得到顯著改善（疼痛評分減少超過4分）。其中Kellgren-Lawrence分級Ⅱ級骨關(guān)節(jié)炎的改善率為20/22（90.9%），而Ⅲ級21/24（87.5%）和Ⅳ級為20/26（76.9%）。

63/72（87.5%）膝關(guān)節(jié)總體活動性得到改善（25例患者報告治療前為輕度活動受限，1年后為正?；顒?；19例患者治療前為中度活動受限，1年后為輕度活動受限；12例患者治療前中度活動受限，1年后為正?；顒?；5例患者在治療前重度活動受限和1年后為中度活動受限；2例患者治療前重度活動受限，治療后1年輕度活動受限）。

本研究的患者中沒有發(fā)現(xiàn)與此次治療相關(guān)的并發(fā)癥。

3 討論

與標(biāo)準(zhǔn)射頻相比，脈沖射頻可以使射頻針尖及周圍組織溫度保持在42°C以下，該溫度具有更少的神經(jīng)組織破壞性，不會導(dǎo)致不可逆的組織損傷［16-17］。脈沖射頻可以使神經(jīng)軸突髓鞘發(fā)生暫時性持續(xù)數(shù)周的水腫，也可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的C和Aδ神經(jīng)纖維發(fā)生一些超微結(jié)構(gòu)變化［15，18-19］。迄今尚未見關(guān)于長時間脈沖射頻應(yīng)用對組織結(jié)構(gòu)產(chǎn)生持久影響的研究報道［20］。關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用脈沖射頻可以抑制C神經(jīng)纖維的興奮性及相關(guān)突觸傳遞，從而立即緩解疼痛同時也可以抑制促炎細胞因子（如IL-1b和IL-6）的產(chǎn)生［21］。

目前主要有兩種射頻治療方法減輕膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛：膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)射頻，關(guān)節(jié)腔隙內(nèi)的脈沖射頻［14，16］。 關(guān)節(jié)腔隙內(nèi)脈沖射頻主要是針對引起疼痛的關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)末梢［15］。Choi等對膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)使用標(biāo)準(zhǔn)射頻處理與對照組進行了比較［14］，結(jié)果表明標(biāo)準(zhǔn)射頻組在隨訪期間疼痛評分明顯降低。Karaman等［16］應(yīng)用盲法（無影像引導(dǎo)技術(shù)）關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻治療，6個月后參與研究的患者中超過一半的患者膝關(guān)節(jié)疼痛評分顯著下降。Masala等［15］報告在關(guān)節(jié)腔內(nèi)使用脈沖射頻治療后12個月的隨訪期間內(nèi)，參與研究者有顯著的疼痛減輕且日?；顒庸δ艿玫礁纳?。

在治療結(jié)束后12個月的隨訪期間中，絕大部分患者從治療后第1周疼痛開始顯著減輕，且他們的總體活動能力得到了改善（47/53，88.6%）。本研究與Masala等［15］進行的研究中發(fā)現(xiàn)的共同點是：盡管患者的疼痛評分顯著低于治療前，但在第12個月時疼痛評分較治療后1個月有顯著增加的趨勢。在這個時候，重復(fù)治療可以進一步改善癥狀。本次研究并未對重復(fù)治療進一步評估療效。

本課題所觀察的3項研究（包括本項研究）中，對于脈沖射頻的關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用，使用了3種不同的方案。Karaman等［16］采用盲法（無引導(dǎo)技術(shù)）應(yīng)用了15 min的脈沖射頻（持續(xù)時間為20 ms射頻脈沖，共1 200個）。而Masala等［15］在X線引導(dǎo)下進行了類似的操作（主要是驗證射頻電極位于膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)），但沒有提及脈沖射頻持續(xù)時間。在本研究中，在射頻透視引導(dǎo)下將套管針放置在關(guān)節(jié)中央時，用脈沖RF（在50 V電壓下以持續(xù)時間為20 ms射頻脈沖，共1 200個）對關(guān)節(jié)腔進行10 min的調(diào)節(jié)。然而這3種脈沖射頻方式對慢性難治性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎均產(chǎn)生了積極的臨床治療效果。不同的脈沖射頻參數(shù)是否導(dǎo)致的療效的差異，何種脈沖射頻參數(shù)可以導(dǎo)致最理想的治療效果需要進一步的臨床研究。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻聯(lián)合玻璃酸鈉注射的治療方式與Karaman等［16］的研究相比，此種治療方式進一步延長了疼痛緩解的持續(xù)時間。關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射在膝骨關(guān)節(jié)炎中的目的是補充關(guān)節(jié)的黏彈性。玻璃酸鈉有多種作用機制，包括機械途徑（對軟骨表層的保護作用）和非機械途徑，例如蛋白聚糖分子的重新聚集，抑制膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)痛覺感受器（鎮(zhèn)痛作用），阻礙前列腺素-E2的合成和花生四烯酸的釋放（抗炎作用）［22］。關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻是不會導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)的骨贅消退或軟骨和半月板組織再生的，因此向關(guān)節(jié)腔內(nèi)添加玻璃酸鈉是有必要的。遺憾的是此次研究無法辨別關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻還是關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射對膝關(guān)節(jié)疼痛緩解程度貢獻的大小。

本研究的局限性在于單中心研究，缺乏對照組；此外，還沒有做關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻與膝關(guān)節(jié)外周神經(jīng)連續(xù)標(biāo)準(zhǔn)射頻的療效比較。

總之，經(jīng)皮膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻聯(lián)合玻璃酸鈉注射是姑息性治療慢性難治性膝骨關(guān)節(jié)炎的一種安全有效的技術(shù)，一些患者在治療一年后癥狀會有反復(fù)，可繼續(xù)重復(fù)此類治療。