王榮田， 李 ?， 李泰賢， 薛志鵬， 劉道兵， 何海軍， 陳衛(wèi)衡

股骨頭壞死可使患者喪失勞動(dòng)能力甚至生活能力，致殘率極高［1］。創(chuàng)傷性股骨頭壞死發(fā)病機(jī)制被認(rèn)為是股骨頭供血血管受損，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死確切發(fā)病機(jī)制仍不明確，目前也無(wú)針對(duì)病因的特效治療藥物。臨床上采用介入治療、髓芯減壓植骨等保守治療方法均針對(duì)其可能的發(fā)病機(jī)制某環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)。介入治療通過(guò)改善股骨頭局部血液循環(huán)達(dá)到治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的目的［2］，通過(guò)動(dòng)脈插管將大劑量高濃度藥物直接快速灌注至股骨頭供血血管，達(dá)到快速擴(kuò)張血管、溶解血栓，改善血液流變狀態(tài)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物清除和血管新生，為骨修復(fù)和新骨生成創(chuàng)造有利條件［3-4］。目前用于灌注的西藥多為罌粟堿、尿激酶等［5］，不適宜有高血壓病或出血傾向患者。本中心對(duì)股骨頭壞死病因和發(fā)病機(jī)制開(kāi)展深入研究，發(fā)現(xiàn)血脂代謝和凝血功能異常與非創(chuàng)傷性股骨頭壞死發(fā)病密切相關(guān)［6-8］，提出非創(chuàng)傷性股骨頭壞死“因瘀致痹”觀點(diǎn)［9］，據(jù)此采用介入技術(shù)超選擇性地將注射用血栓通、丹參注射液和促進(jìn)骨修復(fù)注射用骨肽灌注至股骨頭供血血管旋股內(nèi)、外動(dòng)脈，通過(guò)改善股骨頭局部血液循環(huán)促進(jìn)壞死骨修復(fù)能力。本研究采用該方法治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料和分組

采用隨機(jī)對(duì)照研究方法，將2016年1月至2018年3月在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院住院治療的80例非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者（117髖），隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上39例（57髖）予以西藥動(dòng)脈灌注治療（對(duì)照組），41例（60髖）給予中藥動(dòng)脈灌注治療（試驗(yàn)組）。

1.2 診斷分期和納入排除標(biāo)準(zhǔn)

股骨頭壞死診斷根據(jù)Mont等［10］診斷標(biāo)準(zhǔn)，分期參照國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)（Association Research Circulation Osseous，ARCO）股骨頭壞死分期標(biāo)準(zhǔn)［11］，中醫(yī)辨證分型方法參考《北京地區(qū)中醫(yī)常見(jiàn)病證診療常規(guī)》和股骨頭壞死3期4型辨證思路［12-13］?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～78歲，符合股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)和ARCO分期Ⅰ～Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷性股骨頭壞死；②凝血機(jī)制異常出血風(fēng)險(xiǎn)高；③現(xiàn)有或曾患髖關(guān)節(jié)感染；④伴有其他手術(shù)及藥物治療；⑤原發(fā)病應(yīng)用激素治療和嗜酒；⑥伴發(fā)有心腦血管、造血系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危及生命的肝腎等臟器原發(fā)性疾病及精神病。

1.3 動(dòng)脈灌注器材和藥物

動(dòng)脈灌注套件（美國(guó)Cook公司）包括穿刺針、導(dǎo)管鞘（外鞘和擴(kuò)張鞘）、短導(dǎo)絲、導(dǎo)管及長(zhǎng)導(dǎo)絲。動(dòng)脈灌注藥物：注射用血栓通、丹參注射液、注射用骨肽、右旋糖酐40葡萄糖注射液、注射用尿激酶、碘普羅胺注射液。

1.4 治療方法

所有患者入院后予以基礎(chǔ)治療：丹參注射液（20 mL）、注射用骨肽（80 mg）靜脈滴注（每日1次，連續(xù)7 d），同時(shí)根據(jù)中醫(yī)辨證口服中藥湯劑（每日一劑，3個(gè)月為一療程，共一療程）；治療期間囑患者拄雙拐避免患肢負(fù)重，指導(dǎo)患者免負(fù)重下肌力肌功能鍛煉。

基礎(chǔ)治療7 d后行動(dòng)脈灌注治療。動(dòng)脈灌注前準(zhǔn)備：患者入院后完善血常規(guī)、血生化、凝血功能、下肢動(dòng)靜脈血管超聲及心電圖等術(shù)前檢查。灌注術(shù)前1 d行碘過(guò)敏試驗(yàn)，標(biāo)記手術(shù)標(biāo)識(shí)，穿刺部位備皮，囑患者進(jìn)食清淡易消化食物。采用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺灌注方法：患者取仰臥位，患側(cè)大腿根部捆綁加壓止血帶備用，標(biāo)記對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺部位，常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾/單，0.5%鹽酸利多卡因局部麻醉；18 G穿刺針行股動(dòng)脈穿刺，送入0.038英寸短導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿短導(dǎo)絲送入導(dǎo)管鞘，深入血管后拔出短導(dǎo)絲和擴(kuò)張鞘；5 F Cobra導(dǎo)管送入穿刺鞘，C形臂機(jī)監(jiān)視和長(zhǎng)導(dǎo)絲導(dǎo)引下將長(zhǎng)導(dǎo)管置于患側(cè)旋股內(nèi)、外動(dòng)脈開(kāi)口處近端，碘普羅胺造影，透視下觀察股骨頭供血血管形態(tài)及受阻情況，確定藥物灌注位置；止血帶加壓（35 kPa）5 min，快速注入灌注藥物（對(duì)照組注入0.9%氯化鈉注射液100 mL，右旋糖酐40葡萄糖注射液60 mL，注射用尿激酶50萬(wàn)U，注射用骨肽80 mg，試驗(yàn)組注入0.9%氯化鈉注射液100 mL，注射用血栓通300 mg，丹參注射液20 mL，注射用骨肽80 mg），灌注結(jié)束后放松止血帶，再次造影觀察股骨頭供血血管變化情況；退出導(dǎo)管，拔出導(dǎo)管鞘，局部壓迫止血15 min，8字繃帶加壓包扎，術(shù)畢。

術(shù)后護(hù)理：制動(dòng)穿刺側(cè)肢體，穿刺部位普通冰袋物理降溫，沙袋加壓，平臥位24 h；注意觀察患者下肢皮膚顏色、感覺(jué)、足趾活動(dòng)及足背動(dòng)脈波動(dòng)情況變化。術(shù)后24 h拆除包扎繃帶，穿刺處換藥1次。

1.5 療效評(píng)價(jià)和隨訪

術(shù)中造影記錄灌注藥物前后股骨頭供血?jiǎng)用}血管形態(tài)和計(jì)數(shù)，評(píng)價(jià)股骨頭供血血管變化情況。參考李喜東等［14］股骨頭供血血管三線法——股骨頭下緣至大粗隆下緣的連線定為第1線，旋股外側(cè)動(dòng)脈開(kāi)口至大粗隆下緣的連線為第2線，經(jīng)過(guò)旋股外側(cè)動(dòng)脈開(kāi)口處所作水平線為第3線（圖1），觀察測(cè)量股骨頭供血血管形態(tài)和計(jì)數(shù)變化，術(shù)中C形臂機(jī)透視下測(cè)量患側(cè)髖關(guān)節(jié)正位像上、三線上股骨頭供血血管，分別觀察計(jì)算灌注前后通過(guò)3條線上血管形態(tài)和計(jì)數(shù)以及增加數(shù)。

圖1 灌注前后三線法計(jì)算血管數(shù)目［14］

動(dòng)脈灌注前和灌注后7 d分別記錄患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)。根據(jù)郭效東［15］報(bào)道方法評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度：髖關(guān)節(jié)屈曲、后伸、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋及外旋等6個(gè)方向活動(dòng)度總和的正常值為260°～315°，低于260°為功能受限，260°～290°為功能稍受限，160°～190°為功能部分受限，130°～160°為功能明顯受限，130°以下為功能嚴(yán)重受限。

灌注后90 d評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，參照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［16］評(píng)分髖關(guān)節(jié)功能：疼痛程度（44分）、關(guān)節(jié)畸形（4分）、關(guān)節(jié)活動(dòng) 范圍（5分）、關(guān)節(jié)功能（47分）4個(gè)維度，總分為100分，90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，總體療效灌注前后血管計(jì)數(shù)、VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Harris評(píng)分比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后血管計(jì)數(shù)、VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、Harris評(píng)分比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，試驗(yàn)組和對(duì)照組性別、發(fā)病側(cè)別，ARCO分期比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具可比性（表1、2）。

表1 兩組患者基線資料比較

2.1 動(dòng)脈灌注治療總體療效

兩組患者動(dòng)脈灌注前造影顯示旋股內(nèi)、外動(dòng)脈分支細(xì)小，稀疏，灌注后旋股內(nèi)、外動(dòng)脈分支增粗，變多（圖2）；股骨頭第1、第2、第3線血管計(jì)數(shù)在灌注后均顯著多于灌注前（P＜0.001），提示動(dòng)脈灌注術(shù)可迅速改善股骨頭壞死患者股骨頭局部血液循環(huán)（表3）。

2.2 髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀、活動(dòng)和功能變化

兩組患者動(dòng)脈灌注后7 d VAS評(píng)分均顯著低于灌注前（t=17.04，P＜0.001），髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度均顯著高于灌注前（t=-11.87，P＜0.001），灌注后90 d VAS評(píng)分均顯著低于灌注前（t=18.62，P＜0.001），髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（t=-9.23，P＜0.001）、Harris評(píng)分（t=-14.64，P＜0.001）均顯著高于灌注前，提示西藥和中藥動(dòng)脈灌注治療不僅可迅速緩解非創(chuàng)性股骨頭壞死患者疼痛癥狀，而且能改善關(guān)節(jié)功能（表4）。

表2 兩組患者灌注前股骨頭三線動(dòng)脈血管計(jì)數(shù)比較

圖2 動(dòng)脈灌注前后血管表現(xiàn)

表3 動(dòng)脈灌注前后血管計(jì)數(shù)變化 117髖

表4 灌注前后髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀、活動(dòng)和功能變化117髖

2.3 兩組療效比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組間動(dòng)脈灌注術(shù)后第1線（t=0.069，P=0.794）、第2線（t=0.800，P=0.373）、第3線（t=0.574，P=0.629）股骨頭供血血管計(jì)數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥和西藥動(dòng)脈灌注均可快速改善股骨頭壞死患者股骨頭局部微循環(huán)，療效相當(dāng)（表5）；灌注后7、90 d VAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示中藥和西藥動(dòng)脈灌注緩解髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀療效相當(dāng)（表6）；灌注后7、90 d髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示中藥和西藥動(dòng)脈灌注改善關(guān)節(jié)活動(dòng)療效相當(dāng)（表7）；灌注后90 d Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示中藥和西藥動(dòng)脈灌注改善關(guān)節(jié)功能療效相當(dāng)（表8）。

表5 兩組灌注前后血管計(jì)數(shù)比較 ±s

表5 兩組灌注前后血管計(jì)數(shù)比較 ±s

組別 3線灌注前 灌注后 灌注前 灌注后 灌注前 灌注后試驗(yàn)組(41例60髖) 2.85±0.29 4.01±0.35 2.66±0.41 3.80±0.39 2.54±0.21 3.46±0.42對(duì)照組(39例57髖) 2.77±0.36 4.03±0.30 2.73±0.37 3.69±0.44 2.60±0.32 3.65±0.33統(tǒng)計(jì)值 t=-0.570 t=0.069 t=-0.594 t=0.800 t=-0.580 t=0.574 P=0.560 P=0.794 P=0.540 P==0.373 P==0.570 P==0.629 1線 2線

表6 兩組灌注后VAS評(píng)分比較 ±s

表6 兩組灌注后VAS評(píng)分比較 ±s

組別 術(shù)后7 d 術(shù)后90 d試驗(yàn)組(41例) 2.51±1.46 1.77±1.15對(duì)照組(39例) 2.71±1.44 1.88±1.15統(tǒng)計(jì)值 t=0.715 t=0.520 P=0.476 P=0.604

表7 兩組灌注后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 °，±s

表7 兩組灌注后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 °，±s

組別 術(shù)后7 d 術(shù)后90 d試驗(yàn)組(60髖) 236.75±31.01 234.17±31.76對(duì)照組(57髖) 227.98±31.51 230.00±31.40統(tǒng)計(jì)值 t=1.517 t=0.713 P=0.132 P=0.477

表8 兩組灌注后Harris評(píng)分比較 ±s

表8 兩組灌注后Harris評(píng)分比較 ±s

組別 P值試驗(yàn)組(41例) 0.874對(duì)照組(39例)術(shù)后90 d t值77.73±14.08 0.159 74.97±16.03

3 討論

股骨頭壞死是骨科常見(jiàn)難治性疾病。按照病因分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷兩類，股骨頭供血血管受損是創(chuàng)傷性股骨頭壞死發(fā)病機(jī)制，而非創(chuàng)傷性骨頭壞死發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確。目前有多種學(xué)說(shuō)，比較一致的認(rèn)識(shí)是各種因素最終可能通過(guò)一共同途徑——血管內(nèi)凝血引起股骨頭供血?jiǎng)用}受阻或中斷，導(dǎo)致股骨頭壞死發(fā)生［17-19］?；诖苏J(rèn)識(shí)，臨床上采用介入技術(shù)治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，旨在改善股骨頭局部供血。目前傳統(tǒng)介入技術(shù)治療股骨頭壞死藥物多采用具有溶栓及降低血液黏滯性，改善微循環(huán)作用的尿激酶、低分子右旋糖酐等，將藥物直接注入股骨頭供血血管內(nèi)，使病變部位血管擴(kuò)張、栓子溶解，促使血管內(nèi)皮修復(fù)及血管生長(zhǎng)，從而起到延緩骨壞死進(jìn)展，促進(jìn)股骨頭修復(fù)和骨再生的作用［20］。郭浩山等［21］報(bào)道采用超選擇性藥物灌注股骨頭壞死患者股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈，能促使血管間相互吻合，同時(shí)灌注藥物具有降血脂、擴(kuò)張血管及抗凝溶栓等效果，起到治療股骨頭壞死的作用。本研究結(jié)果顯示，中藥和西藥動(dòng)脈灌注術(shù)后股骨頭局部血管形態(tài)增粗、計(jì)數(shù)增多，表明介入治療可快速改善股骨頭壞死局部血供；動(dòng)脈灌注后7、90 d患者VAS評(píng)分低于灌注前，灌注后90 d髖關(guān)節(jié)活動(dòng)、Harris評(píng)分均高于灌注前，表明西藥和中藥灌注治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死均有效，可改善患者患者局部血供，緩解疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能。

股骨頭壞死屬于中醫(yī)學(xué)“骨蝕”“痹證”等范疇。大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)家認(rèn)為股骨頭壞死發(fā)病關(guān)鍵是血瘀，該病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中多種原因所致血瘀始終貫穿其中，其機(jī)制為臟腑功能失調(diào)，血行不暢，瘀血凝滯日久，脈絡(luò)瘀阻，骨失所養(yǎng)，以致骨枯髓空而發(fā)?。?2］。陳衛(wèi)衡等［13］報(bào)道提出非創(chuàng)傷性股骨頭壞死“因瘀致痹”，治療重用活血藥物，早期重在活血行氣，中期培補(bǔ)肝腎兼活血，后期則固本培元，補(bǔ)血而不忘活血，取得了良好療效。趙寶祥等［23］研究發(fā)現(xiàn)，具有補(bǔ)腎活血功能的中藥治療股骨頭壞死患者效果顯著，可改善患者血脂和血流流變學(xué)。本中心基于非創(chuàng)傷性股骨頭壞死病因病機(jī)，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，選用不良反應(yīng)少且具有活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)功效的丹參注射液與注射用血塞通，并配合促進(jìn)骨修復(fù)的注射用骨肽治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者，取得了滿意效果［24］，為非創(chuàng)傷性股骨頭壞死治療提供了新的治療方法。

股骨頭供血障礙是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的主要原因，疼痛和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是影響患者生存質(zhì)量的重要因素。本研究結(jié)果顯示，中藥動(dòng)脈灌注與西藥動(dòng)脈灌注治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，無(wú)論是術(shù)中動(dòng)脈灌注、術(shù)后血管計(jì)數(shù)和形態(tài)變化比較，還是治療后7、90 d患者VAS評(píng)分和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，治療后90 d Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥動(dòng)脈灌注與傳統(tǒng)動(dòng)脈灌注療效相當(dāng)。本研究結(jié)果提示活血化瘀中藥動(dòng)脈灌注治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，不僅可快速改善股骨頭局部血運(yùn)，而且可緩解近期疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能作用，為動(dòng)脈灌注治療股骨頭壞死藥物選擇提供了臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果還表明，中藥動(dòng)脈灌注對(duì)于不同分期非創(chuàng)傷性性股骨頭壞死患者均有一定療效，對(duì)于早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死起到促進(jìn)骨修復(fù)、保髖作用，對(duì)于中期股骨頭壞死起到緩解癥狀，延緩關(guān)節(jié)置換時(shí)間作用，對(duì)于晚期股骨頭壞死而因多方面原因無(wú)條件關(guān)節(jié)置換患者也起到減輕髖關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能作用。中藥動(dòng)脈灌注有以下優(yōu)勢(shì)：①相對(duì)于傳統(tǒng)口服中藥和靜脈滴注用藥，具有快速、高濃度、選擇性針對(duì)病變部位用藥的特點(diǎn)。動(dòng)脈灌注術(shù)借助股動(dòng)脈插管超選擇地將藥物灌注至股骨頭供血靶血管，通過(guò)導(dǎo)管將活血化瘀藥物、促進(jìn)骨質(zhì)修復(fù)藥物直接灌注入股骨頭供血?jiǎng)用}內(nèi)，一次性股骨頭藥物局部高濃度用藥使股骨頭病變血管再通，應(yīng)急血管開(kāi)放，并使股骨頭血供增加，繼而增加側(cè)支循環(huán)和疏通股骨頭營(yíng)養(yǎng)血管，促進(jìn)代謝產(chǎn)物清除、壞死骨質(zhì)逐漸吸收，有利于新骨形成和股骨頭修復(fù)，起到延緩和阻止病情發(fā)展的作用，因而能緩解疼痛，改善臨床癥狀［4-5］。②相對(duì)于傳統(tǒng)西藥灌注用藥，具有適應(yīng)證相對(duì)廣泛、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)。目前傳統(tǒng)西藥動(dòng)脈灌注多用尿激酶與低分子右旋糖酐等，此類藥物有腦出血、過(guò)敏性休克、急性腎衰竭等嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用中受到一定程度限制，而中藥注射劑無(wú)此方面限制。③相對(duì)于其他保髖手術(shù)與關(guān)節(jié)置換術(shù)，動(dòng)脈灌注具有適應(yīng)證相對(duì)廣泛、創(chuàng)傷小、安全性高、患者痛苦少而易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)。

總之，中藥動(dòng)脈灌注治療作為一種直接作用于股骨頭供血?jiǎng)用}的微創(chuàng)方法，可在短期內(nèi)緩解疼痛癥狀，改善股骨頭血運(yùn)與髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能；相對(duì)于傳統(tǒng)西藥治療，對(duì)患者基礎(chǔ)疾病影響小，是一種值得推廣的治療股骨頭壞死有效方法。