王少雷， 劉德華， 魏 宏， 史國棟， 喬金翰

淋巴囊腫是盆腔惡性腫瘤術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)清掃常見的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率1.3%～48%［1-3］。當(dāng)淋巴囊腫體積較大或合并感染時，常引起鄰近組織和器官的壓迫癥狀和發(fā)熱、腹痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，并且會延誤后續(xù)放化療等治療方案的實施，甚至可導(dǎo)致深靜脈血栓形成危及患者生命。本研究通過采用CT引導(dǎo)下穿刺置管引流治療婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)的31例有癥狀淋巴囊腫的患者，取得了較好的療效。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 基本資料 收集2017年12月至2018年11月在我院因婦科惡性腫瘤手術(shù)治療并行盆腔淋巴結(jié)清掃或聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)后出現(xiàn)有癥狀的淋巴囊腫的患者共31例。其中卵巢癌9例，子宮頸癌12例，子宮內(nèi)膜癌9例，輸卵管1例。其中17例實施了盆腔淋巴結(jié)聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)清除，12例單獨(dú)實施盆腔淋巴結(jié)清除，2例為外院手術(shù)后患者，具體情況不詳。清除淋巴結(jié)數(shù)目＜20個6例，20＜淋巴結(jié)數(shù)目＜40個21例，淋巴結(jié)數(shù)目＞40個2例，外院手術(shù)2例具體數(shù)目不清。年齡36～70歲，平均年齡49歲。囊腫發(fā)生時間于術(shù)后10 d～9個月。31例患者均有臨床癥狀，單純發(fā)熱20例，發(fā)熱伴腹痛6例，腹脹2例，下肢腫脹2例，腰痛1例。囊腫為單發(fā)9例，多發(fā)22例。位于單側(cè)14例，雙側(cè)17例。

1.1.2 設(shè)備器材GE公司16排螺旋CT、17 G同軸穿刺針、超滑泥鰍導(dǎo)絲、7 F或8.5 F引流導(dǎo)管（COOK公司）。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均經(jīng)彩超檢查明確存在淋巴囊腫。如囊腫位置較深與鄰近腸管及血管等組織結(jié)構(gòu)分界不清，或囊腫體積較?。? cm以下）需術(shù)前行增強(qiáng)CT檢查評估穿刺路徑及安全性?；颊咝g(shù)前完善凝血功能、血常規(guī)及心電圖檢查。

1.2.2 操作步驟 ①根據(jù)患者囊腫位置選擇掃描體位（仰臥或俯臥），確定掃描范圍后局部應(yīng)用鉛絲作出標(biāo)記。②以層厚2.5 mm進(jìn)行掃描，選擇最佳穿刺層面，設(shè)計穿刺路徑。路徑選擇距離最短、避開血管及腸管的途徑。收縮掃描范圍，將病變納入掃描范圍即可，以減少患者接受輻射量。③利多卡因局部麻醉后，應(yīng)用17 G同軸穿刺針沿預(yù)定穿刺路徑逐步穿刺入囊腫內(nèi)（如病灶表淺通常進(jìn)入囊腫前掃描一次明確方向及深度，進(jìn)入囊腫后掃描一次明確位置。如病變位置較深與鄰近腸管及血管等組織結(jié)構(gòu)分界不清，或囊腫體積較小（直徑3 cm以下）則需要多次掃描以確保安全性。④穿刺入囊腫后撤出同軸針針芯，沿穿刺針鞘置入超滑泥鰍導(dǎo)絲，撤出穿刺針鞘，沿導(dǎo)絲置入引流導(dǎo)管，將引流導(dǎo)管頭端于囊腫內(nèi)成襻固定，再次掃描確定導(dǎo)管位置及有無副損傷。外接引流裝置。如病變體積小無法置入引流管則局部單純行抽吸治療。④留置引流管結(jié)束后返回病房結(jié)合抗炎治療，觀察引流量。（圖1）

1.2.3 療效判定 短期療效以患者臨床癥狀消失且穩(wěn)定5 d以上時判定為治療有效；復(fù)查超聲觀察囊腫大小，當(dāng)每日引流量小于10 mL且穩(wěn)定5 d以上時拔除引流導(dǎo)管。臨床癥狀無改善或加重判定為治療無效。遠(yuǎn)期療效以自拔除引流管后最短隨訪3個月，通過超聲或CT檢查判斷囊腫治療效果：囊腫完全消失為治愈；囊腫體積減小1/2以上，且無臨床癥狀為有效；囊腫體積無變化或增大且伴有相應(yīng)臨床癥狀為無效。

圖1 右側(cè)髂窩動脈瘤破裂形成血腫影像

2 結(jié)果

對于單發(fā)囊腫全部處理，對于多發(fā)囊腫（2個以上）選取與臨床癥狀最相關(guān)的進(jìn)行處理。共計處理囊腫46個，直徑＜3 cm者5個，3 cm＜直徑＜5 cm者21個，直徑＞5 cm者20個。全部囊腫有3個因體積小（直徑2 cm）無法置入引流管引流治療，均予抽吸出膿汁，其余全部一次成功置入引流導(dǎo)管。1例初次置管后引流效果不佳，更換部位行二次引流后好轉(zhuǎn)。1例于引流后15 d發(fā)生引流管脫落，因患者臨床癥狀消失，未再置管。其余患者均正常拔管。所有患者通過置管引流結(jié)合抗炎治療后臨床癥狀全部消失，短期有效率100%。留置引流管時間7～28 d，引流液為血性2例，膿性6例，23例黃色漿液性。31例患者共有26例能夠進(jìn)行遠(yuǎn)期療效評價，失訪5例。其中治愈20例（30個囊腫），好轉(zhuǎn)5例（8個囊腫），無效1例。無效的患者表現(xiàn)為慢性間歇腰痛，后因病變復(fù)發(fā)再次手術(shù)同時行囊腫切除。

3 討論

盆腔淋巴囊腫是婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)后常見的并發(fā)癥。多數(shù)淋巴囊腫均沒有任何癥狀，在常規(guī)復(fù)查時通過超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)。只有少部分囊腫因體積較大產(chǎn)生壓迫癥狀或合并感染引起癥狀而就診。Zikan等［4］的一項前瞻性研究顯示癥狀性淋巴囊腫的發(fā)生率僅為5.8%。臨床癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、尿頻、腎積水、下肢水腫，甚至深靜脈血栓形成。Ma等［5］研究認(rèn)為盆腔聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)清除、清除淋巴結(jié)的數(shù)量、淋巴囊腫的體積大、術(shù)后血紅蛋白低、中性粒細(xì)胞比例高與之相關(guān)。本組病例中共有17例（54.8%）實施了盆腔淋巴結(jié)聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)清除。直徑＞5 cm的囊腫占比近50%，這些都是形成有癥狀的淋巴囊腫的危險因素。這與我院為腫瘤?？漆t(yī)院，接收的患者病情較重有直接關(guān)系。Hiramatsu等［6］研究顯示對于感染的淋巴囊腫單獨(dú)抗感染治療很難有效，對于重癥的感染患者應(yīng)該聯(lián)合經(jīng)皮導(dǎo)管引流治療。Ma等［5］研究顯示對于體積大的感染性淋巴囊腫經(jīng)皮引流聯(lián)合抗感染治療可以縮短療程。對于體積小的感染性囊腫經(jīng)皮引流似乎并不是必需的治療措施。本組26例患者伴有發(fā)熱癥狀，單獨(dú)應(yīng)用抗生素治療后無明顯效果，在配合穿刺抽吸或置管引流后臨床癥狀均好轉(zhuǎn)消失。這26例患者中有3例囊腫較小，直徑約2 cm，因患者無其他可疑發(fā)熱原因進(jìn)行了CT引導(dǎo)下穿刺抽吸，均抽出膿性液，后續(xù)結(jié)合藥敏結(jié)果繼續(xù)抗炎治療癥狀得到緩解。其余由囊腫壓迫引起癥狀的患者在引流后囊腫體積減小，臨床癥狀均減輕或消失。此外本組病例中囊腫為多發(fā)的患者22例，只處理了與臨床癥狀相關(guān)的部分囊腫，患者臨床癥狀消失拔管后在隨訪過程中其余未處理的囊腫同樣好轉(zhuǎn)或消失。

關(guān)于癥狀性淋巴囊腫的治療手段很多，包括中藥外敷、穿刺引流或結(jié)合硬化、手術(shù)治療，當(dāng)發(fā)生下肢靜脈血栓形成時甚至需要配合下腔靜脈濾器或靜脈支架置入［7］。其中經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)已經(jīng)在臨床實踐中廣泛應(yīng)用。谷博等［8］在超聲引導(dǎo)下采用置管引流的方式處理了110個淋巴囊腫，治愈率95%，無效率1.8%。許志輝［9］采用超聲引導(dǎo)下單純穿刺抽吸囊液后注入無水乙醇的方式處理33例淋巴囊腫，同樣獲得了96.97%的有效率。而Kim等［10］則認(rèn)為只有對那些引流量持續(xù)不減少的囊腫才有必要進(jìn)行硬化治療。本組病例共處理囊腫46個，除3例體積小采用抽吸方式治療外，其余全部采取置管引流方式治療。全部病例均未行硬化治療。近期有效率100%。遠(yuǎn)期有效率97.5%，治愈率82.5%。未發(fā)生由于留置引流管造成的繼發(fā)感染情況，可見通過定期的護(hù)理和消毒換藥對于引流管置入造成的感染是可控的。結(jié)合本組患者的治療結(jié)果，認(rèn)為置入引流管對囊腫進(jìn)行充分引流后可不必行硬化治療。文獻(xiàn)報道的結(jié)果和本組患者的治療結(jié)果顯示最終多數(shù)患者的囊腫都會自行吸收。可見硬化治療對患者的遠(yuǎn)期療效作用不大，且可能會帶來局部刺激癥狀和盆腔感染。解決好淋巴囊腫給患者帶來的近期臨床癥狀應(yīng)該是此類患者主要的治療目標(biāo)。

CT和超聲是目前臨床上最常用的兩種影像引導(dǎo)手段。超聲具有方便快捷、無輻射、可實時監(jiān)控等優(yōu)點(diǎn)，但它受限于操作者的水平，同時可能會受到鄰近腸管的影響，特別是病變位置較深、合并感染或術(shù)后有粘連的情況下對于超聲定位的準(zhǔn)確性影響更大。此外對于較小的囊腫或伴有分隔的囊腫超聲引導(dǎo)也存在一定的難度。CT的優(yōu)勢在于可以清晰地顯示局部的組織結(jié)構(gòu)，從而設(shè)計合理的穿刺路徑來安全的完成治療。它的缺點(diǎn)在于并非完全實時監(jiān)控，患者需接受輻射損傷。因此對于絕大多數(shù)的淋巴囊腫應(yīng)用超聲和CT做為引導(dǎo)手段均可，如操作者熟練應(yīng)用超聲引導(dǎo)則更多的可首選超聲。但對于一些特殊的囊腫（體積小、位置較深、鄰近髂血管、伴有分隔、粘連或厚壁的感染性囊腫）則選擇CT做為引導(dǎo)手段更為安全有效。本研究通過縮小CT掃描范圍、減少掃描次數(shù)、遮擋非操作部位可以有效減少患者的輻射損傷。

淋巴囊腫在CT上表現(xiàn)為圓形或卵圓形囊性腫塊影，邊界多清晰，少數(shù)可界限不清，囊腫密度常均勻，CT值接近于水，增強(qiáng)后囊液不增強(qiáng)，囊壁可輕度細(xì)線樣強(qiáng)化。彩超上顯示為內(nèi)部無回聲和血流信號的囊性包塊，囊壁和分隔上可見血流信號［11］。結(jié)合患者的病史絕大多數(shù)都可以準(zhǔn)確診斷。但在臨床工作中遇到1例卵巢癌術(shù)后1個月的患者，因右下肢腫脹就診，增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂血管旁囊性占位，考慮淋巴囊腫可能性大。但在髂外動脈局部有極其微小的動脈瘤當(dāng)時未能發(fā)現(xiàn)。穿刺引流后引出陳舊血性液體及凝血塊，且患者臨床癥狀無改善。后來考慮為局部血腫，再結(jié)合增強(qiáng)CT判斷為動脈瘤破裂出血，經(jīng)外科手術(shù)治療后患者好轉(zhuǎn)。因此當(dāng)引流液性質(zhì)異常時一定要準(zhǔn)確判斷病變的性質(zhì)，對患者做出及時正確的治療。

CT引導(dǎo)下的穿刺置管引流技術(shù)是治療婦科腫瘤淋巴結(jié)清掃術(shù)后形成癥狀性淋巴囊腫的安全有效的治療方式，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。