王麗英， 薛 嵋， 陶 雍， 姜高松， 武林燕， 祝 敏

國內(nèi)外相關(guān)指南及輸液規(guī)范均明確規(guī)定在使用靜脈通路之前需評估導(dǎo)管功能，保證導(dǎo)管的安全使用。植入式靜脈輸液港（central venous port access system，CVPAS）簡稱輸液港，由于其結(jié)構(gòu)及操作較其他靜脈通路更為復(fù)雜，因此，導(dǎo)管功能的評估不僅能預(yù)判導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，還能及時(shí)監(jiān)測無損傷針的位置是否正確，進(jìn)而預(yù)防因操作因素導(dǎo)致的藥物外滲等嚴(yán)重不良反應(yīng)［1-6］。導(dǎo)管功能評估需同時(shí)檢測推注及回抽2個(gè)功能，推注和/或回抽不通暢即為導(dǎo)管功能障礙。導(dǎo)管功能障礙是輸液港長期留置體內(nèi)最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，發(fā)生率約9.87%～26%［1，7-8］。然而，目前缺乏導(dǎo)管功能評估工具，導(dǎo)致相關(guān)研究及臨床實(shí)踐對輸液港導(dǎo)管功能評估不統(tǒng)一，闡述模糊且不完整［1-2］。而這些記錄的模糊和不統(tǒng)一影響了醫(yī)護(hù)人員之間對導(dǎo)管功能的連續(xù)性了解，甚至引發(fā)不恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管功能障礙處理［2］，同時(shí)也無法對這些記錄進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析進(jìn)而指導(dǎo)臨床。為此，我院引進(jìn)CINAS表較為精確且完整的導(dǎo)管功能評估工具，在獲得原作者同意后，翻譯該表并檢測測量精度，并于2017年12月用于1 047例靜脈輸液港導(dǎo)管功能的評估，現(xiàn)將應(yīng)用情況及評估結(jié)果與處理報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象

采取非概率抽樣中的便利抽樣方法［9］，在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院血管通路護(hù)理門診，選取2017年12月1日至31日通過輸液港接受治療或進(jìn)行輸液港維護(hù)的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 由本課題自行設(shè)計(jì)，包括患者的一般人口學(xué)資料如性別、年齡、診斷，患者的置管信息如置管時(shí)間、穿刺靜脈、導(dǎo)管尖端位置、港體放置部位等。

1.2.1.2 CINAS導(dǎo)管功能評估表 該評估表由Goossens等［10］于2005年研發(fā)并在臨床應(yīng)用，用于評估導(dǎo)管功能包括中心靜脈導(dǎo)管如輸液港、PICC，中長期導(dǎo)管甚至外周導(dǎo)管，具有很好的評分者信度。該評估表分為推注（injection，IN）與回抽（aspiration，簡稱AS）兩個(gè)維度，設(shè)定評價(jià)的最少量分別為1 mL和3 mL，每個(gè)維度按程度被劃分為3個(gè)等級：“容易”、“困難”、“無法進(jìn)行”，分別用1、2、3來代表，“容易”表示推注或回抽毫無阻力，非常通暢；“困難”表示推注有阻力（能推注1 mL），或回抽時(shí)回血斷續(xù)（能回抽3 mL），“無法進(jìn)行”則表示無法推注（少于1 mL）或抽無回血（少于3 mL）。IN1AS1表示導(dǎo)管功能好，其余均代表導(dǎo)管功能障礙，需要采取措施恢復(fù)導(dǎo)管功能，見圖1。

1.2.1.3 導(dǎo)管功能障礙處理方法調(diào)查表 由本課題自行設(shè)計(jì)，相關(guān)處理方法及表格均在閱讀文獻(xiàn)（包括我國《靜脈治療操作規(guī)范》［11］，美國靜脈輸液協(xié)會［12］、腫瘤護(hù)理協(xié)會制定最新指南［13］以及相關(guān)最佳證據(jù)總結(jié)［14］等），翻閱以往資料及與資深血管通路?？谱o(hù)士進(jìn)行討論的基礎(chǔ)上完成，列舉了9項(xiàng)導(dǎo)管功能障礙處理的方法（包括：①輕輕推注少量0.9%NaCl溶液；②指導(dǎo)患者咳嗽；③指導(dǎo)患者適當(dāng)活動肢體、更換體位等；④調(diào)整無損傷針位置；⑤更換針頭，重新插針；⑥拍攝輸液港定位X片；⑦遵醫(yī)囑予尿激酶封管；⑧造影；⑨介入科會診以及開放選項(xiàng)，由調(diào)查者進(jìn)行勾選或填寫。

1.2.2 資料收集方法 采用橫斷面調(diào)查方法，由本課題組織對調(diào)查期間當(dāng)班的2名護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保掌握CINAS表評估及記錄方法，隨后研究主持者與該2名護(hù)理人員獨(dú)立對同一批輸液港帶管患者（n=60）進(jìn)行導(dǎo)管功能評估。最終在估算輸液港及延長管容積的基礎(chǔ)上，課題組最終討論確定，回抽時(shí)有回血到達(dá)延長管即為回抽困難，如完全不見回血?jiǎng)t為無法回抽。預(yù)調(diào)查結(jié)束后，隨機(jī)開展1個(gè)月的調(diào)查，最終評估輸液港患者1 047例，有效評估例數(shù)1 047例，有效率100%。2名調(diào)查人員在血管通路護(hù)理門診工作年限均超過5年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

原始數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件雙人錄入及分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。

圖1 CINAS評估表

2 結(jié)果

2.1 CINAS測量精度

研究者與2名護(hù)理人員對60例輸液港進(jìn)行獨(dú)立測量，IN1AS1測量精度：研究者評估的55例導(dǎo)管功能好的導(dǎo)管中，54例也同樣被臨床實(shí)踐護(hù)士評定為IN1AS1，測量精度為98.2%（54/55）。導(dǎo)管功能障礙測量精度：課題組評估的5例導(dǎo)管功能障礙，4例被臨床護(hù)士認(rèn)定為同樣的結(jié)果，精度為4/5。

2.2 研究對象一般情況

1 047例患者，平均年齡 為（52.9±11.6）歲（17～87），平均BMI為23.02±3.67，帶管時(shí)間的M（P25，P75）為341（85，448）d，其余一般資料見表1。

2.2 導(dǎo)管功能評估結(jié)果

1 047例導(dǎo)管，908例（86.7%）功能正常（IN1AS1），139例（13.3%）導(dǎo)管功能障礙，見表2。

2.3 導(dǎo)管功能障礙處理措施

當(dāng)導(dǎo)管推注容易（且患者無不適主訴）而回抽障礙時(shí)，主要措施及導(dǎo)管處理情況詳見圖2。當(dāng)推注與回抽均出現(xiàn)障礙時(shí)，主要措施為調(diào)整無損傷針的位置。

139例功能障礙導(dǎo)管，130例（93.5%）處理成功，其余9例仍表現(xiàn)為推注通暢而抽無回血：其中3例導(dǎo)管為三向瓣膜導(dǎo)管，考慮為瓣膜功能障礙影響，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察；4例患者拒絕進(jìn)一步溶栓措施，該9例患者輸液港定位X線胸片均顯示導(dǎo)管完整。

表1 兩組一般資料比較

表2 導(dǎo)管功能評估結(jié)果

3 討論

3.1 CINAS導(dǎo)管功能評估表使用簡潔方便且信度高，便于臨床應(yīng)用與推廣

圖2 導(dǎo)管推注容易回抽障礙處理措施及情況

本研究顯示，臨床護(hù)士只需要經(jīng)過簡單培訓(xùn)便能使用CINAS評估表，且填寫簡單便捷，護(hù)理人員無需花費(fèi)過多的時(shí)間與精力。CINAS完整的反映了導(dǎo)管推注及回抽2個(gè)功能，并對功能由好到障礙進(jìn)行程度及量的區(qū)分，功能完好記錄為IN1AS1，完全堵管則為IN3AS3，既規(guī)范了護(hù)士對導(dǎo)管功能的評估，又統(tǒng)一了結(jié)果的記錄，便于不同醫(yī)護(hù)人員查看［2］。CINAS的創(chuàng)作團(tuán)隊(duì)將該量表整合到醫(yī)院血管通路管理軟件中，不僅推廣了該表的使用［2］，還能為醫(yī)護(hù)人員提供大量的統(tǒng)一規(guī)范的導(dǎo)管評估數(shù)據(jù)，在更高更廣的層面，為臨床實(shí)踐的總結(jié)與完善起到指導(dǎo)作用。Goossens團(tuán)隊(duì)通過對癌癥患者輸液港導(dǎo)管功能障礙的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管功能障礙定義的不統(tǒng)一、描述的不一致與不全面是目前研究中存在的很大問題，而這一問題在我國相關(guān)文獻(xiàn)和實(shí)踐中也有所體現(xiàn)［15-16］，因此，CINAS的應(yīng)用與推廣在一定程度上能澄清和統(tǒng)一導(dǎo)管功能障礙的定義及描述。

3.2 推注通暢無回血或回血斷續(xù)是輸液港主要的導(dǎo)管功能障礙表現(xiàn)

本研究結(jié)果顯示輸液港導(dǎo)管功能障礙的發(fā)生率約13%（139/1047），其中主要表現(xiàn)為導(dǎo)管推注容易但回抽困難或不可能，占據(jù)92.8%（129/139），該結(jié) 果 與 國 內(nèi) 外 學(xué) 者 及 國 外 學(xué) 者 報(bào) 道 一 致［1，4，7，9，16-17］。武中林等［18］、杜洪濤等［19］通過胸部X線檢查及DSA分析發(fā)現(xiàn)，纖維蛋白鞘包裹是造成輸液港導(dǎo)管功能障礙的主要原因，其形成后，導(dǎo)管會出現(xiàn)閥門式的表現(xiàn)即推注通暢回抽困難，甚至可繼發(fā)感染、外滲、血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需引起醫(yī)護(hù)人員重視，盡早進(jìn)行積極處理［5，20］。有文獻(xiàn)指出，瓣膜式導(dǎo)管更容易出現(xiàn)推注通暢但抽無回血導(dǎo)管功能障礙的表現(xiàn)，與其開口在側(cè)壁、導(dǎo)管末端為盲端的導(dǎo)管設(shè)計(jì)有關(guān)［21］。另外，導(dǎo)管尖端緊貼血管壁也可導(dǎo)致導(dǎo)管推注通暢但回抽障礙，有時(shí)會表現(xiàn)為抽吸過于用力時(shí)無回血，而緩慢回抽時(shí)回血通暢［20，22］。導(dǎo)管夾閉綜合征（pinch-off syndrome）也是引起導(dǎo)管功能障礙的較為常見的原因，尤其對于經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺的靜脈輸液港［8］且導(dǎo)管功能障礙情況與患者體位相關(guān)時(shí)，可通過影像學(xué)檢查進(jìn)行判斷。

3.3 ?？谱o(hù)士可成功處理大部分輸液港導(dǎo)管功能障礙

本研究中，139例功能障礙導(dǎo)管，130（93.5%）例處理成功。當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)推注通暢但回抽障礙時(shí)，根據(jù)JBI循證衛(wèi)生保健中心的最佳實(shí)踐，可先通過推注少量0.9%NaCl溶液，結(jié)合變換患者體位（如從由臥位換成坐位或站立）、深咳嗽或活動肢體（如置管側(cè)肢體聳肩）等改善因?yàn)閷?dǎo)管吸附血管壁或少量纖維蛋白鞘包裹引起的障礙［14］。本研究中129例該類型障礙的導(dǎo)管，通過采取上述措施后，92.3%（119/129）得到復(fù)通。如導(dǎo)管功能仍未得到改善，可結(jié)合醫(yī)生建議和影像學(xué)報(bào)告，使用約3～5 mL尿激酶溶液（5 000 U/mL）局封1 h 1～2次進(jìn)行改善［20］，有研究認(rèn)為，纖維蛋白鞘的形成是機(jī)體血液組織對導(dǎo)管的一種排斥反應(yīng)，因此，對纖維蛋白鞘的溶解只是治標(biāo)，預(yù)防其形成顯得更為重要。預(yù)防纖維蛋白鞘形成，除了積極改善置管技術(shù)如B超引導(dǎo)穿刺、DSA下置管以確保導(dǎo)管尖端最佳位置，和使用與機(jī)體親和度更好的導(dǎo)管材質(zhì)外，在后期導(dǎo)管的維護(hù)和使用中，科學(xué)規(guī)范的進(jìn)行沖管與封管是維持導(dǎo)管功能正常的關(guān)鍵，包括科學(xué)的沖管手法、合理的沖封管時(shí)機(jī)及無針輸液接頭的正確使用［8，14-15，21，23］。 當(dāng)出現(xiàn)推注障礙時(shí)，則建議首先檢查無損傷針位置是否正確并給與及時(shí)調(diào)整［24］。

CINAS評估表能高效完整且量性的評估導(dǎo)管功能，便于臨床應(yīng)用與推廣，靜脈輸液港導(dǎo)管功能障礙主要表現(xiàn)為推注通暢而回抽困難或無法回抽，推注0.9%NaCl溶液、患者適當(dāng)活動及調(diào)整無損傷針位置是導(dǎo)管功能障礙的主要處理措施，護(hù)理人員可基于評估結(jié)果進(jìn)行靈活綜合處理。