王 靜， 周云英

經(jīng)皮介入治療（PCI）能有效開通狹窄的動脈，恢復(fù)冠脈循環(huán)，挽救心肌缺血環(huán)死，已被公認(rèn)是治療急性心肌梗死（acete myocardial infarction，AMI）的首選方案［1］。一項前瞻性研究結(jié)果顯示1 566例AMI患者在出院后12個月僅44.1%患者恢復(fù)工作，多數(shù)患者存在術(shù)后運(yùn)動耐量下降及焦慮抑郁等精神問題，給家庭及國家?guī)砭薮蠼?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和勞動力喪失。急診PCI術(shù)雖然能解決冠狀動脈的狹窄，卻不能阻止冠狀動脈粥樣硬化的病理進(jìn)程，也不能完全解除心血管事件的危險因素。臨床上仍有10%患者因主要心臟不良事件而死亡，也會出現(xiàn)冠狀動脈再狹窄的可能［2］。所以迫切需要通過急診PCI術(shù)后護(hù)理風(fēng)險的預(yù)判，準(zhǔn)確的病情觀察做好風(fēng)險事件防范，提高治療效果，促進(jìn)患者心臟康復(fù)，減少心血管不良事件發(fā)生。因此，科學(xué)規(guī)范的急診PCI術(shù)后風(fēng)險預(yù)警模型的制訂直接影響AMI患者的生存質(zhì)量和健康結(jié)局。2018年1月至2020年2月我科通過AMI患者行急診PCI術(shù)后護(hù)理風(fēng)險預(yù)警模型的構(gòu)建與臨床應(yīng)用后取得較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

選擇2018年1月至2020年2月確診為AMI行急診PCI術(shù)的80例患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會心血管分會《AMI診斷治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者符合急診冠狀動脈介入治療進(jìn)行血運(yùn)重建；③術(shù)后接受抗凝、抗栓等治療；④患者留有動、靜脈置管或胃管、尿管、臨時起搏電極導(dǎo)管等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝、腎、凝血功能異常；②精神障礙無法語言溝通的患者。采用便利抽樣方法隨機(jī)分為對照組（40例）和觀察組（40例），兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）見表1。對照組患者PCI術(shù)后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、血流動力學(xué)監(jiān)測等病情觀察，備好急救設(shè)備與藥品及健康教育的模式進(jìn)行護(hù)理事件風(fēng)險防范。觀察組對AMI患者急診PCI后就猝死發(fā)生、出血傾向、深靜脈血栓形成、非計劃性拔管四類護(hù)理風(fēng)險事件進(jìn)行危險度量化評分，再針對每種類型的高、中、低危的風(fēng)險分層實(shí)施相對應(yīng)干預(yù)措施及匹配?？频淖o(hù)理內(nèi)涵。最后比較兩組患者的護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率、患者平均住院天數(shù)、護(hù)理滿意度變化。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 成立護(hù)理風(fēng)險預(yù)警小組 通過省內(nèi)、外20名專家兩輪德爾菲專家涵詢最終形成識別AMI患者急診PCI術(shù)后護(hù)理風(fēng)險事件為：猝死發(fā)生、出血危險、深靜脈血栓形成、院內(nèi)非計劃性拔管四種類別。制定每種類型的危險度量化評分表每日評估，再依據(jù)高、中、低危的護(hù)理風(fēng)險等級給予相應(yīng)的預(yù)防策略，依據(jù)患者的病情變化匹配專科護(hù)理內(nèi)涵。

1.2.2 干預(yù)前準(zhǔn)備 全科護(hù)理人員參與AMI患者急診PCI術(shù)后護(hù)理風(fēng)險事件危險分層的識別，并接受系統(tǒng)規(guī)范化的培訓(xùn)，能正確按照評分標(biāo)準(zhǔn)評估患者的分值，并進(jìn)行累加計算成對應(yīng)的危險等級。選擇護(hù)士長、資深主管護(hù)師、?？谱o(hù)士各1名加上CCU醫(yī)師組成風(fēng)險質(zhì)控小組，確保風(fēng)險干預(yù)措施的有效落實(shí)。醫(yī)護(hù)與護(hù)護(hù)之間均運(yùn)用SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式進(jìn)行病情匯報、交班及轉(zhuǎn)運(yùn)時的交接，這種模式也為護(hù)士與患者直接有效溝通提供理論框架。

1.2.2.1 猝死發(fā)生干預(yù)措施：全球急性冠狀動脈事件注冊（GlobalRegistryofAcute Coronary Events GRACE）評分能夠準(zhǔn)確地評估AMI患者早期病情危險程度，對其在監(jiān)護(hù)室住院期間全因死亡風(fēng)險有很好的預(yù)測價值，對患者的個體化治療有重要的指導(dǎo)意義［3］。AMI患者不同范圍的血管病變在冠脈血運(yùn)重建后極易發(fā)生不同類型的再灌注心律失常，有猝死的風(fēng)險［4］。臨床上需提高護(hù)士對病情觀察的準(zhǔn)確性，掌握GRACE評分內(nèi)容及意義，這對急診PCI術(shù)后患者猝死發(fā)生的前瞻性評估與預(yù)判至關(guān)重要。評估的內(nèi)容主要包括心電圖分析有無室顫、R-ON-T、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、高度房室傳導(dǎo)阻滯、左室射血分?jǐn)?shù)是否＜30%，電解質(zhì)監(jiān)測結(jié)果，靶病變血管類型累及供血范圍，血?dú)夥治鼋Y(jié)果等為醫(yī)師提供更為全面的臨床資料，并熟練掌握緊急情況下除顫儀的正確使用與轉(zhuǎn)運(yùn)急救箱物品藥品準(zhǔn)備到位。做好患者的飲食干預(yù)與大便的管理，做到心臟與心理雙心共治，避免交感神經(jīng)興奮引發(fā)惡性心律失常，避免患者挪床或是排便用力及情緒激動引發(fā)心臟驟停。根據(jù)評估的危險分層采取對應(yīng)的預(yù)防策略，全方位、全時段減少急診PCI術(shù)后猝死的發(fā)生，詳細(xì)的危險分層與預(yù)防策略如表2。

表2 猝死發(fā)生評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.2 出血危險干預(yù)措施：AMI患者術(shù)前負(fù)荷量的抗凝藥物口服，急診介入術(shù)中、術(shù)后抗凝抗栓藥物的聯(lián)合應(yīng)用，以及術(shù)中使用大腔介入導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)止血包扎方式不一等多因素致患者回心臟監(jiān)護(hù)病房（CCU）后有不同程度的出血傾向，輕者表現(xiàn)為血尿，皮膚、口腔黏膜與穿刺點(diǎn)出血，嚴(yán)重者表現(xiàn)為消化道或是顱內(nèi)出血。護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的凝血功能監(jiān)測指標(biāo)，減少反復(fù)的動、靜脈穿刺，延長各類穿刺點(diǎn)按壓止血時間，各項護(hù)理操作動作輕柔。依據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)評估，再根據(jù)對應(yīng)的危險分層采取預(yù)防措施，遵醫(yī)囑改用其它方式抗凝或是降低不同導(dǎo)管的沖、封管液的濃度以及預(yù)防性使用保護(hù)胃粘膜類的藥物，并囑患者規(guī)律的進(jìn)食與規(guī)范化口服給藥，進(jìn)而以減少患者PCI術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)Crusade危險評分明細(xì)表，出血危險評分與干預(yù)措施描述如表3。

表3 出血危險評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.3 深靜脈血栓形成干預(yù)措施：研究表明重癥監(jiān)護(hù)室患者是發(fā)生深靜脈血栓的高危人群［5］，AMI患者由于病情危重多需嚴(yán)格臥床休息血流緩慢，再加上PCI術(shù)后留有主動脈球囊反搏置管、臨時起搏電極導(dǎo)管，使患者術(shù)側(cè)下肢活動受限，增加發(fā)生下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險。護(hù)理中應(yīng)預(yù)見性做好高?；颊呱铎o脈血栓形成的評估，早期識別危險因素，采用全院統(tǒng)一Caprini評估量表，并根據(jù)各類的危險分層實(shí)施對應(yīng)的預(yù)防措施包括：每日定時測量雙下肢周徑，有下肢腫脹和疼痛、皮膚輕度發(fā)紺、皮皮溫降低等情況通知醫(yī)師，早期行彩超檢查及時確診，指導(dǎo)患者肢體被動伸展行踝泵運(yùn)動，預(yù)防性使用彈力梯度襪，使用過程中避免襪子折疊，配合使用間歇?dú)鈮函煼?小時1次，病情允許情況下多飲水，早期下床活動等干預(yù)措施詳見表4。

1.2.2.4 非計劃性拔管干預(yù)措施：患者急診PCI術(shù)后留置的管道有動、靜脈置管、主動脈球囊反搏（intra-aorticballoonpumping，IABP）導(dǎo)管、臨時起搏電極導(dǎo)管、留置胃管、尿管以及監(jiān)護(hù)室各類儀器工作發(fā)出的噪音及患者自身活動受限與重癥急救隨機(jī)性帶來的干擾嚴(yán)重影響患者的舒適度，致使患者對管道治療的依從性欠佳。因此臨床護(hù)士的預(yù)判、準(zhǔn)確識別各類管道的風(fēng)險是預(yù)防患者非計劃性拔管關(guān)鍵因素所在［5］。本研究采取的預(yù)防策略重點(diǎn)是“醫(yī)護(hù)一體化”進(jìn)行非計劃性拔管的干預(yù)，包括護(hù)理評估盡早拔管，動態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量與有效的醫(yī)護(hù)健康教育，反復(fù)強(qiáng)化預(yù)防措施的落實(shí)執(zhí)行。從多方面、多維度確?；颊邔χ匾艿赖闹委熞缽男裕_(dá)到撤離管道的適應(yīng)證后順利拔管，進(jìn)而提高患者的治療效果縮短平均住院天數(shù)，提升護(hù)理滿意度，預(yù)防措施見表5。

表4 靜脈血栓栓塞評分標(biāo)準(zhǔn)

表5 院內(nèi)UEX發(fā)生評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 效果評價 通過對AMI患者急診PCI術(shù)后護(hù)理風(fēng)險事件猝死發(fā)生、出血傾向、深靜脈血栓形成、非計劃性拔管危險度量化評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險分層，匹配相對應(yīng)的干預(yù)措施。最終評價比較兩組患者的護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率，患者平均住院天數(shù)，以及護(hù)理滿意度變化。護(hù)理滿意度采用科室自制的滿意度調(diào)查問卷，問卷共包含20個項目，每個項目計0-5分，非常滿意計5分、基本滿意計3分、不滿意計0分，≥95分為非常滿意、80～94分為基本滿意、＜80分為不滿意。此問卷于患者轉(zhuǎn)出CCU至普通病房，由研究組成員次日進(jìn)行患者回訪時發(fā)放填寫，共發(fā)放此類問卷80份，回收80份。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計分析，計量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較進(jìn)行T檢

2 結(jié)果

兩組患者猝死發(fā)生、出血傾向、深靜脈血栓形成、非計劃性拔管四類護(hù)理風(fēng)險事件比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）見表6。兩組患者的平均住院天數(shù)比較，觀察組患者的平均住院天數(shù)明顯縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）見表7。觀察組護(hù)理滿意度大大提升，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。觀察組術(shù)后風(fēng)險事件共有5起發(fā)生，主要表現(xiàn)在1例患者胸引管意外脫落；出血傾向有3例表現(xiàn)為皮膚穿刺點(diǎn)出血；靜脈血栓栓塞有1例。

表6 兩組患者護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生例數(shù)比較

表7 兩組患者平均住院天數(shù)、護(hù)理滿意度比較

3 討論

AMI是常見的心血管急癥，病情普遍危重復(fù)雜，及早再灌注恢復(fù)梗死血管的血運(yùn)治療可以顯著降低此類人群的病死率，改善預(yù)后［6］。但PCI術(shù)只是AMI患者治療的開端，其術(shù)后的出血、血栓、猝死等心血管事件的風(fēng)險預(yù)防仍然是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。本研究制定AMI患者急診PCI術(shù)后護(hù)理風(fēng)險預(yù)測模型，分別按照不同危險因素的分值累加計成總分后為高、中、低三種危險分層依據(jù)，再實(shí)施相應(yīng)的預(yù)防策略及匹配?？频淖o(hù)理內(nèi)涵。通過護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)之間的標(biāo)準(zhǔn)化SBAR溝通模式轉(zhuǎn)運(yùn)交接、匯報病情，提高護(hù)士的語言溝通交流能力［7］。增加護(hù)士學(xué)習(xí)心血管?？浦R的積極性，年輕護(hù)士也能夠積極創(chuàng)造條件與患者共情，更多的在護(hù)理工作中融入人文情懷實(shí)施雙心共治［8］。同時還改變護(hù)士在以往重癥監(jiān)護(hù)中更多以“搶救生命”為中心的角色，轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注“患者生命全周期”的護(hù)理模式。模型的評分標(biāo)準(zhǔn)讓護(hù)士在臨床實(shí)際操作中對風(fēng)險預(yù)測有量化的評估依據(jù)，能夠讓護(hù)士把握重癥監(jiān)護(hù)觀察的重點(diǎn)，提高自身綜合管理患者的能力促進(jìn)患者心臟康復(fù)。本研究結(jié)果顯示：通過風(fēng)險預(yù)警模型的干預(yù)，觀察組患者的護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生率明顯低于對照組。評估各類危險因素的分值再匹配相對應(yīng)的預(yù)防策略與護(hù)理內(nèi)涵，進(jìn)而為醫(yī)生提供更為全面的臨床資料，減少AMI患者心血管不良事件發(fā)生，縮短平均住院日，提高護(hù)理滿意度。兩組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。然而，本研究也存在一定的局限性，由于急診PCI患者的例數(shù)有限，選取的樣本量較少；預(yù)測模型研究的危險因素只針對AMI急診PCI人群，未針對冠心病擇期PCI患者進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測評分；個別評估表中的內(nèi)容分值易受主觀變量的影響，建議在未來的研究中設(shè)置更全面的PCI患者護(hù)理風(fēng)險預(yù)測模型。另外：本模型干預(yù)措施實(shí)施后仍護(hù)理風(fēng)險事件5起發(fā)生，主要表現(xiàn)1例患者胸引管意外脫落；出血傾向有3例，表現(xiàn)為皮膚穿刺點(diǎn)出血；深靜脈血栓形成有1例。因此在后續(xù)研究中應(yīng)落實(shí)更為行之有效的護(hù)理風(fēng)險干預(yù)措施，排除干擾因素，減少AMI急診PCI術(shù)后患者風(fēng)險事件的發(fā)生。