高林

江西省贛州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （江西贛州 341000）

膿毒癥是因人體受多種感染因素而導(dǎo)致的全身炎癥綜合癥狀，如伴有器官功能障礙或低血壓可稱為嚴(yán)重膿毒癥，屬于感染、燒傷、創(chuàng)傷、休克等的常見并發(fā)癥。由于嚴(yán)重膿毒癥患者身體受到過度的炎癥反應(yīng)，易導(dǎo)致其身體內(nèi)多種系統(tǒng)產(chǎn)生障礙，如循環(huán)代謝系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)等，嚴(yán)重時可發(fā)生感染性休克，進(jìn)一步導(dǎo)致患者病情加重，甚至發(fā)展為多器官功能障礙，病死率達(dá)30%～70%，已嚴(yán)重影響患者的身心健康及生命質(zhì)量[1]。目前，臨床沒有針對性特效治療該類疾病患者的方式。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replace therapy，CRRT）指在24 h 內(nèi)連續(xù)性或接近24 h 內(nèi)給予患者連續(xù)性血液凈化治療的方式，其可代替受損腎臟功能，已廣泛用于臨床多種疾病患者的治療中，如急性出血壞死性胰腺炎、多器官衰竭、肝性腦病等，但臨床上針對CRRT 的使用時機(jī)尚存在爭議[2]?；诖耍狙芯酷槍?5例嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用早期連續(xù)性腎臟替代治療，進(jìn)一步分析其對患者炎癥介質(zhì)及免疫功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2019年2月我院收治的90例嚴(yán)重膿毒癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將分為對照組和試驗組，各45例。對照組男26例，女19例；年齡29～68歲，平均（46.85±10.25）歲；急性生理和慢性健康評分（APacheⅡ）10～30分，平均（21.32±4.14）分。試驗組男28例，女17例；年齡26～70歲，平均（47.67±11.05）歲；APacheⅡ12～31分，平均（22.51±4.14）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識》[3]中對嚴(yán)重膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）經(jīng)CT 或X 線檢查均表現(xiàn)肺部感染的患者；（3）患者及家屬均已知情，并且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個月內(nèi)使用激素、免疫制劑治療的患者；（2）伴有嚴(yán)重惡性腫瘤的患者；（3）伴有先天免疫功能障礙的患者；（4）精神疾病且語言障礙的患者。

1.2 方法

兩組均接受常規(guī)治療，包括保護(hù)體內(nèi)重要器官功能、抗感染、預(yù)防器官衰竭、營養(yǎng)支持等多種治療措施。針對體內(nèi)伴有感染灶的患者，需及時給予患者針對性抑制感染源治療。若上述治療措施未得到明顯效果或患者影像學(xué)診斷結(jié)果不確定的情況下，需考慮給予患者手術(shù)治療，建立全新的血管通路，清除可能成為感染源的導(dǎo)管。

對照組尿量＜0.5 ml/（kg·h）時持續(xù)治療時間超過24 h后實施CRRT 治療，試驗組尿量＜0.5 ml/（kg·h）時持續(xù)治療時間超過6 h 后實施CRRT 治療。

CRRT 治療操作：選用Diapact 床邊血濾機(jī)及Baxter 血濾器，其中濾器為聚砜膜（AV600s），并每日更換；選取患者股靜脈或頸部靜脈，置入一根雙腔導(dǎo)管作為血管通路，采取連續(xù)性靜脈血液濾過及前稀釋的方法，將血流量控制在180～250 ml/min，超濾治療需連續(xù)進(jìn)行72 h，可根據(jù)患者病情實際情況調(diào)整治療時間，另根據(jù)患者實際出血情況及血管通路凝血狀況，隨時調(diào)整抗凝藥物劑量。

1.3 臨床評價

（1）炎癥介質(zhì)：治療前、治療7 d 后，采取患者空腹靜脈血10 ml，選用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測其C 反應(yīng)蛋白（CRP）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。（2）免疫功能：選用美國BC 公司生產(chǎn)的FC500 MPL 流式細(xì)胞儀測定兩組治療前、治療7 d 后的CD4+、CD8+（T 淋巴細(xì)胞亞群）及CD14+（單核細(xì)胞人白細(xì)胞DR 抗原）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 炎癥介質(zhì)

治療前，兩組CRP、hs-CRP 及TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CRP、hs-CRP及TNF-α 水平均降低，且試驗組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后炎癥介質(zhì)比較（±s）

表1 兩組治療前后炎癥介質(zhì)比較（±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) CRP（mg/L） hs-CRP（mg/L）TNF-α（ng/L）對照組 45 治療前 116.33±21.78 138.71±20.9 155.56±26.23 治療后 64.52±14.20a 42.33±23.41a 120.02±14.45a試驗組 45 治療前 115.22±19.56 131.15±34.56 153.09±25.14 治療后 45.89±11.71ab 28.21±15.13ab 105.88±13.63ab

2.2 免疫功能

治療前，兩組CD4+、CD8+及CD14+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組CD4+、CD8+及CD14+水平均升高，且試驗組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后免疫功能水平比較（%，±s）

表2 兩組治療前后免疫功能水平比較（%，±s）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) CD4+ CD8+ CD14+對照組 45 治療前 27.81±10.81 19.22±8.66 32.66±6.21 治療后 29.21±12.16a 19.89±9.47 51.63±4.92a試驗組 45 治療前 25.56±12.11 19.25±10.12 35.24±8.13 治療后 34.45±11.05ab 25.68±12.38ab 60.88±4.51ab

3 討論

膿毒癥是一種由多種病原微生物細(xì)菌感染引起的全身性炎癥綜合征，其具體致病因素尚未詳細(xì)明確，但其發(fā)展過程多與人體免疫功能障礙密切相關(guān)，進(jìn)而誘發(fā)人體內(nèi)淋巴細(xì)胞及免疫抑制狀況發(fā)生不同程度的障礙[4]。由于該疾病早期未有典型臨床表現(xiàn)，發(fā)病較隱匿，故導(dǎo)致其病死率很高[5]?；诖?，針對嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行早預(yù)防、早診斷并早治療具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，試驗組CRP、hs-CRP 及TNF-α 水平均低于對照組，CD4+、CD8+及CD14+水平均高于對照組，說明給予嚴(yán)重膿毒癥患者早期連續(xù)性腎臟替代治療可有效降低其炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，進(jìn)而提升治療效果。分析這一結(jié)果的原因在于，CRP、hs-CRP 及TNF-α 水平可直接反映患者體內(nèi)是否存在細(xì)菌感染，CRRT 可對患者體內(nèi)致病雜物及炎癥介質(zhì)進(jìn)行連續(xù)性清除，同時體內(nèi)陷入抑制及休眠的細(xì)胞因子較少，為人體恢復(fù)提供有利空間，同時可使其體內(nèi)環(huán)境得以穩(wěn)定，促使患者病情得以有效緩解[6]；另CD4+、CD8+及CD14+水平可作為患者體內(nèi)免疫功能評價指標(biāo)，而IgA、IgG 可作為反映患者體內(nèi)免疫功能變化的評價指標(biāo)，在嚴(yán)重膿毒癥患者產(chǎn)生炎癥反應(yīng)的情況下，同時也啟動了抗感染機(jī)制，人體釋放大量炎癥介質(zhì)，對T、B 細(xì)胞的活性具有抑制作用，進(jìn)一步起到抑制免疫功能的作用，在進(jìn)行CRRT 治療期間，通過清除血漿中的炎癥介質(zhì)，可有效緩解炎癥介質(zhì)對免疫功能的抑制，隔斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)，同時隔斷Th1往Th2方向移動，極大程度減少患者體內(nèi)淋巴細(xì)胞異常凋零情況的發(fā)生[7-8]。

綜上所述，嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用早期連續(xù)性腎臟替代治療可有效降低其炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，進(jìn)而提高治療效果。