游海平

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 （福建泉州 362000）

胃癌發(fā)病率位居惡性腫瘤第一位，早期無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，部分患者存在上腹部不適、噯氣等癥狀，與胃炎、胃潰瘍等慢性胃病表現(xiàn)極為相似，容易被患者忽視，早期檢出率不高[1]。隨著人們飲食與生活結(jié)構(gòu)的改變，胃癌患病年齡逐漸趨于年輕化，且發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。胃癌一般經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移、直接浸潤(rùn)等途徑實(shí)施轉(zhuǎn)移、擴(kuò)散，若在胃癌早期對(duì)腫瘤細(xì)胞實(shí)施根治術(shù)切除，可有效延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[2-3]。因胃癌根治術(shù)具有應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)，會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)，選擇一種安全、有效的麻醉方式尤為重要。本研究探究全身麻醉復(fù)合硬脊膜外阻滯麻醉在胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2019年5月在我院行胃癌根治術(shù)患者82例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各41例。試驗(yàn)組男31例，女10例；年齡38～69歲，平均（56.32±2.65）歲；體重45～84 kg，平均（60.56±3.28）kg。對(duì)照組男28例，女13例；年齡36～70歲，平均（56.28±2.59）歲；體重46～83 kg，平均（60.59±3.26）kg。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA 分級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者；（2）簽署知情同意書(shū)的患者；（3）經(jīng)胃鏡、CT、組織病理學(xué)、超聲內(nèi)鏡檢查確診為胃癌的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩或其他嚴(yán)重心律失常等的患者；（2）有精神疾病的患者；（3）有腦卒中病史的患者；（4）有藥物依賴史的患者；（5）有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；（6）心、腎等重要器官功能嚴(yán)重不全的患者。

1.2 方法

術(shù)前，兩組均禁食8 h、禁水6 h，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心率、呼氣末二氧化碳、腦電雙頻指數(shù)、心電圖、血氧飽和度、血壓等。常規(guī)開(kāi)放上肢靜脈通路，靜脈滴注琥珀酰明膠注射液[貝朗醫(yī)療（蘇州）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113119，規(guī)格500 ml:20 g，批號(hào)20161218]250 ml 實(shí)施擴(kuò)容。

對(duì)照組行全身麻醉：使用咪達(dá)唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153019，規(guī)格3 ml:15 mg，批號(hào)20161209）0.05 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格2 ml:100 μg（以舒芬太尼計(jì)），批號(hào)20170126]0.4 μg/kg、依托咪酯注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379，規(guī)格10 ml:20 mg，批號(hào)20161115）0.3 mg/kg、注射用維庫(kù)溴銨（山西普德藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063122，規(guī)格4 mg，批號(hào)20170205）0.12 mg/kg 行麻醉誘導(dǎo)；氣管插管后實(shí)施機(jī)械通氣。

試驗(yàn)組行全身麻醉復(fù)合硬脊膜外阻滯麻醉：穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)1-2椎間隙，頭側(cè)置管，將硬膜外腔內(nèi)注入3 ml 濃度2%鹽酸利多卡因注射液（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20184147，規(guī)格10 ml:0.2 g，批號(hào)20161027），5 min 后，確認(rèn)無(wú)全脊髓麻醉征象，注入0.5%鹽酸左丁哌卡因注射液（珠海潤(rùn)都制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070023，規(guī)格5 ml：鹽酸左丁哌卡因37.5 mg，批號(hào)20161030）8 ml，控制麻醉平面在T6水平，每間隔1 h，追加5 ml 濃度0.5%左丁哌卡因；完成后行全身麻醉，方式同對(duì)照組。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

（1）觀察兩組圍手術(shù)期指標(biāo)（蘇醒時(shí)間、麻醉時(shí)間、舒芬太尼追加劑量、拔管時(shí)間和蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率）。蘇醒期躁動(dòng)以Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)估；1分，煩躁、不安靜、掙扎劇烈；2分，主動(dòng)、頻繁的表示不適，不安靜；3分，刺激時(shí)有肢體活動(dòng)，安靜；4分，呼喚反應(yīng)遲鈍，安靜；5分，呼喚不醒，睡眠；5分表示過(guò)度鎮(zhèn)靜，4分表示正常，3分表示輕度躁動(dòng)，≤2分表示中度躁動(dòng)。（2）比較兩組術(shù)前1 d、術(shù)后1 h 應(yīng)激反應(yīng)[去甲腎上腺素（Ne）、皮質(zhì)醇（Cor）、過(guò)氧化氫酶（CAT）、總抗氧化能力（TAC）。]

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

試驗(yàn)組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為7.32%（3/41），低于對(duì)照組的39.02%（16/41），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.577，P＜0.05）；試驗(yàn)組蘇醒時(shí)間、舒芬太尼追加劑量、拔管時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，麻醉時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

拔管時(shí)間（h）對(duì)照組 41 14.39±1.34 205.32±12.01 15.49±1.14 20.05±3.37試驗(yàn)組 41 8.19±1.26 224.45±12.29 5.59±1.12 11.64±3.29 t 21.583 7.128 39.666 11.434 P 0.000 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間（h）麻醉時(shí)間（min）舒芬太尼追加劑量（mg）

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

術(shù)前，兩組應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，試驗(yàn)組Ne、Cor、CAT、TAC 水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組術(shù)后比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) Ne（ng/L） Cor（μg/L） CAT（IU/ml） TAC（kIU/L）對(duì)照組 41 術(shù)前 240.20±18.38 233.18±17.28 24.20±4.28 10.36±1.04 術(shù)后 299.26±20.48 284.59±18.68 33.26±5.68 13.56±1.78試驗(yàn)組 41 術(shù)前 240.32±18.40 233.20±17.26 24.17±4.22 10.34±1.01 術(shù)后 257.94±17.64a 249.28±17.24a 29.67±3.85a 8.02±1.68a

3 討論

胃癌屬于消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，以胃癌根治術(shù)為主要治療手段，經(jīng)切除胃組織原發(fā)腫瘤、受浸潤(rùn)的組織和轉(zhuǎn)移淋巴，達(dá)到根治效果，延長(zhǎng)患者生命。胃癌根治術(shù)中需切除大部分胃組織，清掃遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)，切除網(wǎng)膜囊后壁，再完整游離，徹底清除胃小彎側(cè)淋巴結(jié)，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，用時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響。因此，胃癌根治術(shù)中選擇合理、有效麻醉方式尤為重要。

全身麻醉經(jīng)肌肉、靜脈注射或呼吸道吸入麻醉藥物，暫時(shí)性抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可使患者疼痛消失、神智喪失、反射抑制、肌肉松弛，麻醉藥物在體內(nèi)代謝完后即可恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能[4-5]。全身麻醉操作簡(jiǎn)單，但易出現(xiàn)誤吸、反流、蘇醒期延遲、躁動(dòng)、惡心嘔吐等情況，無(wú)法阻斷交感神經(jīng)低級(jí)中樞傳導(dǎo)作用，難以有效抑制應(yīng)激反應(yīng)。硬脊膜外阻滯麻醉與腦脊液互不相通，安全性高，不會(huì)出現(xiàn)麻醉平面過(guò)高導(dǎo)致患者出現(xiàn)窒息的現(xiàn)象，但存在操作復(fù)雜、起效慢、風(fēng)險(xiǎn)較大等不足[6]。蘇醒期躁動(dòng)是手術(shù)麻醉后常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，屬于持續(xù)精神障礙，特征為自限性激烈對(duì)抗，主要表現(xiàn)為心率加快、血壓升高、狂躁、定向障礙、興奮等。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率、蘇醒時(shí)間、舒芬太尼追加劑量、拔管時(shí)間低于對(duì)照組，麻醉時(shí)間高于對(duì)照組，Ne、Cor、CAT、TAC 水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示胃癌根治術(shù)采用全身麻醉復(fù)合硬脊膜外阻滯麻醉的有效性、安全性更高。全身麻醉復(fù)合硬脊膜外阻滯麻醉可起到互補(bǔ)作用，抑制身體傷害性刺激脊髓傳輸形成，防止患者發(fā)生交感神經(jīng)興奮和迷走神經(jīng)介導(dǎo)的內(nèi)臟牽拉反射，減輕手術(shù)對(duì)人體造成的應(yīng)激反應(yīng)和全身麻醉期間對(duì)心血管系統(tǒng)的刺激，而硬脊膜外阻滯麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛作用，減少全身麻醉藥物的使用劑量，減輕γ-氨基丁酸受體活化引起的神經(jīng)元毒性。

綜上所述，胃癌根治術(shù)患者使用全身麻醉復(fù)合硬脊膜外阻滯麻醉，可減少舒芬太尼使用劑量，縮短蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，減少蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。