李媛，段紫云，米潔，李洋，成華（西安市兒童醫(yī)院藥劑科，西安 710003）

1 病歷資料

患兒，男，10 歲，體質(zhì)量33 kg，因“左側(cè)膝下外傷50 余日，發(fā)熱12 d”于2019年8月25日收住本院骨科?；純?月6日因左側(cè)膝下外傷，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行清創(chuàng)縫合術(shù)。7月31日患兒出現(xiàn)發(fā)熱，最高溫度38.5℃↑，無寒戰(zhàn)、抽搐，拆線時(shí)發(fā)現(xiàn)局部有膿血，傷口愈合差。給予切除周圍肉芽組織再次局部縫合。8月22日患兒持續(xù)發(fā)熱，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入本院。患兒足月順產(chǎn)，既往有支氣管哮喘病史，否認(rèn)藥物食物過敏史。

入院體檢：體溫38.3℃↑，脈搏84 次·min－1，呼吸20 次·min－1，血壓 96/62 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）。左小腿近端可見橫長約5 cm 的縫合傷口，傷口消腫，皮膚不紅，皮溫稍高，傷口壓痛明顯。左側(cè)膝關(guān)節(jié)被動(dòng)可屈伸，被動(dòng)外展、內(nèi)收均受限。左足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，血運(yùn)佳，足趾活動(dòng)可。脛腓骨CT 檢查：左側(cè)脛骨骨近端干骺端及骨骺骨質(zhì)破壞伴膝關(guān)節(jié)軟組織腫脹、關(guān)節(jié)腔積液，考慮骨髓炎。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）12.07×109·L－1↑，降鈣素原（PCT）0.06 ng·mL－1↑，C 反應(yīng)蛋白（CRP）7.48 mg·L－1↑。入院診斷為：左脛骨近端慢性骨骺骨髓炎；左膝關(guān)節(jié)感染。給予注射用替考拉寧 330 mg ＋0.9%氯化鈉注射液100 mL ivgtt qd，注射用美羅培南0.5 g ＋0.9%氯化鈉注射液100 mL ivgtt tid。感染控制欠佳，患兒仍有間斷發(fā)熱。9月14日，患兒左膝關(guān)節(jié)周圍軟組織積液較多，行左膝關(guān)節(jié)切開引流術(shù)。術(shù)后繼續(xù)維持原抗感染方案治療。9月17日，患兒仍有發(fā)熱，最高溫度39℃↑，CRP 128.95 mg·L－1↑，調(diào)整抗感染方案為利奈唑胺注射劑（Fresenius Kabi Norge AS，批號：18G04U06，規(guī)格：300 mL/600 mg）380 mL ivgtt tid。10月8日，患兒出現(xiàn)舌苔發(fā)黑，可見絲狀乳頭伸長呈毛發(fā)狀，診斷為黑毛舌（見圖1①）。但患兒感染情況好轉(zhuǎn)，熱峰下降，實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 8.67×109·L－1，CRP 13.29 mg·L－1↑。醫(yī)師調(diào)整抗感染方案為注射用萬古霉素 450 mg ＋0.9%氯化鈉注射液100 mL ivgtt qid，囑咐每日用牙刷刷舌頭，保持口腔衛(wèi)生。10月13日，患兒舌頭顏色變淺。10月26日，患兒舌頭顏色恢復(fù)正常（見圖1②），體溫正常，左膝關(guān)節(jié)腫脹較前緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常。醫(yī)囑出院后口服阿莫西林克拉維酸鉀分散片（0.34 g bid）。

圖1 患兒舌苔變化

2 討論

本例患兒因骨髓炎給予利奈唑胺抗感染治療，未同時(shí)使用其他藥品。用藥21 d 后，熱峰下降，實(shí)驗(yàn)室檢查好轉(zhuǎn)，但患兒出現(xiàn)舌苔發(fā)黑，呈毛發(fā)狀，診斷為黑毛舌。停用利奈唑胺，改為萬古霉素治療。利奈唑胺停藥5 d 后，患兒舌頭顏色變淡，停藥18 d 后，患兒舌頭顏色恢復(fù)正常。采用諾氏評分表[1-2]對不良反應(yīng)與懷疑藥物利奈唑胺的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析評價(jià)，結(jié)果見表1。病例相關(guān)性評價(jià)為很可能。

利奈唑胺是新型的噁唑烷酮類抗菌藥物。其常見的不良反應(yīng)包括胃腸道反應(yīng)、骨髓移植、皮疹、肝藥酶升高等。在相關(guān)文獻(xiàn)中，成人的舌變色不良反應(yīng)發(fā)生率為0.2%[3]。目前國內(nèi)外報(bào)道利奈唑胺導(dǎo)致兒童舌頭變色病例有4 例[4-6]，黑毛舌病例1 例[7]。黑毛舌是一種良性病變，主要表現(xiàn)是患者的舌背側(cè)顏色發(fā)黑并舌乳頭延長且伴有毛發(fā)樣改變[8]。黑毛舌的診斷主要依靠內(nèi)視檢查，在鑒別診斷方面需要與黑舌癥鑒別，黑舌癥不存在絲狀乳頭肥大或角質(zhì)化，只存在舌頭顏色變黑[9]。在嬰兒中，還需鑒別先天性舌黑色素斑和先天性黑色素細(xì)胞痣[10]?？梢砸鸷诿喟l(fā)生的可能的因素包括：抗菌藥物的使用、口腔衛(wèi)生差、放射治療、抗精神藥物的使用、氧化性漱口液漱口或抗酸劑的使用，這些都可能導(dǎo)致口腔微生物環(huán)境的改變，引起口腔真菌或細(xì)菌的過度生長[8]，利奈唑胺誘導(dǎo)發(fā)生黑毛舌的發(fā)生機(jī)制尚不明確。可能是口服給藥方式時(shí)利奈唑胺與舌頭直接接觸發(fā)生反應(yīng)引起的。黑毛舌的治療主要集中在保持口腔衛(wèi)生、去除潛在致病因子。對于利奈唑胺誘導(dǎo)的黑毛舌，停用利奈唑胺并用牙刷刷舌頭是有效的[11]。也有報(bào)道推薦使用3%過氧化氫或者小蘇打進(jìn)行漱口[8]。對于持久黑毛舌可以使用40%尿素、水楊酸處理以及外科干預(yù)[12]。本病例提示兒童在臨床使用利奈唑胺發(fā)生黑毛舌時(shí)應(yīng)及時(shí)停用藥品，對癥處理，并跟患兒家屬做好溝通。

表1 利奈唑胺引起患兒黑毛舌的諾氏評分