陳獨(dú)立,陳金新，陳志忠

聯(lián)勤保障部隊(duì)第900 醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)血液凈化中心,福建莆田 351100

糖尿病腎病是常見(jiàn)的糖尿病并發(fā)癥類(lèi)型之一，具有病情危重、致死率高等特點(diǎn)，患者患病后主要表現(xiàn)為糖尿病性腎小球病變、硬化[1]。 疾病高發(fā)于糖尿病病程在10 年及以上的患者， 疾病早期無(wú)明顯癥狀變化，隨著病情不斷進(jìn)展會(huì)逐漸造成腎損傷、腎衰竭等。 若未及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行有效治療，會(huì)危及患者生命安全。 臨床治療該病多以血液透析治療為主， 通過(guò)彌散方式能較好地交換機(jī)體物質(zhì)，清除體內(nèi)代謝廢物，進(jìn)而達(dá)到維持酸堿平衡和機(jī)體水電解質(zhì)平衡的目的[2-3]。 為進(jìn)一步明確糖尿病腎病血液透析期間急慢性并發(fā)癥發(fā)生情況，該研究選擇2016 年6 月—2021 年4 月于該院接受治療的糖尿病腎病患者和非糖尿病腎病患者共79 例展開(kāi)研究，對(duì)兩組急慢性并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比分析，以期為糖尿病腎病患者的治療效果、 治療安全性提供一定參考。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院接受血液透析的患者作為分析對(duì)象，病例數(shù)共79 例，根據(jù)患者疾病類(lèi)型進(jìn)行分組，非糖尿病腎病的對(duì)照組共納入40 例患者，男30 例，女10 例；年齡46～80 歲，平均（62.14±7.59）歲。 糖尿病腎病的觀察組共39 例患者，男28 例，女11 例；年齡47～77 歲，平均（62.36±7.12）歲。 兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。 該次研究通過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①觀察組患者均接受臨床檢查確診為糖尿病腎病；②對(duì)照組原發(fā)病主要以梗阻性腎病、多囊腎病、 良性小動(dòng)脈腎硬化、 慢性腎小球腎炎等疾病為主；③要求接受維持性血液透析治療；④了解研究全部?jī)?nèi)容并在知情同意書(shū)上署名。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并傳染性疾病者；②合并遺傳性疾病者；③合并癌癥等惡性質(zhì)疾病者；④合并慢性肝炎、慢性氣管炎等疾病者；⑤合并精神疾病或認(rèn)知障礙者。

1.2 方法

根據(jù)兩組患者實(shí)際情況制訂針對(duì)性透析方案，通過(guò)人造血管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈置管等方式建立血管通路，對(duì)患者選用無(wú)糖碳酸鈉透析液進(jìn)行治療，調(diào)節(jié)透析液流量在500～550 mL/min 之間， 血流量在200～250 mL/min，控制每次透析時(shí)間在4～5 h，根據(jù)患者病情實(shí)際情況每周透析2～3 次。 透析過(guò)程中將肝素作為抗凝劑，對(duì)于有自身出血癥狀者，合理應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行預(yù)防性抗凝。 針對(duì)觀察組糖尿病腎病患者而言，在透析期間需加強(qiáng)對(duì)血糖水平的控制， 根據(jù)患者實(shí)際病情適當(dāng)予以降壓藥物，并及時(shí)為患者補(bǔ)充鈣、鐵、葉酸、紅細(xì)胞生成素等微量元素。

1.3 觀察指標(biāo)

①詳細(xì)記錄兩組肌肉痙攣、 失衡綜合征、 心跳驟停、低血糖、低血壓等急性并發(fā)癥發(fā)生情況，與眼底出血、骨病、感染、心血管病變、高血壓等慢性并發(fā)癥發(fā)生情況;②對(duì)比兩組患者存活情況;③對(duì)比觀察組糖尿病腎病患者中存活率≥3 年和存活率＜3 年患者血紅蛋白水平與腎功能水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急性并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組患者肌肉痙攣、失衡綜合征、心跳驟停發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而觀察組低血糖、低血壓等急性并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更高， 對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者急性并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組患者慢性并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組骨病、感染、心血管病變、高血壓等慢性并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組更高，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者存活情況對(duì)比

觀察組3 年、5 年存活率均較對(duì)照組更低對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組1 年存活率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者存活情況比較[n（%）]

2.4 觀察組中存活率≥3 年和存活率＜3 年患者血紅蛋白水平與腎功能對(duì)比

觀察組中存活率≥3 年患者首次接受透析前尿素氮水平、血清肌酐水平較存活率＜3 年患者更低，而血紅白蛋水平較存活率＜3 年患者更高， 對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 觀察組中不同存活時(shí)間患者血紅蛋白水平與腎功能水平對(duì)比（±s）

表4 觀察組中不同存活時(shí)間患者血紅蛋白水平與腎功能水平對(duì)比（±s）

項(xiàng)目 血紅白蛋（g/L） 肌酐（μmol/L） 尿素氮（mmol/L）存活率≥3 年存活率＜3 年t 值P 值87.47±11.36 78.35±10.12 2.605 0.013 568.38±162.49 695.12±172.38 2.352 0.024 19.49±6.23 25.02±6.37 2.722 0.010

3 討論

3.1 糖尿病腎病血液透析患者急性并發(fā)癥發(fā)生情況分析

該組研究結(jié)果顯示， 糖尿病腎病患者血液透析期間的急性并發(fā)癥以低血壓、低血糖為主，觀察組低血糖（25.64%）、低血壓（38.46%）發(fā)生率較對(duì)照組更高（P＜0.05）。 與相關(guān)研究結(jié)果相一致[4-5]。 究其原因可知，從低血壓方面來(lái)看， 糖尿病腎病患者機(jī)體處于高血糖狀態(tài)中，往往伴有口渴的表現(xiàn)，無(wú)法嚴(yán)格對(duì)水分的攝入進(jìn)行控制， 在透析期間導(dǎo)致患者往往會(huì)出現(xiàn)體質(zhì)量過(guò)度增加、透析時(shí)超濾率和超濾量增加情況；大多患者伴有低蛋白血癥、 營(yíng)養(yǎng)不良等情況， 血漿膠體滲透壓明顯降低，血液透析過(guò)程中易發(fā)生低血壓等情況；由于患者心血管功能較差、自主神經(jīng)紊亂，對(duì)動(dòng)脈血容量減少的敏感度不高，導(dǎo)致發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。 從低血糖方面而言， 由于血液透析治療后機(jī)體周?chē)M織增加對(duì)胰島素的敏感性，使胰島素抵抗有所改善，而患者胰島素用量未進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)致低血糖的發(fā)生；對(duì)糖尿病腎病患者使用的透析液均為低糖透析液， 由于糖尿病腎病患者對(duì)低血糖調(diào)節(jié)能力減弱，易導(dǎo)致發(fā)生低血糖情況[6-7]。鑒于糖尿病腎病患者的特殊性， 為進(jìn)一步降低糖尿病腎病患者低血糖和低血壓的發(fā)生率， 應(yīng)要求糖尿病腎病患者血液透析期間體質(zhì)量增長(zhǎng)不超過(guò)2 kg， 根據(jù)患者實(shí)際情況制訂個(gè)性化胰島素治療方案，控制空腹血糖及餐后2 h 血糖在8.25～11.1 mmol/L 及11.1～16.5 mmol/L之間。

3.2 糖尿病腎病血液透析患者慢性并發(fā)癥發(fā)生情況分析

同時(shí)該組資料對(duì)兩組患者慢性并發(fā)癥發(fā)生情況展開(kāi)了對(duì)比，結(jié)果顯示觀察組眼底出血、骨病、感染、心血管病變發(fā)生率較對(duì)照組更高（P＜0.05）；而兩組高血壓發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與相關(guān)研究結(jié)果具有相似性[8-9]。 ①對(duì)心血管病變發(fā)生率更高的原因展開(kāi)分析可知，由于需長(zhǎng)期控制水分，導(dǎo)致患者依從性相對(duì)較差，血容量負(fù)荷較重，發(fā)生心力衰竭及高血壓等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高；透析后低血鉀現(xiàn)象更為明顯，會(huì)加重患者原有的心律失常情況； 且透析期間常反復(fù)出現(xiàn)低血糖情況，會(huì)對(duì)患者透析質(zhì)量造成一定影響，無(wú)法充分進(jìn)行透析，使得機(jī)體毒素蓄積，易出現(xiàn)缺氧、貧血等情況，加重患者心肌損害情況，導(dǎo)致產(chǎn)生心絞痛等[10]。②糖尿病腎病患者感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相比非糖尿病腎病患者更高，不僅與患者低蛋白血癥、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、糖代謝紊亂等自身原因有關(guān)， 還由于長(zhǎng)期糖尿病腎病影響導(dǎo)致患者細(xì)胞免疫能力降低、體液免疫能力降低，使患者更易被感染， 臨床透析建立通路的過(guò)程中需反復(fù)穿刺患者內(nèi)瘺，患者皮膚屏障損傷，更易發(fā)生感染[11]。③資料中顯示糖尿病腎病患者骨病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也明顯更高， 除了甲狀旁腺激素分泌異常因素外， 還由于透析期間患者大量用水，會(huì)增加鋁蓄積率，更易感鋁相關(guān)骨病。 ④眼底病變并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因主要是受到抗凝劑的使用影響， 在原有應(yīng)用普通肝素轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)用低分子肝素抗凝后，病變情況得以明顯改善。 針對(duì)糖尿病腎病患者慢性并發(fā)癥的預(yù)防，可通過(guò)控制患者血糖水平、血壓水平，超濾達(dá)到干體質(zhì)量等方式進(jìn)行預(yù)防，并保證充分透析，盡量選用不含鋁的磷結(jié)合劑，注意調(diào)控患者電解質(zhì)平衡狀態(tài)，以有效減少慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

3.3 糖尿病腎病血液透析患者存活情況分析

血液透析是臨床針對(duì)腎病患者的有效治療措施，在糖尿病腎病患者的治療中應(yīng)用血液透析治療能有效維持患者生命， 但糖尿病腎病患者透析治療期間心血管并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高。 該組研究結(jié)果顯示，觀察組3 年、5 年存活率均較對(duì)照組更低（P＜0.05）；而兩組1 年存活率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 與史丹陽(yáng)[13]研究中兩組患者1 年存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;觀察組患者的3 年存活率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果具有相似性。 透析期間體質(zhì)量增加過(guò)多是導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的首要原因， 建議透析期間應(yīng)限制糖尿病腎病患者水分的攝入量， 保證患者在兩次透析間期體質(zhì)量的增加量不超過(guò)干體質(zhì)量的4%。 且鑒于糖尿病腎病患者在血液透析期間的并發(fā)癥發(fā)生率較高， 透析過(guò)程中應(yīng)多巡視、多詢問(wèn)，密切觀察患者有無(wú)急性心功能不全、低血糖、高血壓、低血壓等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并積極處理各種突發(fā)情況， 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況，最大限度保障患者治療期間的安全[14-15]。

3.4 不同存活時(shí)間糖尿病腎病血液透析患者血紅蛋白與腎功能指標(biāo)分析

該次研究結(jié)果顯示，觀察組中存活率≥3 年患者首次接受透析前尿素氮水平、 血清肌酐水平較存活率＜3年患者更低， 而血紅白蛋水平較存活率＜3 年患者更高（P＜0.05）。 因此針對(duì)糖尿病腎病患者應(yīng)加以說(shuō)明，與其他原因?qū)е碌哪I衰竭相比， 糖尿病腎病患者更應(yīng)早期接受血液透析治療， 在肌酐清除率處于15～20 mL/min時(shí)，即可考慮接受透析治療，不僅能有效減輕患者尿毒癥癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且治療后大部分患者尿量明顯降低，能有效減少尿蛋白的丟失，進(jìn)而對(duì)患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)情況和預(yù)后發(fā)揮良好的改善作用[16]。

綜上所述， 糖尿病腎病接受血液透析患者的存活率較非糖尿病腎病患者更低， 急慢性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高， 積極采取有效的預(yù)防性措施減少并發(fā)癥發(fā)生率是提高患者存活率的關(guān)鍵。 但該研究仍存在樣本量較少等不足之處， 后續(xù)仍需開(kāi)展大樣本量多中心性研究進(jìn)一步證實(shí)結(jié)論， 為臨床糖尿病腎病患者的治療提供更多可靠的參考依據(jù)。