陳怡，朱淑瑜

1.福州市第一醫(yī)院,福建福州 350001；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建福州 350003

糖尿病足是指初診或已有多年糖尿病病史的患者，出現(xiàn)足部感染、潰瘍或足部組織的破壞，常伴有下肢神經(jīng)病變和（或）下肢動脈病變[1]。 糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一， 重者可以導(dǎo)致患者截肢和死亡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國糖尿病足患者總截肢率為19.03%[3]， 糖尿病足年病死率為14.4%[4]。 系統(tǒng)地學(xué)習(xí)糖尿病足病相關(guān)知識可以有效地減少糖尿病足高危患者足潰瘍的發(fā)生[5]，改善疾病的預(yù)后，并降低醫(yī)療費用。 該研究采用自制的問卷對該病區(qū)住院患者進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 大部分患者缺乏糖尿病足相關(guān)知識， 有部分患者表示自己之前從未接受過糖尿病足健康教育，與其他相關(guān)研究結(jié)果一致[6-7]。 其中沒有規(guī)范統(tǒng)一宣教計劃和科學(xué)的監(jiān)督機制可能是患者知曉率低的原因，所以開發(fā)有效、科學(xué)的健康教育管理方法是糖尿病醫(yī)護人員需要研究的重要課題。 甘特圖又稱為條狀圖，是由Gantt 開發(fā)的一種生產(chǎn)計劃進度圖[8]。在國內(nèi)， 它最初主要應(yīng)用于計算機行業(yè)和生產(chǎn)管理領(lǐng)域。 如今，甘特圖被應(yīng)用到了更多領(lǐng)域，如教學(xué)課程安排、單位行政管理等[9]。 該研究選取2019 年6 月—2020年6 月在福州市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的120 例2 型糖尿病足高?；颊咦鳛檠芯繉ο螅?將甘特圖應(yīng)用于2型糖尿病足高?；颊叩慕】到逃?， 探討嚴(yán)格按照甘特圖計劃實施健康宣教對糖尿病足高?；颊咦悴孔宰o行為的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福州市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的120 例2 型糖尿病足高危患者作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年版世界衛(wèi)生組織（WHO）2 型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，確診為2 型糖尿病的患者； ②存在1 項及以上美國糖尿病學(xué)會（ADA）推薦的高危糖尿病足危險因素[11]；③Wagner 0 級，即有發(fā)生足潰瘍高度危險因素，目前無足潰瘍的患者；④神志清楚，生活能自理，有一定學(xué)習(xí)能力，知情同意參加該研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病酮癥及酮癥酸中毒；②下肢血管外科手術(shù)后；③其他疾病引起的周圍神經(jīng)病變；④合并重要器官臟器嚴(yán)重疾患者。 將2019 年6—12 月在福州市第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的糖尿病足高危患者60 例作為對照組，2020 年1—6 月住院的糖尿病足高?；颊?0 例作為觀察組。 隨訪6 個月后，對照組有4 例失訪，觀察組2 例失訪，最終對照組56 例，觀察組58 例完成研究。 對照組：男30 例，女26 例；年齡39～70 歲，平均（54.96±7.40）歲；糖尿病病程5～12年，平均（7.09±1.72）年；文化程度：小學(xué)及以下28 例，初中及高中21 例，大專及以上7 例。 觀察組：男28 例，女30 例；年齡41～68 歲，平均（53.81±7.29）歲；糖尿病病程5～11 年，平均（6.83±1.51）年；文化程度：小學(xué)及以下30 例，初中及高中23 例，大專及以上5 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。 該研究通過該院倫理審查會審查，所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)健康宣教， 宣教內(nèi)容包含入科指導(dǎo)、糖尿病相關(guān)知識講解、出院宣教等，并在入院當(dāng)天發(fā)放糖尿病足健康宣教手冊。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用甘特圖進行糖尿病足健教管理。具體如下：（1）準(zhǔn)備時期：①EXCEL 軟件繪制甘特圖計劃進度表，橫軸表示時間，從入院第2 天起，至出院前1 d。如入院第2～3 天，入院4～5 d，以此類推。縱軸表示宣教的內(nèi)容。 ②成立甘特圖健教小組，小組成員包括1 名護士長、1 名糖尿病?？谱o士，4 名責(zé)任護士。 護士長負責(zé)完成進度的督查、協(xié)調(diào)。 糖尿病?？谱o士對4 名責(zé)任護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)及考核， 責(zé)任護士負責(zé)執(zhí)行日常對患者的健康宣教。

（2）實施階段：由內(nèi)分泌科醫(yī)生和糖尿病?？谱o士制訂出患者最需要掌握的糖尿病足知識， 并將內(nèi)容分解成7 項，包括糖尿病足的危險因素常見誘因，如何進行足部檢查，足部按摩的手法，下肢運動的方法，洗腳泡腳注意事項，鞋襪的選擇，小傷口的居家處理。 入院第1 天， 由專科護士評估患者糖足知識水平并制訂定個人的健康教育甘特圖進度表。 住院期間責(zé)任護士按計劃對患者實施健康教育，時長5～10 min/次，根據(jù)患者對健康教育知識掌握情況進行相應(yīng)調(diào)整， 健康教育形式以口頭宣教為主，必要時可親自示范或用視頻、圖片輔助宣教。 在完成后打“√”，并簽姓名和執(zhí)行日期。 未完成則用“×”表示，并備注未完成的原因。

兩組患者分別于出院后3 個月及6 個月進行專業(yè)性的微信隨訪， 在隨訪中不再對患者進行任何醫(yī)療過程的指導(dǎo)，囑其按照要求正確就醫(yī)。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用自行設(shè)計的《糖尿病足相關(guān)知識問卷》進行問卷調(diào)查。 研究者在查閱文獻的基礎(chǔ)上形成問卷初稿，綜合專家的修改建議后確定最終問卷。 再經(jīng)5 名專家評定，該問卷內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.83 ，選取符合條件的10 名研究對象進行預(yù)研究， 經(jīng)檢驗測得該問卷Cronbach′sα 系數(shù)為0.862，重測信度為0.803。糖尿病足相關(guān)知識問卷包括糖尿病足危險因素及誘因、 足部護理知識、足部自我檢查及肢體功能鍛煉4 個項目，每項滿分4 分，總分16 分，得分越高，表示患者相關(guān)知識掌握越好。

②馬拉加大學(xué)糖尿病足部自我護理問卷 （DFSQUMA）中文版[12]，該問卷由3 個方面，共16 個條目組成，內(nèi)容包括個人照顧、足部護理、鞋襪選擇；采用5 級評分法，根據(jù)患者的自身實際情況進行評價，得分越高，表明患者的足部護理行為越好。 該問卷Cronbach′sα 系數(shù)為0.873， 問卷的條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)0.833～1.000。

③于出院當(dāng)天進行糖尿病足相關(guān)知識問卷調(diào)查，出院后3 個月進行馬拉加大學(xué)糖尿病足部自我護理問卷填寫。 出院后6 個月，統(tǒng)計糖尿病足潰瘍發(fā)病率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用（±s）表示，進行t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康教育前后糖尿病足基本知識評分比較

兩組患者糖尿病足基本知識評分較教育前均有明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者健康教育后糖尿病足基本知識總分及各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者健康教育前后糖尿病足基本知識評分比較[（±s)，分]

表2 兩組患者健康教育前后糖尿病足基本知識評分比較[（±s)，分]

組別觀察組（n=58）對照組（n=56）t 值P 值危險因素及誘因干預(yù)前干預(yù)后1.28±0.74 1.14±0.79 0.922＞0.05 2.76±0.601 1.61±0.493 11.159＜0.05足部護理干預(yù)前 干預(yù)后1.45±0.626 1.52±0.603 0.604＞0.05 2.64±0.641 2.00±0.426 6.278＜0.05足部檢查干預(yù)前 干預(yù)后1.45±0.654 1.39±0.802 0.405＞0.05 2.40±0.591 1.77±0.504 6.120＜0.05足部鍛煉干預(yù)前 干預(yù)后1.31±0.654 1.32±0.664 0.090＞0.05 2.26±0.579 1.61±0.493 6.458＜0.05總分干預(yù)前 干預(yù)后5.48±1.274 5.38±1.229 0.459＞0.05 10.07±1.425 7.00±1.191 12.495＜0.05

2.2 兩組患者健康教育后糖尿病足部自護行為評分比較

觀察組患者干預(yù)后糖尿病足部自護行為總分及單項行為評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者健康教育后足部自護行為評分比較[（±s)，分]

表3 兩組患者健康教育后足部自護行為評分比較[（±s)，分]

組別 個人照護 足部護理 鞋襪穿著 自護行為總分觀察組（n=58）對照組（n=56）t 值P 值13.1±1.252 9.7±1.306 14.219＜0.05 23.9±1.926 18.07±1.672 17.221＜0.05 19.57±1.591 16.67±2.178 8.037＜0.05 56.50±3.028 44.39±2.934 21.672＜0.05

2.3 兩組患者糖尿病足潰瘍發(fā)生情況比較

對照組共發(fā)生2 例足潰瘍， 其中1 例由于皮膚瘙癢抓破皮膚至感染破潰，1 例因為穿新皮鞋造成。 觀察組無患者發(fā)生足潰瘍。

3 討論

近年來我國糖尿病患者糖尿病足并發(fā)癥發(fā)生率逐年升高，最新調(diào)查顯示，在我國，50 歲以上糖尿患者群中有8.1%的患者在1 年內(nèi)發(fā)生足潰瘍[4]。足部護理對糖尿病足的預(yù)防至關(guān)重要， 而大多數(shù)住院的糖尿病患者對足部護理知識了解和掌握現(xiàn)狀令人擔(dān)憂[13]。該研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，在實施健康教育前，兩組患者對糖尿病足的相關(guān)知識認(rèn)知均處于較差水平。 很多糖尿病患者往往忽視足部護理的作用和重要性， 當(dāng)雙足沒有出現(xiàn)癥狀時就認(rèn)為沒有檢查和足部護理的必要[14]。研究中也發(fā)現(xiàn)在沒有護士提醒的情況下， 很多老年糖尿病患者對護士發(fā)放的糖尿病足部護理手冊并沒有很好的利用，簡單瀏覽后就放置一旁。 除與糖尿病患者未重視外，還與護士健康教育工作不到位有關(guān)。 臨床護士的宣教關(guān)注重點也基本集中在藥物、飲食、運動等方面，糖尿病足并發(fā)癥知識成為盲點[15]。 采用甘特圖進行健康教育管理，首先通過集中的培訓(xùn)，提高了護士對糖尿病足健康宣教重要性的認(rèn)識， 并自覺將糖尿病足健康宣教列為糖尿病足高?；颊咝痰闹攸c。

患者健康教育的質(zhì)量除了與護士的認(rèn)知態(tài)度相關(guān)，還依賴于護理質(zhì)量管理[16]。在傳統(tǒng)管理中，健康宣教往往是護士長等管理者口頭交代護士執(zhí)行[17]，由于難以考核實際工作中護士的執(zhí)行情況， 因此每個責(zé)任護士對患者宣教內(nèi)容有多有少，較為隨意，在工作繁忙時甚至存在遺漏現(xiàn)象，嚴(yán)重影響宣教的效果和質(zhì)量。 甘特圖是一種有效、科學(xué)的質(zhì)量控制管理工具，它直觀、明確地列出宣教內(nèi)容和每個項目完成期限，加上護士長及?？谱o士可以隨時監(jiān)督查看宣教進度，護士在執(zhí)行宣教任務(wù)時更具緊迫感，完成度明顯提高。 另外，在甘特圖中，可以運用特別的標(biāo)記， 比如不同顏色的線條來分別代表計劃和實際完成的情況[18]。在實際的臨床工作中經(jīng)常存在諸多不可預(yù)知因素， 甚至因臨時換班導(dǎo)致無法按照既定的時間完成宣教， 交班的護士只要在甘特圖進度表中備注原因，做好交接，接班的責(zé)任護士就能清晰明確宣教的進度，從而保障宣教任務(wù)順利完成。

通過甘特圖將原本復(fù)雜繁多的宣教內(nèi)容進行分解，使糖尿病患者，特別是老年、文化程度低的患者更容易記憶和掌握。 每天幾分鐘聊天式宣教，拉近了護患距離，讓患者對護士更加信任，從而提高患者依從性及對護理工作的滿意度。

綜上所述， 甘特圖教育計劃有效地提高糖尿病足高?；颊邔μ悄虿∽阆嚓P(guān)知識的認(rèn)知， 提高其足部自我護理的意識和能力。 該研究隨訪時間有限，在研究期間糖尿病足潰瘍的患者較少，今后將增加樣本量，延長隨訪時間作進一步研究。