陳一辰

鞍鋼集團公司總醫(yī)院腎臟內(nèi)科，遼寧鞍山 114001

尿毒癥是多種慢性腎臟疾病持續(xù)進展致機體腎功能衰竭的一種臨床綜合征，該階段腎臟難以及時將多余毒素、水分、電解質(zhì)排出體外，且機體不僅能出現(xiàn)出血、血栓并存的情況，還會出現(xiàn)脂質(zhì)代謝異常、慢性炎癥等一系列反常改變[1-2]。目前，血液透析是治療尿毒癥的重要手段，可有效調(diào)節(jié)機體腎臟電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，清除、凈化血液代謝物質(zhì)，延長患者壽命[3]。但血液透析期間易造成機體血管內(nèi)皮細胞損傷，且損傷細胞又會對機體凝血纖溶狀態(tài)造成較大影響，因而如何維持或解決尿毒癥血液透析患者的凝血纖溶狀態(tài)平衡，是臨床有待解決的熱門問題[4-5]。肝素是治療尿毒癥血液透析患者的抗凝劑，但有研究[6]顯示不同肝素的選擇對機體凝血纖溶狀態(tài)平衡的影響存在一定差異。鑒于此，本研究選取124 例尿毒癥血液透析患者，對比分析低分子肝素與普通肝素對尿毒癥血液透析患者機體凝血纖溶狀態(tài)平衡的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鞍鋼集團公司總醫(yī)院2015年1月～2020年1月收治的124 例尿毒癥血液透析患者，以隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各62 例。納入標準：①年齡≥36 歲；②符合《尿毒癥透析和腎移植治療指南》[7]中尿毒癥的診斷標準；③無器質(zhì)性器官嚴重病變；④簽署知情同意書。排除標準：①存在血液透析、肝素禁忌證；②預(yù)估生存時間≤1 個月；③存在影響凝血功能的疾病，如血友病等；④存在聽力、神經(jīng)等方面障礙，難以有效溝通；⑤依從性差，無法配合治療。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會同意。

1.2 方法

兩組均實施血液透析治療，血流量、透析液流量分別設(shè)置為200～250 mL/min、2000 mL/h。此外，兩組血透前均給予普通肝素25 mg+0.9%氯化鈉進行管路沖洗。血液覆蓋面積、透析流量、血流量分別為1.5 m2、500 mL/min、250 mL/min，透析時間為4 h，2～3 次/周。對照組給予普通肝素（江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：20141106、20160329、20180523）抗凝。肝素采用靜注方式注射，初次劑量為14～25 mg，血透開始后追加12～25 mg 劑量進行維持，直至血透結(jié)束前1 h。觀察組給予低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：20141210、20160509、20180418）抗凝，靜脈推入，劑量為4000 U，同時不給予額外劑量。

表1 兩組一般資料的比較

1.3 觀察指標及評價標準

分別于治療前及血液透析治療7 d 后、14 d 后，由護理人員抽取靜脈血7 mL，其中留取3 mL 不作抗凝處理分離血清，經(jīng)抗凝處理的靜脈血2 mL 分離血漿，此后采用D-二聚體（D-D）試劑盒（長春匯力生物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)批號：140612、160721、180523）測定D-D；同時選取抗凝血漿2 mL，觀察血小板計數(shù)（PLT），分離血漿，抽取其1/2 置入凝血分析儀，并檢測部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）；將余下血漿混入凝血酶，采用纖維蛋白原（Fg）含量測定試劑盒（上海長島生物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)批號：140521、160816、180625）檢測Fg。根據(jù)臨床標準[8]，觀察并記錄兩組患者血液透析與管道凝血情況。0 級：血液透析儀無出現(xiàn)多條纖維凝血或凝血情況；1 級：血液透析儀出現(xiàn)一些纖維凝血；2 級：血液透析儀出現(xiàn)半數(shù)纖維凝血或凝血情況；3級：血液透析儀致靜脈壓出現(xiàn)顯著升高，且出現(xiàn)大面積凝血，必須更換管道或透析儀。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后凝血因子的比較

治療前兩組D-D、PLT、APTT、PT、Fg 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療7 d 后，兩組D-D、PLT、APTT、PT、Fg 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療14 d 后，兩組D-D、PLT、APTT、PT、Fg 水平低于治療前、治療7 d 后，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療7 d、14 d 后，觀察組D-D、PLT、APTT、PT、Fg 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后凝血因子的比較（±s）

表2 兩組治療前后凝血因子的比較（±s）

與同組治療前比較，aP＜0.05；與同組治療7 d 后比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05

組別D-D（mg/L）PLT（×109/L）APTT（s）PT（s）Fg（g/L）對照組（n=62）治療前治療7 d 后治療14 d 后F 值P 值觀察組（n=62）治療前治療7 d 后治療14 d 后F 值P 值2.63±0.48 1.45±0.11a 1.22±0.05ab 434.430 0.000 86.39±11.34 74.63±10.67a 52.81±5.83ab 195.356 0.000 61.96±10.34 49.76±6.83a 37.78±5.29ab 149.756 0.000 22.43±3.46 17.13±1.32a 12.91±1.20ab 29.292 0.000 4.45±0.81 3.93±0.54a 2.76±0.42ab 123.972 0.000 2.61±0.31 1.26±0.09ac 1.01±0.04abc 1302.410 0.000 86.28±11.26 63.08±9.92ac 40.18±5.38abc 388.858 0.000 61.48±8.55 41.78±6.23ac 30.06±4.16abc 362.887 0.000 22.21±3.84 12.01±1.33ac 7.34±1.03abc 611.988 0.000 4.46±0.18 3.37±0.43ac 2.03±0.30abc 896.670 0.000

2.2 兩組血液透析儀管道凝血情況的比較

觀察組血液透析儀管道凝血總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組血液透析儀管道凝血情況的比較[n（%）]

3 討論

尿毒癥血液透析患者在治療期有凝血、出血共存情況，且該癥狀會隨著透析治療而加重。此外，血液透析期間出現(xiàn)的高凝狀況也易激活血小板，加速生成纖維蛋白，從而引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進，致機體出現(xiàn)血管堵塞、血栓等相關(guān)并發(fā)癥[9-10]。纖維蛋白溶解系統(tǒng)作為患者抗凝系統(tǒng)，對維持尿毒癥血液透析患者機體凝血纖溶狀態(tài)的平衡有重要作用[11]。

凝血纖溶系統(tǒng)中，D-D 是纖維蛋白降解后的物質(zhì)，可有效反映患者纖維蛋白溶解情況，如D-D 通常在機體繼發(fā)性亢進、纖維溶解或活化血栓時顯著升高。D-D 是有效反映機體內(nèi)部先溶亢進及血栓前情況的關(guān)鍵分子物之一；APTT 是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗，若出現(xiàn)顯著延長，可提示機體出現(xiàn)較嚴重凝血酶原；PT 可反映機體內(nèi)部凝血因子活性；PLT 通常用來判斷患者有無正常止血能力及其內(nèi)部是否存在出血傾向。Fg 水平對機體血小板聚集、凝血、血管內(nèi)皮細胞、血流變化等均有極大影響，原因在于它不僅能提高血液黏稠度，還能使其凝聚，若Fg 水平升高可提示患者體內(nèi)形成血栓[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療7 d、14 d后觀察組D-D、PLT、APTT、PT、Fg 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明肝素在尿毒癥血液透析治療期間維持凝血纖溶平衡的價值值得肯定，且低分子肝素效果突出。原因在于普通肝素易致患者加大出血風險，且對于腎功能衰竭患者有一定限制。而低分子肝素是由肝素降解而成，有半衰期更長、微粒更小、分子量更低的優(yōu)點，因而尿毒癥血液透析患者應(yīng)用低分子肝素的抗凝效果顯著[14-15]。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血液透析儀管道凝血總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明低分子肝素抗凝有助于降低血液透析儀管道凝血風險，確保透析治療順利進行。1 級凝血對尿毒癥血液透析患者的影響較小，但2、3 級凝血卻嚴重影響透析治療，甚至致透析失敗。由此可見使用低分子肝素進行血液透析的凝血發(fā)生率較低，可有效降低凝血風險。

綜上所述，尿毒癥血液透析患者使用低分子肝素抗凝的作用顯著，可有效緩解患者高凝狀態(tài)，維持凝血纖溶平衡。