李 明 胡振濤 張振名 許文山 閆 鵬 屠 松

河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院普外二科，甘肅張掖 734000

膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的有效方法，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。腹腔鏡技術(shù)要求高、難度較大，與以往的開(kāi)腹手術(shù)相比，在處理復(fù)雜困難膽囊結(jié)石方面是否具有優(yōu)勢(shì)仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。由于器械設(shè)備不斷更新、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及操作技能不斷提高，LC 的適應(yīng)證也不斷擴(kuò)大。有研究報(bào)道腹腔鏡可以進(jìn)行復(fù)雜困難膽囊切除[1]，基于此，本研究通過(guò)比較兩種手術(shù)方式對(duì)復(fù)雜困難膽囊結(jié)石治療方面的優(yōu)劣，以探討在腹腔鏡下對(duì)復(fù)雜困難膽囊結(jié)石患者行LC 是否可行，并探究其臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河西學(xué)院附屬?gòu)堃慈嗣襻t(yī)院2012年1月～2019年12月收治的378 例復(fù)雜困難膽囊結(jié)石患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組（192例）與對(duì)照組（186 例）。其中實(shí)驗(yàn)組患者急性膽囊炎并頸部結(jié)石嵌頓112 例（化膿30 例），慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石急性發(fā)作56 例，慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石24 例；對(duì)照組急性膽囊炎并頸部結(jié)石嵌頓108 例，慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石急性發(fā)作49 例，慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石29 例。上述病例均完成術(shù)前相關(guān)檢查，必要時(shí)行上腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）平掃+增強(qiáng)檢查或磁共振胰膽管成像（MRCP）排除腫瘤或膽總管結(jié)石。所有患者及家屬均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。兩組的患者性別、既往手術(shù)史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性膽囊炎并頸部結(jié)石嵌頓患者；②慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石急性發(fā)作患者；③慢性萎縮性膽囊炎伴膽囊結(jié)石患者；④化膿壞疽性膽囊炎并膽囊結(jié)石患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊惡性腫瘤；②膽管惡性腫瘤或膽總管結(jié)石；③既往進(jìn)行過(guò)腹腔手術(shù)患者；④?chē)?yán)重心肺功能障礙，不能耐受手術(shù)；⑤患者及家屬拒絕手術(shù)。

表1 兩組患者一般資料的比較（n）

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)，對(duì)照組采用開(kāi)腹膽囊切除術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組麻醉成功后，患者取平臥位，使用奧林巴斯液晶監(jiān)視器（奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，型號(hào)：OEV191）和奧林巴斯高頻電刀（奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，型號(hào)：UES-40）以及奧林巴斯氣腹機(jī)（奧林巴斯醫(yī)療株式會(huì)社，型號(hào)：UHI-3）,建立氣腹，腹內(nèi)壓保持在12～14 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)3 孔法或4 孔法建立通道。112 例急性膽囊炎并頸部結(jié)石嵌頓患者因膽囊壁充血水腫，組織脆，易出血，打開(kāi)漿膜層后用分離鉗、吸引器相結(jié)合鈍性分離Calot 三角，辨清膽囊管、膽總管、肝總管之后，再夾閉膽囊管。30 例患者因膽囊化膿張力較大，抓鉗無(wú)法鉗夾膽囊壁，遂用氣腹針行膽囊穿刺減壓，減壓后的膽囊仍需保持一定張力，有利于膽囊從膽囊壁剝離。24 例患者慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石因膽囊壁增厚、纖維化，膽囊形態(tài)及三角區(qū)結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，膽囊床瘢痕形成，可采用順逆結(jié)合的方法行膽囊部分切除術(shù)，膽囊床電灼處理。56 例慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石患者因膽囊周?chē)c大網(wǎng)膜致密粘連，在分離粘連過(guò)程中應(yīng)盡量靠近膽囊壁進(jìn)行分離，顯露膽囊及膽囊三角，解剖膽囊三角時(shí)用電凝鉤在帶電情況下打開(kāi)漿膜層，用電凝鉤時(shí)勾到的組織要少、要薄，電凝鉤或分離鉗順著間隙將脂肪組織推開(kāi)。3 例患者慢性膽囊炎并膽囊結(jié)石反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致膽囊三角呈“冰凍樣”改變，無(wú)間隙可分，遂中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)中根據(jù)膽囊床炎癥、出血、有無(wú)膽瘺等情況決定是否留置引流管，術(shù)后根據(jù)引流管引流液性質(zhì)和量決定拔除腹腔引流管時(shí)間。

對(duì)照組患者常規(guī)取右側(cè)肋緣下或右上腹經(jīng)腹直肌切口，長(zhǎng)為12～15 cm，逐層入腹，探查后以鹽水紗布?jí)|隔開(kāi)周?chē)M織，向下?tīng)块_(kāi)十二指腸及橫結(jié)腸，顯露肝十二指腸韌帶，充分顯露膽囊，打開(kāi)膽囊管前面的腹膜組織，用小紗布推開(kāi)膽囊管周?chē)氖杷山M織，顯露膽囊管及其相連的膽總管及肝總管，用直角鉗從膽囊管后方引一根4 號(hào)絲線(xiàn)將膽囊管在靠近膽囊頸部位結(jié)扎，防止膽囊內(nèi)小結(jié)石在術(shù)中掉入膽總管，此時(shí)暫不切斷膽囊管，向下?tīng)坷懩夜茉谀懩胰莾?nèi)雙重結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，若膽囊管周?chē)尺B嚴(yán)重，處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈有困難時(shí)可先從膽囊底部打開(kāi)漿膜層將膽囊從膽囊床剝離至膽囊頸部，確認(rèn)膽囊管與膽總管之間的關(guān)系之后再處理膽囊動(dòng)脈。術(shù)后檢查創(chuàng)面止血，小網(wǎng)膜孔放置橡膠引流管從右側(cè)腹壁引出并固定，逐層縫合切口。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較患者手術(shù)情況：需觀(guān)察患者有無(wú)發(fā)熱、黃疸、腹痛、腹脹等不適癥狀，以及引流液的量和顏色，檢查血常規(guī)、肝功能。②比較患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間。③比較患者術(shù)后出現(xiàn)膽道損傷、膽總管結(jié)石殘留、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率和總發(fā)生率。

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱（是否超過(guò)37.3℃），腹痛（是否存在腹部壓痛、反跳痛）、腹脹（是否1 d 之后仍未排氣且脹痛無(wú)法進(jìn)水），引流液的量（是否超過(guò)30 mL）和引流液顏色（是否鮮紅）。必要時(shí)行腹部彩超檢查腹腔有無(wú)積液，膽管有無(wú)擴(kuò)張，適時(shí)拔除腹腔引流管，觀(guān)察切口有無(wú)感染等[2-4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量單位用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況

實(shí)驗(yàn)組192 例患者手術(shù)成功187 例，成功率為97.4%，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹5 例，2 例膽道損傷，其中1 例術(shù)中在腔鏡下行膽總管修補(bǔ)及腹腔引流，術(shù)后7 d 痊愈出院。1 例術(shù)中膽囊與大網(wǎng)膜、十二指腸嚴(yán)重粘連，膽囊壁化膿壞疽，膽囊三角“冰凍樣”改變。術(shù)后考慮膽總管損傷，在全麻下行膽腸吻合，術(shù)后患者恢復(fù)良好。術(shù)后膽總管結(jié)石1 例，表現(xiàn)為術(shù)后2 d 出現(xiàn)上腹部疼痛伴有鞏膜黃染，B 超提示膽總管結(jié)石，直徑0.6 cm，行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）取石成功。其余病例無(wú)出血、胃腸道損傷、腹腔感染等并發(fā)癥。對(duì)照組186 例患者全部手術(shù)成功，2 例發(fā)生膽總管損傷后及時(shí)修補(bǔ)，術(shù)后6 例膽總管結(jié)石殘留。

2.2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。實(shí)驗(yàn)組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間的比較（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）術(shù)中出血量（mL）實(shí)驗(yàn)組（n=192）對(duì)照組（n=186）t 值P 值122±14 128±15 1.879 0.063 5.8±0.7 7.2±0.8 9.042 0.000 26.0±11.0 38.5±13.0 9.704 0.000

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者的膽道損傷、膽總管結(jié)石殘留比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組發(fā)生術(shù)后膽總管結(jié)石殘條較實(shí)驗(yàn)組高其原因分析為術(shù)中對(duì)膽囊擠壓有關(guān)，兩組患者均行ERCP 治療后治愈。對(duì)照組切口因脂肪液化切口感染的發(fā)生率較高，經(jīng)切口換藥以及必要時(shí)行二期縫合后痊愈。實(shí)驗(yàn)組切口感染的發(fā)生率、并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

膽囊結(jié)石在我國(guó)發(fā)病率較高，男性略高于女性[5]。高原地區(qū)因地理環(huán)境惡劣，氣候寒冷、干燥，早晚溫差大以及不良的飲食習(xí)慣和特殊的飲食結(jié)構(gòu)導(dǎo)致膽囊結(jié)石發(fā)病率約為12.5%[6-8]。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，以往認(rèn)為L(zhǎng)C 禁忌的復(fù)雜困難病例，現(xiàn)已成為L(zhǎng)C 的適應(yīng)證。但是術(shù)中膽道損傷、術(shù)后膽總管結(jié)石殘留等并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生，不同程度的膽道損傷對(duì)患者的預(yù)后及生活質(zhì)量的影響不同，所以分析和總結(jié)腹腔鏡復(fù)雜困難膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)技巧，對(duì)預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥具有重要意義[9]。

現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①正確評(píng)估手術(shù)難度和充分的術(shù)前準(zhǔn)備是順利完成LC 的首要條件。評(píng)估膽囊大小，膽囊壁的厚度，結(jié)石大小及分布，膽總管有無(wú)擴(kuò)張，對(duì)手術(shù)難度預(yù)測(cè)具有指導(dǎo)價(jià)值[10]。對(duì)有黃疸病史或明顯的Charcot 三聯(lián)征的患者，術(shù)前可選擇性行ERCP 或MRCP 檢查，以更好的了解膽總管有無(wú)結(jié)石和膽道是否有畸形，以防膽道損傷。②復(fù)雜困難病例膽囊三角的精細(xì)解剖及處理：術(shù)者應(yīng)具備辨別不同情況下膽囊三角解剖關(guān)系變異的能力。解剖Calot 三角時(shí)提起膽囊壺腹部向右上方牽拉，使膽囊管與膽總管呈直角狀態(tài)，打開(kāi)三角區(qū)漿膜層，用分離鉗或吸引器鈍性分離三角區(qū)脂肪組織，將三角區(qū)分為頸管交界為中心的安全區(qū)和以三管匯合區(qū)為中心的危險(xiǎn)區(qū)[11]，遵循“寧傷膽、不傷管”的原則[12]，采用順逆結(jié)合的方法，緊貼膽囊壁進(jìn)行分離。夾閉膽囊管時(shí)應(yīng)放松左手的牽拉力度，使肝總管與膽總管恢復(fù)原位[13]，避免形成壺蓋現(xiàn)象。③妥善處理術(shù)中出血，處理出血時(shí)術(shù)者要沉穩(wěn)、冷靜，不要盲目地進(jìn)行電凝和使用鈦夾夾閉，以免造成膽總管損傷或加重出血[11-12]。對(duì)于小的活動(dòng)性出血或彌漫性滲血可用紗布條壓迫止血，對(duì)于較大出血或膽囊動(dòng)脈損傷出血應(yīng)右手持吸引器，左手持分離鉗，吸引器對(duì)準(zhǔn)出血部位邊吸邊用分離鉗鉗夾出血部位，反復(fù)交替變換鉗夾部位，無(wú)明顯出血后再實(shí)施夾閉，安全起見(jiàn)應(yīng)雙重夾閉，防止因鈦夾脫落而造成術(shù)后出血，對(duì)出血較多且難以在腔鏡下處理或強(qiáng)行處理有損傷膽管的可能，應(yīng)迅速中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。④對(duì)上腹部有手術(shù)史或腹膜炎病史的患者應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，因腹腔粘連及手術(shù)所致腹腔內(nèi)臟器移位、血管走形改變等大大增加了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)。穿刺成功后在腹腔鏡監(jiān)視下建立其他通道，分離粘連時(shí)應(yīng)由淺入深、由易到難逐步顯露膽囊及膽囊三角[14-15]。參考既往報(bào)道的手術(shù)案例以及結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)術(shù)中出現(xiàn)損傷及并發(fā)癥的患者實(shí)行及時(shí)的補(bǔ)救措施至關(guān)重要[16]。手術(shù)醫(yī)師扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和專(zhuān)業(yè)的腹腔鏡操作技能以及術(shù)中對(duì)解剖變異的辨別能力是完成LC 的基礎(chǔ)[17-18]。只要耐心、細(xì)致操作，LC 仍是安全、有效的[19-21]。后續(xù)采用3D 腹腔鏡是否可以對(duì)復(fù)雜困難膽囊結(jié)石起到更好的治療效果可以進(jìn)一步深入研究，比較2D 和3D 腹腔鏡下復(fù)雜困難膽囊結(jié)石的術(shù)后效果及療效評(píng)價(jià)是我們下一步可以進(jìn)行研究的方向[22]。

綜合上述，張掖人民醫(yī)院普外二科對(duì)復(fù)雜困難膽囊結(jié)石患者進(jìn)行LC，為從業(yè)者提供了一定經(jīng)驗(yàn)和啟示：要做好術(shù)前評(píng)估以及開(kāi)腹的準(zhǔn)備，不能強(qiáng)求進(jìn)行LC，清楚的解剖膽囊三角至關(guān)重要，必要時(shí)可行MRCP 檢查，以保證術(shù)前心中有數(shù)。