胡慶霞 黃如瑜 朱 倩

1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院門診換藥室，江西南昌 330006；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科，江西南昌 330006；3.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，江西南昌 330006

壓力性損傷是指皮膚和深部軟組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，或與醫(yī)療及其他裝置等相關(guān)，表現(xiàn)為完整的皮膚或開放性潰瘍，可能伴有疼痛。由強(qiáng)烈和（或）長期壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致[1]，曾叫壓瘡。隨著全球人口老齡化進(jìn)程的加快，慢性病患者人群增多，壓力性損傷在老年慢性疾病患者中的發(fā)生率逐年增加[2]。國外社區(qū)壓力性損傷發(fā)生率為16%～43%[3]，張淼等[4]研究發(fā)現(xiàn)居家老人壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)25.77%；黃永霞等[5]研究發(fā)現(xiàn)居家臥床患者壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)20%～50%，患者具有病程長、病情易復(fù)發(fā)、行動不便、就醫(yī)困難、難以住院的特點(diǎn)。有效開展社區(qū)壓力性損傷居家防治工作尤為重要，而部分照料者預(yù)防知識低下[6-7]。社區(qū)護(hù)士作為社區(qū)居民壓力性損傷預(yù)防和護(hù)理主要承擔(dān)者，由于各方面因素導(dǎo)致專科護(hù)理局限[8]，壓力性損傷認(rèn)知現(xiàn)狀差、知識掌握嚴(yán)重不足[9]，加之社區(qū)專業(yè)傷口護(hù)理師缺乏，傷口護(hù)理教育尚處于初始階段，傷口管理體系不完善[10]等因素導(dǎo)致社區(qū)壓力性損傷發(fā)生率高，治療效果差。為了降低南昌市社區(qū)居民壓力性損傷發(fā)生率和提高治愈率，本研究對15 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡稱社區(qū)中心）護(hù)士進(jìn)行壓力性損傷知識掌握狀況的調(diào)查，為制定和實(shí)施相關(guān)培訓(xùn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年11月～2020年3月，采用分層整群抽樣法，從南昌市5 個區(qū)（東湖區(qū)、西湖區(qū)、青云譜區(qū)、青山湖區(qū)、紅谷灘區(qū)）的每個區(qū)隨機(jī)抽取3 個社區(qū)中心，共15 家189 名社區(qū)護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同一社區(qū)中心工作≥1年；②知情同意并自愿參加調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②不愿配合研究者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。調(diào)查對象均為女性，來自一級醫(yī)院及以下的護(hù)士119 人（62.96%），三級醫(yī)院兼并的護(hù)士70 人（37.04%）；科室：門診77 人（40.74%）、內(nèi)科42 人（22.22%）、外科15 人（7.94%），其他科室包括管理、計(jì)劃免疫、婦女兒童保健等55 人（29.10%）；學(xué)歷：中專20 人（10.58%）、大專118 人（62.43%）、本科51 人（26.99%）；職務(wù)：護(hù)士長21 人（11.11%）、主任2 人（1.06%）、科長2 人（1.06%）、院長助理1 人（0.53%）、護(hù)士163 人（86.24%）；職稱：護(hù)士87 人（46.03%）、護(hù)師66 人（34.92%）、主管護(hù)師34 人（17.99%）、副主任護(hù)師2 人（1.06%）；年齡20～51 歲，平均（30.99±5.56）歲；工作年限1～41年，平均（9.74±7.74）年。

1.2 方法

①成立以傷口?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)，明確分工，統(tǒng)一培訓(xùn)。成員中由國際造口治療師4 名、國際傷口治療師1 名、省社區(qū)護(hù)理委員會主任委員和常務(wù)委員各1 名、市衛(wèi)校基礎(chǔ)護(hù)理教研室主任1 名組成。社區(qū)護(hù)理學(xué)會主任委員負(fù)責(zé)與省衛(wèi)生健康委員會主管社區(qū)部門領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系洽談，并反饋?zhàn)罱K調(diào)查結(jié)果；基礎(chǔ)護(hù)理教研室主任負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)、資料分析總結(jié)、培訓(xùn)和考核師資團(tuán)隊(duì)教學(xué)能力；造口治療師和傷口治療師、社區(qū)常務(wù)委員負(fù)責(zé)問卷制定和實(shí)地調(diào)查、培訓(xùn)、考核社區(qū)護(hù)士。②編制問卷，檢驗(yàn)信效度。通過查閱文獻(xiàn)，結(jié)合美國國家壓力性損傷咨詢組、歐洲國家壓力性損傷咨詢組、泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)布的2014 版《壓瘡預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》[11]（以下簡稱指南），通過兩輪專家函詢，制定《南昌市社區(qū)護(hù)士壓力性損傷認(rèn)知狀況的調(diào)查》。問卷包括一般資料、壓瘡/壓力性損傷護(hù)理知識測試和培訓(xùn)、考核需求3 個部分，共60 道題，全部為單選題。為不影響調(diào)查的準(zhǔn)確性，題干設(shè)計(jì)時統(tǒng)稱 “壓瘡”。通過預(yù)調(diào)查，問卷Cronbach′s α 系數(shù)0.831，內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.933，信效度良好。③問卷調(diào)查，整理資料。2019年11月～2020年3月，團(tuán)隊(duì)成員走訪社區(qū)中心15 家，說明調(diào)查目的、意義和方法，獲得知情同意并簽署知情同意書，通過問卷星發(fā)放問卷。共發(fā)放問卷207 份，收到有效問卷189 份，有效回收率為91.3%。整理資料，統(tǒng)計(jì)分析社區(qū)護(hù)士壓力性損傷知識與技能掌握情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用t 檢驗(yàn)，多組比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（百分率）描述，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同社區(qū)護(hù)士的壓力性損傷知識得分比較

全部被調(diào)查護(hù)士的壓力性損傷知識得分16～100分，平均（69.60±13.87）分。不同年齡、學(xué)歷的社區(qū)護(hù)士壓力性損傷知識得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同職稱、工作年限及社區(qū)級別的護(hù)士壓力性損傷知識得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中護(hù)士與護(hù)師、主管護(hù)師壓力性損傷知識得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他不同職稱的護(hù)士壓力性損傷知識得分任意兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同工作年限的社區(qū)護(hù)士壓力性損傷知識得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中工作年限＜10年的社區(qū)護(hù)士壓力性損傷知識得分分別與工作年限10～＜20年、20～＜30年的社區(qū)護(hù)士比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他不同工作年限的任意兩組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三級醫(yī)院兼并的護(hù)士壓力性損傷知識得分高于一級及以下社區(qū)護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士壓力性損傷知識得分的比較（分，±s）

表1 不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士壓力性損傷知識得分的比較（分，±s）

不同職稱比較：與護(hù)士比較，aP＜0.05。不同工作年限比較：與＜10年比較，bP＜0.05

類別例數(shù)得分F/t 值P 值年齡（歲）20～＜30 30～＜40 40～＜50≥50學(xué)歷中專大專本科職稱護(hù)士護(hù)師主管護(hù)師副主任護(hù)師工作年限（年）＜10 10～＜20 20～＜30≥30中心類別一級及以下三級醫(yī)院兼并0.714 0.584 95 69 21 4 68.35±13.94 70.58±14.58 70.25±9.64 70.58±5.02 0.055 0.946 20 118 51 69.50±13.18 69.63±13.90 69.59±14.05 3.641 0.015 87 66 34 2 64.33±14.85 70.88±13.35a 67.15±11.08a 80.50±3.50 3.170 0.027 111 51 23 4 68.54±14.22 70.41±15.11b 73.76±8.68b 71.25±2.59 2.112 0.037 119 70 65.22±16.39 70.55±11.29

2.2 社區(qū)護(hù)士壓力性損傷知識正確情況

社區(qū)護(hù)士對壓力性損傷知識正確率從高到低排名前三的知識點(diǎn)分別是壓力性損傷好發(fā)部位、壓力性損傷患者的健康教育知識、壓力性損傷高危人群的評估和評估表的認(rèn)知；從低到高排名后三的分別是壓力性損傷的分期、壓力性損傷創(chuàng)面治療、失禁護(hù)理（表2）。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士壓力性損傷知識正確率情況[n（%），n=189]

2.3 社區(qū)護(hù)士獲得壓力性損傷知識需求和評價(jià)、考核情況

調(diào)查顯示，43 人（22.75%）獲得壓力性損傷知識來源于單一書本教育；184 人（97.35%）有意愿參加學(xué)習(xí)；150 人（79.37%）希望通過紙質(zhì)教材學(xué)習(xí)；180 人（95.24%）希望通過專業(yè)老師面授、網(wǎng)絡(luò)平臺、影像資料學(xué)習(xí)；154 人（81.48%）希望通過跟專業(yè)老師脫產(chǎn)實(shí)踐學(xué)習(xí)；171 人（90.48%）希望通過理論、操作考核評價(jià)學(xué)習(xí)效果；179 人（94.71%）希望護(hù)理困難時能及時得到遠(yuǎn)程指導(dǎo)。

3 討論

3.1 南昌市社區(qū)護(hù)士壓力性損傷知識和技能掌握欠缺

本組社區(qū)護(hù)士壓力性損傷知識和技能平均（69.60±13.87）分，較低，與外省社區(qū)護(hù)士狀況相近[9，12]。其中不同年齡、學(xué)歷的社區(qū)護(hù)士壓力性損傷知識得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與參與調(diào)查的護(hù)士接受的都是舊版教材學(xué)習(xí)有關(guān)；不同職稱、工作年限、中心級的社區(qū)護(hù)士壓力性損傷知識得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)士的壓力性損傷知識得分低于護(hù)師，更低于主管護(hù)師，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；工作時間＜10年以內(nèi)的護(hù)士壓力性損傷知識得分低于工作時間≥10年的護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；低年資護(hù)士臨床工作時間短，缺乏理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，成績低于高年資護(hù)士、護(hù)師或主管護(hù)師。30年以上的護(hù)士只有4 人，與其他組別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三級醫(yī)院兼并的護(hù)士壓力性損傷知識得分高于一級及以下社區(qū)護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三級醫(yī)院兼并的社區(qū)護(hù)士得到三級醫(yī)院護(hù)士指導(dǎo)，知識有部分更新。而南昌市一級及以下的社區(qū)中心占62.96%。

3.2 社區(qū)護(hù)士對壓力性損傷知識更新不及時

社區(qū)護(hù)士對壓力性損傷知識正確率從高到低排名前三的知識點(diǎn)分別是壓力性損傷好發(fā)部位、壓力性損傷患者的健康教育知識、壓力性損傷高危人群的評估和評估表的認(rèn)知，正確率約為87.83%～95.77%；從低到高排名后三的分別是壓力性損傷的分期、壓力性損傷創(chuàng)面治療、失禁護(hù)理，正確率低至48.15%～58.20%。隨著壓力性損傷基礎(chǔ)研究的深入，傷口愈合理念的改變，新產(chǎn)品新技術(shù)的出現(xiàn)，防治知識不斷更新。自2007年美國/歐洲國家壓力性損傷咨詢組和泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟一直運(yùn)用循征依據(jù)，制定和修改壓力性損傷的預(yù)防和護(hù)理，先后出版2009 版、2014 版指南，修改和完善了壓力性損傷定義、分期、發(fā)生原因、預(yù)防和治療方案等[11，13]。這些知識在部分新版護(hù)理教材有更新[14]，尚未普及。本次調(diào)查的社區(qū)護(hù)士沒有或少有機(jī)會得到知識更新，知識來源于護(hù)校舊版教材。如84 人（44.44%）認(rèn)為受壓部位壓紅，可以通過酒精等按摩促進(jìn)血液循環(huán)；102 人（53.97%）不知道剪切力會扭曲血管，阻斷皮膚下血流，導(dǎo)致組織缺血、再灌注損傷、組織細(xì)胞變形死亡[15-16]；77 人（40.74%）認(rèn)為大小便失禁患者每次要用肥皂水和熱水洗凈，122 人（64.55%）認(rèn)為失禁患者每次清洗后用滑石粉或爽身粉涂擦；98 人（51.85%）認(rèn)為壓力性損傷感染創(chuàng)面每次用雙氧水殺菌；78 人（41.27%）不知道壓瘡創(chuàng)面愈合需要濕性愈合等。這些知識盲點(diǎn)說明多數(shù)社區(qū)護(hù)士還停滯于以往的預(yù)防和治療理念[17-19]。

護(hù)士對壓力性損傷正確認(rèn)知和有效預(yù)防治療至關(guān)重要。不斷更新知識，落實(shí)到位，是降低壓力性損傷發(fā)生的關(guān)鍵[11]。社區(qū)壓力性損傷護(hù)理中護(hù)士是主導(dǎo)者，患者家屬是照護(hù)主力軍。護(hù)士缺乏預(yù)防新知識及存在錯誤知識和態(tài)度嚴(yán)重影響預(yù)防和治療，反而增加發(fā)生率。院校教育是護(hù)士壓力性損傷知識的基本來源，及時更新新知識，使得院校畢業(yè)護(hù)士具備相關(guān)新知識和理念[20]。

3.3 社區(qū)護(hù)士對壓力性損傷知識需求很高，有必要針對性培訓(xùn)

本研究調(diào)查表明，社區(qū)護(hù)士愿意參加相關(guān)學(xué)習(xí)；希望通過面授、網(wǎng)絡(luò)平臺學(xué)習(xí)理論，全程跟蹤壓力性損傷傷口處理、跟專業(yè)老師脫產(chǎn)實(shí)踐學(xué)習(xí)等；通過理論和操作考核評價(jià)學(xué)習(xí)效果；護(hù)理困難時能及時得到專業(yè)老師遠(yuǎn)程指導(dǎo)。因此，筆者將在未來對不同社區(qū)護(hù)士進(jìn)行針對性培訓(xùn)。通過醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動模式[21]，開展線上線下多形式培訓(xùn)以提高社區(qū)護(hù)士知識技能，并建立長期遠(yuǎn)程指導(dǎo)幫扶，促進(jìn)社區(qū)護(hù)士壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量的提高。

南昌市社區(qū)護(hù)士壓力性損傷護(hù)理知識與技能欠缺，亟待提高。本課題的結(jié)果為將來探討和制定三級醫(yī)院?？谱o(hù)士幫扶社區(qū)護(hù)士護(hù)理壓力性損傷患者提供依據(jù)。