史恒越 陳 曦

遼寧省阜新市疾病預(yù)防控制中心疾病預(yù)防部，遼寧阜新 123000

我國是全球結(jié)核病高負擔(dān)國家，雖然總體發(fā)病率呈下降趨勢，但由于人口基數(shù)大，人群感染率高，結(jié)核病患者數(shù)量仍較多。近年學(xué)校結(jié)核病疫情倍受社會關(guān)注，是結(jié)核病防控的一項重點工作。由于學(xué)生的高強度學(xué)習(xí)壓力、且自身免疫功能尚不健全、卡介苗的保護效力下降等因素，感染結(jié)核菌后更容易發(fā)生結(jié)核病。校園內(nèi)人群密集，一旦有傳染源引入，容易發(fā)生聚集性和暴發(fā)疫情，因此學(xué)生是結(jié)核病發(fā)病的重點人群之一。根據(jù)《學(xué)校衛(wèi)生工作條例》[1]《中小學(xué)生健康體檢管理辦法》[2]和《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017 版）》[3]中的要求，對初中、高中及大學(xué)入學(xué)新生進行結(jié)核病篩查。2019年阜新市教育與衛(wèi)生行政部門積極籌措本級政府財政支持，對全市9 所市教委直屬的高中（含初中部）、職業(yè)學(xué)校、特殊學(xué)校新生開展了免費、自愿篩查，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取阜新市教委直屬學(xué)校9 所，其中普通高中5 所（市實驗中學(xué)、市高級中學(xué)、海州高級中學(xué)、第二高級中學(xué)、市蒙古族中學(xué)）、職業(yè)學(xué)校（高職、中職）3所（第一職專、第二職專、阜新市衛(wèi)生學(xué)校）、特殊學(xué)校1 所（阜新市盲聾職業(yè)學(xué)校）。9 所學(xué)校共3997 名學(xué)生，全部為2019 級入學(xué)新生。

1.2 方法

采取整群抽樣原則，制定《2019年阜新市新生入學(xué)結(jié)核病篩查技術(shù)方案》，對市教委直屬9 所不同類型學(xué)校所有的新入學(xué)學(xué)生進行問卷調(diào)查，自愿且符合篩查條件的進行結(jié)核菌素試驗（PPD 試驗）和胸片拍攝。問卷內(nèi)容包括學(xué)?；厩闆r和學(xué)生個人信息，結(jié)核病相關(guān)癥狀的篩查，如咳嗽、咳痰是否大于兩周，是否有低燒、乏力等結(jié)核病癥狀，同意篩查且排除禁忌癥的學(xué)生簽署知情同意書；PPD 試驗所用試劑為成都生物制品研究所生產(chǎn)，批號為20180615。用75%酒精消毒后，于受試者前臂中下1/3 處皮內(nèi)注射1 mL PPD 試劑，72 h 后組織專家觀察結(jié)果，根據(jù)硬結(jié)的橫、縱直徑，計算出硬結(jié)平均直徑（以mm 為單位）后登記。

1.3 判定標準

PPD 試驗用0.9%氯化鈉溶液稀釋，于前臂掌側(cè)中下1/3 處皮內(nèi)注射0.1 mL（5 U），注射后72 h 觀察結(jié)果，用卡尺測量硬結(jié)縱橫直接，硬結(jié)平均直徑=（橫徑+縱徑）/2。皮膚硬結(jié)平均直徑＜5 mm 或無反應(yīng)者為陰性；5 mm≤硬結(jié)直徑＜15 mm 為一般陽性反應(yīng)；硬結(jié)直徑≥15 mm 或有水泡、壞死等為強陽性反應(yīng)。胸部X 線檢查：有肺結(jié)核可疑癥狀者或PPD 試驗結(jié)果強陽性者進行拍攝胸片。胸部X 線檢查異常者到結(jié)核病定點醫(yī)院進行痰涂片抗酸桿菌檢查，同時，由臨床專家按照肺結(jié)核診斷標準（WS288-2017）[4]明確診斷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗和Fisher 精確概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PPD 篩查情況

接受PPD 試驗者共3867 名。普通高中、職業(yè)高中、特殊學(xué)校PPD 試驗篩查率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），特殊職業(yè)學(xué)校篩查率最高，其次為普通高中。不同類型學(xué)校調(diào)查問卷有效回收率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同類型學(xué)校強陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），普通高中結(jié)核感染率最高，其次為特殊教育學(xué)校，最后為職業(yè)高中（表1）。

表1 不同類型學(xué)校PPD 試驗篩查情況[n（%）]

2.2 不同特征學(xué)生的PPD 強陽性率的比較

不同年齡新生的PPD 強陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同性別、地區(qū)、入學(xué)形式的新生PPD強陽性率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 阜新市不同特征學(xué)生PPD 篩查結(jié)果的比較[n（%）]

2.3 PPD 強陽性學(xué)生處置情況

對9 所學(xué)校中244 例PPD 強陽性者行胸部正位片檢查，發(fā)現(xiàn)1例陳舊性肺結(jié)核，未發(fā)現(xiàn)活動性肺結(jié)核患者。胸片正常后的學(xué)生由結(jié)核病定點醫(yī)院下發(fā)預(yù)防性服藥告知書，回收結(jié)果均拒絕接受預(yù)防性服藥。PPD 強陽性率超過平均水平的學(xué)校有4 所，分別為實驗中學(xué)、市高級中學(xué)、海州高級中學(xué)、蒙古族中學(xué)，PPD 強陽性率超過平均水平的班級30 個（表3）。定點醫(yī)療機構(gòu)對224 例PPD 強陽性者未患結(jié)核病的學(xué)生發(fā)出3～6 個月后復(fù)查的通知，不同類型學(xué)校復(fù)查率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表3 新生入學(xué)PPD 篩查強陽性率超過平均水平的班級（n）

3 討論

PPD 試驗是世界衛(wèi)生組織目前推薦使用的方法，當(dāng)前多數(shù)國家均使用該方法來對兒童、少年和青少年結(jié)核菌素感染進行篩查[5]。近來研究顯示，兒童和青少年感染潛伏性結(jié)核病的風(fēng)險較高，中小學(xué)是較為理想的篩查青少年潛伏性結(jié)核病的重要階段，入學(xué)體檢發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者以涂陰肺結(jié)核為主，臨床癥狀不典型，如不時發(fā)現(xiàn)和控制傳染源，有極大可能發(fā)生聚集性疫情甚至是突發(fā)公共衛(wèi)生事件[6-8]。本研究結(jié)果顯示，2019年阜新市9 所學(xué)校入學(xué)新生強陽性率高于徐青龍等[9]對山西農(nóng)村寄宿制學(xué)校的調(diào)查結(jié)果，也高于姚勇軍等[10]對銀川不同類型學(xué)校新生結(jié)核病篩查結(jié)果，低于謝恬等[11]對石河子地區(qū)的報道結(jié)果。PPD試驗強陽性者是結(jié)核病的高危人群[12]。有報道稱PPD試驗強陽性者結(jié)核病兩年發(fā)病占90%～95%[13]。本研究對PPD 強陽性的學(xué)生及其監(jiān)護人告知并建議預(yù)防性服藥，但所有強陽性學(xué)生均拒絕預(yù)防性服藥。預(yù)防性服藥受學(xué)生甚至家長主觀意愿、部門間協(xié)調(diào)合作等因素嚴重制約，其可行性并不高[14]，這無疑是學(xué)校結(jié)核病防控工作面臨的一個重要問題，建議制定政策對新生篩查PPD 強陽性者進行評估，提高開展預(yù)防性服藥的依從性。此外，還須加強對PPD 試驗強陽性者的后續(xù)監(jiān)測管理，這是學(xué)校結(jié)核病防控的重點，潛伏感染者一旦在校園內(nèi)發(fā)病，既可能引發(fā)校園內(nèi)聚集性疫情，也使結(jié)核病篩查早期發(fā)現(xiàn)潛在感染者的工作失去了意義。

表4 不同類型學(xué)校學(xué)生PPD 篩查強陽性者3～6 個月復(fù)查率

本研究結(jié)果顯示，普通高中新生PPD 篩查總體陽性率比職業(yè)高中、特殊學(xué)校高，參與調(diào)查的5 所普通高中，其中4 所為全市普通高中的重點高中，學(xué)生課業(yè)負擔(dān)重、學(xué)習(xí)壓力大，說明身體疲勞、免疫力下降的市實驗中學(xué)、市高級中學(xué)、海州高級中學(xué)、市蒙古族中學(xué)的學(xué)生強陽性率高于學(xué)習(xí)壓力小的職業(yè)高中、特殊類型學(xué)校。參與調(diào)查學(xué)生的PPD 強陽性率女生高于男生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），可能隨年齡的增長，女性身體素質(zhì)較男性差，對結(jié)核菌更易感，與相關(guān)報道結(jié)果[15]一致。城市新生的PPD 試驗強陽性率高于農(nóng)村，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。城市新生在學(xué)校的教學(xué)環(huán)境密集，參與調(diào)查學(xué)校的城市班型密度普遍高于農(nóng)村學(xué)校，且課業(yè)負擔(dān)重，與全市學(xué)校結(jié)核病疫情主要集中在城市高中的趨勢是吻合的，本調(diào)查顯示了入校城市新生的結(jié)核病潛伏感染率高于農(nóng)村新生。走讀生PPD 試驗強陽性率高于寄宿生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與強陽性率高的學(xué)生集中在城市走讀高中有關(guān)。PPD 篩查強陽性率高的4 所學(xué)校（實驗中學(xué)、市高級中學(xué)、海州高級中學(xué)、市蒙古族中學(xué)）是歷年全市結(jié)核病疫情高發(fā)學(xué)校，也是全市結(jié)核病聚集性疫情高風(fēng)險學(xué)校，應(yīng)予以重點管控。

由于本研究抽樣年齡集中在高中年齡段，顯示出不同年齡組PPD 試驗強陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但有報道顯示[16-17]，小學(xué)至大學(xué)新生PPD 試驗強陽性率逐漸升高，高中新生總陽性率比初中新生高，說明隨著年齡增長，自然感染機會增多。高中以下階段因結(jié)核發(fā)病率相對較低，因此建議對初中寄宿新生入學(xué)結(jié)核病篩查可以采取通過看卡痕、詢問可疑癥狀等方式開展，對于無卡痕及有結(jié)核病密切接觸史的學(xué)生進一步采取PPD 試驗。

綜上所述，阜新市新生結(jié)核菌感染狀況不容樂觀，城市內(nèi)重點高中的走讀生、女生是此次調(diào)查的高危人群。全市在市直教育機構(gòu)開展了入學(xué)新生的免費篩查，建議在私立高中和縣級高中推廣此項工作，納入新生入學(xué)體檢的必查項目，增加財政支持力度，廣泛開展健康教育和社會動員，以提高早期篩查結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率。另外，PPD 試驗反應(yīng)強度與結(jié)核病發(fā)病存在明顯的正相關(guān)[18]，本試驗雖然沒有篩查出活動性肺結(jié)核病例，但發(fā)現(xiàn)了244 名學(xué)生潛伏感染者，因此還須加強對PPD 試驗強陽性者的后續(xù)監(jiān)測管理，這是學(xué)校結(jié)核病防控的重點。本次篩查工作，學(xué)校已充分利用本次的篩查結(jié)果，建立了強陽性學(xué)生隨訪檔案，追蹤學(xué)生在1年內(nèi)胸片復(fù)查結(jié)果，對強陽性率高于本次篩查平均水平的班級作為管控的重點，關(guān)注強陽性學(xué)生和強陽性率高的班級可能發(fā)生結(jié)核病疫情的風(fēng)險，及時與家長建立聯(lián)系，督促學(xué)生將胸片復(fù)查結(jié)果告知學(xué)校，及早發(fā)現(xiàn)潛伏感染者在學(xué)校發(fā)病的情況，防止結(jié)核病在學(xué)校暴發(fā)流行。