朱昌盛、王生偉、唐兵，王水云審校

肥厚型心肌病（HCM）是一種常見的單基因顯性遺傳性心臟病，是青少年猝死的最常見病因[1]。在成年人群中HCM 的發(fā)病率在0.2%左右，典型特征為非對稱性室間隔異常肥厚[2-3]。約有70%的HCM患者會發(fā)生左心室流出道梗阻進展成肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）[4-5]。左心室流出道梗阻和二尖瓣收縮期前向運動（SAM）是HOCM 患者典型的血流動力學(xué)表現(xiàn)。對于藥物治療無效的HOCM，室間隔心肌切除術(shù)是目前治療的金標準[6-8]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的進展，二尖瓣及瓣下裝置異常得到了更廣泛和深入的認識，逐漸被看作是HOCM 這一疾病的重要組成部分[9-10]。因此，這也直接引起了關(guān)于HOCM 外科治療理念和策略的新變化[11-12]。本文旨在回顧總結(jié)HOCM 合并二尖瓣異常相關(guān)文獻，希望能為這一類患者手術(shù)策略的選擇提供有益參考。

1 左心室流出道梗阻、SAM 和二尖瓣反流的機制

HOCM 中左心室流出道、SAM 和二尖瓣反流相互關(guān)聯(lián)、相互影響[13]。除了室間隔基底部肥厚本身所致的左心室流出道狹窄外，SAM 是HOCM 中左心室流出道梗阻的最常見原因[14]。盡管SAM 很早就被報道，但其發(fā)生機制一直以來充滿爭議。最近的研究表明，SAM 的發(fā)生不能全部用文丘里效應(yīng)（Venturi effect）來解釋[1-15]。Sherrid 等[15]研究顯示，在SAM 開始發(fā)生時雖然文丘里效應(yīng)客觀存在，但是其強度不足以產(chǎn)生SAM，因為此時通過左心室流出道的血流速度和正常對照無差異。研究者從而推斷血流推力是SAM 始發(fā)的主要動力。Ro 等[14]則運用一種新的超聲技術(shù)——矢量流成像（Vector flow mapping）證實了血流推力在SAM 始發(fā)時的啟動作用。95%的HOCM 可見左心室收縮早期血流撞擊突起的二尖瓣葉引發(fā)SAM，此外在SAM 發(fā)生前后血流撞擊二尖瓣葉的夾角均超過60°，意味著此過程中文丘里效應(yīng)很小。

上述研究不僅解釋了文丘里效應(yīng)和血流推力在室間隔肥厚所致左心室流出道狹窄產(chǎn)生SAM 引發(fā)左心室流出道梗阻的血流動力學(xué)機制，實際上提示了突入左心室流出道的二尖瓣本身也參與其中。事實證明確實如此。一方面某些HOCM 患者盡管接受室間隔心肌切除術(shù)治療消除室間隔肥厚，仍然會有殘余SAM；另一方面非HOCM 患者如二尖瓣病變的患者也會發(fā)生SAM。心臟超聲和磁共振成像技術(shù)在HOCM 的廣泛應(yīng)用和不斷進步，使研究者逐漸認識到二尖瓣及瓣下裝置異常在左心室流出道梗阻中具有的重要作用[11,16-18]。HOCM 中的二尖瓣異?？蓺w納為瓣葉冗長、乳頭肌異常（包括增粗、前移）和異常腱索均可導(dǎo)致或加重SAM、二尖瓣反流，甚至乳頭肌異常本身可以導(dǎo)致中部梗阻[19]。

綜上所述，HOCM 中左心室流出道梗阻、SAM和二尖瓣反流是由多因素參與的復(fù)雜的綜合體，其手術(shù)矯治可能也涉及多方面。

2 二尖瓣處理策略

以梅奧診所為代表的觀點是足夠的心肌切除疏通左心室流出道后基本可消除SAM 相關(guān)的二尖瓣反流從而避免二尖瓣手術(shù)[20]。但是上述結(jié)論建立的前提是這一大組HOCM 患者中合并二尖瓣固有病變的比例僅為8.1%（162/1 993）。換言之，在不合并二尖瓣固有病變，足夠的室間隔心肌切除可消除SAM相關(guān)二尖瓣反流。在174 例同時行二尖瓣手術(shù)患者中，133 例（76.4%）為二尖瓣修復(fù)，且遠期生存率優(yōu)于二尖瓣置換。

Bogachev-Prokophiev 等[21]報道了比較合并二尖瓣異常的HOCM 接受室間隔心肌切除術(shù)患者同期二尖瓣修復(fù)術(shù)和置換術(shù)療效的隨機對照試驗研究結(jié)果，證實了前述結(jié)論。該研究共納入88 例合并二尖瓣異常的HOCM 患者，隨機分為兩組，一組接受二尖瓣修復(fù)術(shù)（n=41），另一組接受二尖瓣置換術(shù)（n=47）。二尖瓣置換組總體死亡率顯著高于二尖瓣修復(fù)組；兩組免除二尖瓣重度反流率相似。另外二尖瓣置換組血栓栓塞率更高。因此，Bogachev-Prokophiev 等得出結(jié)論，HOCM 合并二尖瓣異常所致二尖瓣重度反流需行二尖瓣手術(shù)者首選二尖瓣修復(fù)。

3 二尖瓣修復(fù)技術(shù)

如前所述HOCM 中左心室流出道梗阻、SAM 和二尖瓣反流發(fā)生機制盡管充滿爭議，但是隨著認識的逐漸加深，關(guān)于HOCM 中二尖瓣處理的理念和策略也在與時俱進，并應(yīng)用到各自的臨床實踐，下文將介紹幾種在HOCM 中聯(lián)合應(yīng)用的二尖瓣成形技術(shù)。

3.1 二尖瓣前葉加寬

荷蘭鹿特丹伊拉斯莫斯醫(yī)學(xué)中心在HOCM 合并二尖瓣前葉面積＞12 cm2患者中實施室間隔心肌切除術(shù)聯(lián)合二尖瓣前葉加寬，并相繼報道了近遠期結(jié)果[22-24]。具體操作為縱行切開二尖瓣前葉，然后將一塊長3 cm×2.5 cm 的自體心包片連接二尖瓣中央部分（圖1）[25]。Kofflard 等[24]比較了8 例接受室間隔心肌切除聯(lián)合二尖瓣前葉加寬與12 例僅接受室間隔心肌切除患者的早期療效，結(jié)果顯示前者術(shù)后二尖瓣SAM、二尖瓣反流、心功能改善均較后者的更好。該報道的明顯不足之處是樣本數(shù)太少。van der Lee C 等[23]于2003 年報道了29 例HOCM 患者接受這一手術(shù)方式的中期結(jié)果，平均隨訪時間3.4 年。90%的患者術(shù)后SAM 消失或僅為輕微，97%的患者術(shù)后二尖瓣反流消失或為微量。圍術(shù)期僅有1 例因自體心包片裂開需緊急再次手術(shù)。無病例死亡與起搏器植入。但是該研究缺乏對照組，無法判斷與僅接受室間隔心肌切除患者相比，其療效孰優(yōu)孰劣。最近，Vriesendorp 等[22]報道了室間隔心肌切除術(shù)聯(lián)合二尖瓣前葉加寬在98 例HOCM 患者中的遠期療效。平均隨訪時間8.3 年的結(jié)果顯示，該手術(shù)方式消除或減輕SAM 和二尖瓣反流具有良好的持久性，生存率和性別、年齡匹配的健康荷蘭人相似。

圖1 二尖瓣前葉自體心包片加寬示意圖

Dulguerov 等[26]在二尖瓣前葉加寬的基礎(chǔ)上進一步聯(lián)合后葉部分切除以使二尖瓣葉對合平面進一步后移（圖2），降低SAM 和二尖瓣反流發(fā)生率。平均隨訪3.5 年，無1 例死亡。但是樣本量較小，僅有16例患者。因此需要大樣本量、長期隨訪來進一步證實。

3.2 切除-折疊-松解

圣盧克-羅斯福醫(yī)學(xué)中心Balaram 等[27-29]自1997 年開始采用切除-折疊-松解術(shù)式治療HOCM合并二尖瓣前葉和乳頭肌前移患者（圖3）。截至2011 年，這一中心已采用該手術(shù)方式治療了82 例HOCM 患者，無早期死亡，左心室流出道梗阻、SAM 和二尖瓣反流顯著改善。最新報道的82 例HOCM 患者與僅接受室間隔心肌切除組相比年齡較小，但左心室流出道壓差更高，二尖瓣前葉長度也更長（平均37 mm），平均隨訪5.6 年，5 年、10 年生存率分別為98%、92%[29]。盡管Balaram 等的報道顯示HOCM 合并二尖瓣前葉和乳頭肌前移患者接受切除-折疊-松解術(shù)式近遠期療效良好，但是選擇合適患者很重要。另外仍需真正的隨機臨床試驗比較合并二尖瓣前葉和乳頭肌異?；颊叻謩e接受兩種術(shù)式的結(jié)果進一步驗證這一術(shù)式的療效與持久性。

圖2 二尖瓣前葉加寬聯(lián)合后葉部分切除

圖3 切除-折疊-松解術(shù)式示意圖

3.3 腱索切除

意大利熱亞那國立研究中心在39 例輕度室間隔肥厚（≤19 mm）HOCM 患者中采用室間隔心肌切除聯(lián)合腱索切除并報道了術(shù)后早期結(jié)果[30]。通過術(shù)中超聲和直視下探查連接到二尖瓣葉游離緣內(nèi)側(cè)的增粗、粘連或纖維化的腱索予以切除（圖4）。術(shù)后血流動力學(xué)明顯改善。僅有1 例術(shù)后依然為持續(xù)性重度反流，無圍術(shù)期死亡。與同時期25 例輕度室間隔肥厚（≤ 19 mm）僅接受室間隔切除術(shù)HOCM 患者相比，無1 例二尖瓣環(huán)植入或二尖瓣置換，術(shù)后左心室流出道壓差更低。另外，后者術(shù)后二尖瓣中到重度以上反流更多。接受室間隔切除聯(lián)合腱索切除組二尖瓣前葉-瓣環(huán)比、對合面積更大提示二尖瓣葉復(fù)位到了正常的靠后的位置，研究者認為這是該組術(shù)后流出道壓差更低、反流更少的直接證據(jù)。該研究的明顯不足之處是隨訪時間太短、樣本量相對小，因此需要大樣本量、長期隨訪進一步證實。盡管如此，上述研究確實為HOCM 中輕度肥厚這一特殊人群提供一種避免室間隔穿孔、降低起搏器植入率同時有效消除梗阻與二尖瓣反流的新方法。

3.4 乳頭肌重定位

克利夫蘭診所的Kwon 等[31]報道了22 例HOCM 患者接受乳頭肌重定位（圖5）伴或不伴室間隔心肌切除的早期結(jié)果，無圍術(shù)期死亡，僅1 例因定位乳頭肌的縫線撕脫需再次手術(shù)。該組患者與僅接受室間隔心肌切除組相比，室間隔相對較薄，但術(shù)前流出道壓差相似，術(shù)后血流動力學(xué)改善相似，早期效果良好。此外，乳頭肌重定位組術(shù)后無1 例發(fā)生嚴重的傳導(dǎo)阻滯，永久起搏器植入率低。

圖4 二尖瓣異常腱索切除示意圖

圖5 乳頭肌重定位技術(shù)的手術(shù)模式圖

4 小結(jié)

綜上所述，行室間隔心肌切除時所聯(lián)合的二尖瓣成形術(shù)本質(zhì)上是針對不同二尖瓣反流機制的個體化治療。由于目前對于HOCM 中SAM、二尖瓣反流的發(fā)生機制尚有爭議，不同研究者及相關(guān)研究單位對于潛在機制認識不同，以及臨床實踐經(jīng)驗的不同，相繼采用了各具特色的手術(shù)方式。盡管手術(shù)方式不同，最終都達到了消除或減輕左心室流出道梗阻、SAM 和二尖瓣反流的目的。由此提示，HOCM 中左心室流出道梗阻、SAM 和二尖瓣反流的機制可能確實是涉及到多方面的因素。因此，需要進一步研究明確各因素在HOCM 的左心室流出道梗阻、SAM 和二尖瓣反流確切機制中發(fā)揮的作用，惟其如此才能有的放矢，實現(xiàn)基于機制的綜合性精準治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突