中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心血管影像學(xué)組，北京醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)會影像學(xué)組

近年來，歐美國家多次對超聲心動(dòng)圖評估心臟瓣膜病的相關(guān)指南、共識進(jìn)行更新[1-4]。為促進(jìn)心臟瓣膜病相關(guān)的臨床和科研工作深入發(fā)展，在我國尚無綜合的心臟瓣膜病超聲心動(dòng)圖檢查指南的情況下，制定規(guī)范化檢查專家共識十分必要。基于既往相關(guān)指南、共識及大量臨床研究文獻(xiàn)的總結(jié)，本共識詳細(xì)介紹了超聲心動(dòng)圖檢查、測量和評價(jià)心臟瓣膜病的方法和建議。

1 檢查前準(zhǔn)備及圖像存儲要求

檢查前準(zhǔn)備及圖像存儲要求包括以下四項(xiàng)：（1）建議檢查前記錄患者姓名、ID 號、年齡、性別、診斷、身高、體重、血壓、心率、心臟雜音等信息。（2）建議使用同步心電圖監(jiān)測。（3）除測量和頻譜圖像外，建議均存儲動(dòng)態(tài)圖像，以DICOM 格式存儲。建議正常竇性心律患者存儲≥3 個(gè)心動(dòng)周期，心房顫動(dòng)患者存儲≥5 個(gè)心動(dòng)周期；竇性心律時(shí)測量3個(gè)心動(dòng)周期，心房顫動(dòng)時(shí)測量5 個(gè)心動(dòng)周期，取均值。（4）測量參數(shù)的參考圖像示意：圖片上標(biāo)注為檢查時(shí)建議測量參數(shù)為檢查時(shí)可選擇測量參數(shù)。

2 心臟瓣膜病的超聲心動(dòng)圖規(guī)范化檢查

2.1 主動(dòng)脈瓣狹窄

主動(dòng)脈瓣狹窄的常見原因包括先天性、風(fēng)濕性和老年退行性病變。隨著人口老齡化，退行性（鈣化性）主動(dòng)脈瓣狹窄在我國逐漸增多。

2.1.1 主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度的觀察與測量參數(shù)

仔細(xì)觀察主動(dòng)脈瓣葉數(shù)目（二葉或三葉）、鈣化程度及分布；建議測量主動(dòng)脈瓣環(huán)、左心室流出道、主動(dòng)脈竇部和升主動(dòng)脈內(nèi)徑；可選擇測量冠狀動(dòng)脈開口位置（高度），同時(shí)關(guān)注其他瓣膜病變、左心室大小和功能。多聲窗多切面測量跨主動(dòng)脈瓣峰值流速、平均跨瓣壓差，采用連續(xù)方程法測量主動(dòng)脈瓣有效瓣口面積（EOA），見表1。

表1 主動(dòng)脈瓣狹窄程度評估推薦的建議及可選擇測量參數(shù)

2.1.2 主動(dòng)脈瓣狹窄程度的分級標(biāo)準(zhǔn)及流程（表2、圖1）

關(guān)于主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度的分級，主動(dòng)脈瓣口面積＜1.0 cm2，峰值流速≥4.0 m/s 或主動(dòng)脈瓣平均跨瓣壓差≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），上述三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中的任何一個(gè)均提示重度主動(dòng)脈瓣狹窄。理想情況下，應(yīng)嚴(yán)格符合范圍內(nèi)的所有標(biāo)準(zhǔn)。在診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致的情況下，應(yīng)在最終做出診斷之前將這些標(biāo)準(zhǔn)與其他影像結(jié)果和臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行整合綜合判斷。

表2 主動(dòng)脈瓣狹窄程度的分級標(biāo)準(zhǔn)

圖1 主動(dòng)脈瓣狹窄評估流程

2.1.3 特殊情況

高壓差主動(dòng)脈瓣狹窄：在高跨瓣血流量情況下，盡管峰值流速≥4.0 m/s，平均跨瓣壓差≥40 mmHg，而主動(dòng)脈瓣口面積可能≥1.0 cm2。必須排除可逆性高排血量（發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、動(dòng)靜脈瘺等）的情況，否則需要在高排血量狀態(tài)去除后進(jìn)一步評估。如不存在高排血量，則診斷為重度主動(dòng)脈瓣狹窄。

射血分?jǐn)?shù)降低的低血流、低壓差主動(dòng)脈瓣狹窄：定義包括以下條件：有效主動(dòng)脈瓣口面積＜1.0 cm2，平均跨瓣壓差＜40 mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜50 %，每搏量指數(shù)＜35 ml/m2。此時(shí)應(yīng)做小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)，以判斷是否為真性重度主動(dòng)脈瓣狹窄。如果主動(dòng)脈瓣口面積有所增加并且最終＞1.0 cm2，表明狹窄不嚴(yán)重。主動(dòng)脈瓣峰值流速≥4.0 m/s 或平均跨瓣壓差≥30～40 mmHg，提示重度主動(dòng)脈瓣狹窄，在某種血流量時(shí)主動(dòng)脈瓣口面積不超過1.0 cm2。

射血分?jǐn)?shù)保留的低血流、低壓差主動(dòng)脈瓣狹窄：包括主動(dòng)脈瓣口面積＜1.0 cm2，峰值流速＜4.0 m/s，平均跨瓣壓差＜40 mmHg，LVEF 正常（≥50 %）。需要排除以下情況：測量誤差（尤其左心室流出道面積以及血流量的低估），在檢查時(shí)存在高血壓、主動(dòng)脈瓣口面積在0.8～1.0 cm2，主動(dòng)脈瓣口面積、速度和壓差的臨界值并非一一對應(yīng)。對于體型較小的患者，盡管主動(dòng)脈瓣口面積＜1.0 cm2，可能是臨床意義上的中度主動(dòng)脈瓣狹窄。

射血分?jǐn)?shù)保留的正常血流、低壓差主動(dòng)脈瓣狹窄：在臨床實(shí)踐中，有時(shí)即使計(jì)算血流量正常，也可能會出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣口面積＜1.0 cm2和平均跨瓣壓差＜40 mmHg 的情況。此類患者不應(yīng)被診斷為重度主動(dòng)脈瓣狹窄，應(yīng)對其進(jìn)行密切隨訪和再評估，尤其具有臨床癥狀時(shí)。

2.1.4 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相關(guān)的超聲心動(dòng)圖評估（表3）

超聲心動(dòng)圖對于經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后評估都有重要作用。經(jīng)食道三維超聲心動(dòng)圖有助于精確測量主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)；由于多層計(jì)算機(jī)斷層掃描（MSCT）不僅可以高精度地測量瓣環(huán)大小，而且還提供了包括主動(dòng)脈根部形狀，冠狀動(dòng)脈和瓣環(huán)之間的距離以及治療前期整個(gè)導(dǎo)管路徑全面的解剖細(xì)節(jié)，故目前多采用MSCT 進(jìn)行評估。但當(dāng)患者存在腎功能不全以及心律不齊時(shí)，TAVR評估時(shí)不適合使用MSCT 而適合選用超聲心動(dòng)圖。

表3 TAVR 的圍手術(shù)期超聲心動(dòng)圖評估

2.1.5 隨訪和術(shù)后評估

無癥狀重度主動(dòng)脈瓣狹窄應(yīng)至少每半年重新評估1 次；有明顯鈣化，輕度和中度狹窄應(yīng)每年復(fù)查；年輕無明顯鈣化者，評估間隔可延長至2～3 年。超聲心動(dòng)圖對主動(dòng)脈瓣狹窄患者的隨訪評估重點(diǎn)是狹窄程度（速度和壓差的增加及主動(dòng)脈瓣口面積的減小）的進(jìn)展以及狹窄產(chǎn)生的繼發(fā)改變（左心室肥厚加重，LVEF 降低，繼發(fā)性二尖瓣反流和三尖瓣反流，肺動(dòng)脈壓增高）以及升主動(dòng)脈大小的變化?？赡軙绊憻o癥狀性重度主動(dòng)脈瓣狹窄的手術(shù)決策的超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)包括：主動(dòng)脈峰值流速＞5.5 m/s；重度主動(dòng)脈瓣鈣化同時(shí)跨瓣峰值流速每年遞增≥0.3 m/s；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷狀態(tài)下，平均跨瓣壓差增加＞20 mmHg。

2.2 主動(dòng)脈瓣反流

主動(dòng)脈瓣反流主要由主動(dòng)脈瓣膜本身病變、主動(dòng)脈根部疾病所致。根據(jù)發(fā)病情況分為急性和慢性兩種。主動(dòng)脈瓣反流的病因和發(fā)病機(jī)制包括先天性心臟病瓣葉病變，獲得性瓣葉病變，先天性心臟病遺傳性主動(dòng)脈根部病變及獲得性主動(dòng)脈根部病變。

2.2.1 主動(dòng)脈瓣反流程度評估推薦的建議及可選擇測量參數(shù)（表4）

2.2.2 主動(dòng)脈瓣反流合并特殊情況的評估

主動(dòng)脈瓣反流合并二尖瓣反流：中度以上主動(dòng)脈瓣反流合并二尖瓣反流時(shí)，不建議采用心輸出量法評估反流程度。

主動(dòng)脈瓣反流合并二尖瓣狹窄：二尖瓣狹窄的血流信號可能與主動(dòng)脈瓣反流相混淆，鑒別要點(diǎn)是二尖瓣狹窄的速度較低，起始時(shí)間較晚。

表4 主動(dòng)脈瓣反流程度評估推薦的建議及可選擇測量參數(shù)

主動(dòng)脈瓣反流合并主動(dòng)脈瓣狹窄：左心室肥厚松弛功能受損時(shí)，主動(dòng)脈瓣反流的壓力減半時(shí)間（PHT）延長，而當(dāng)主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致左心室舒張壓升高時(shí)PHT 縮短。重度主動(dòng)脈瓣反流時(shí)，左心室流出道速度增快，跨瓣壓差增大，但連續(xù)方程測量主動(dòng)脈瓣口面積是準(zhǔn)確的。主動(dòng)脈瓣反流的評估需結(jié)合多種方法。

2.2.3 主動(dòng)脈瓣反流程度的分級評估（表5）

2.2.4 隨訪和術(shù)后評估

輕中度主動(dòng)脈瓣反流建議每兩年隨訪1 次，重度主動(dòng)脈瓣反流左心室功能正常時(shí)在初次超聲心動(dòng)圖檢查后半年隨訪1 次，若穩(wěn)定每年隨訪1 次；若左心室大小和LVEF 變化明顯，應(yīng)每半年隨訪1 次。術(shù)前及術(shù)后隨訪內(nèi)容包括：癥狀、體征、左心房和左心室大小、左心室功能、升主動(dòng)脈內(nèi)徑及反流量。重度主動(dòng)脈瓣反流的手術(shù)指征為：出現(xiàn)癥狀；無癥狀但LVEF ≤50 %和（或）左心室收縮末期內(nèi)徑＞50 mm（25 mm/m2）或左心室舒張末期內(nèi)徑＞70 mm。

表5 主動(dòng)脈瓣反流程度的分級標(biāo)準(zhǔn)

2.3 二尖瓣反流

二尖瓣器由二尖瓣瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌構(gòu)成，同時(shí)二尖瓣的啟閉功能還與其連接的左心房及左心室大小和功能密切相關(guān)，以上六個(gè)組成任一部分發(fā)生病變均可導(dǎo)致二尖瓣啟閉功能障礙。二尖瓣反流在瓣膜病中發(fā)病率最高，且隨著人口老齡化和人群平均壽命的增加，發(fā)病率還在逐年增加。超聲心動(dòng)圖對二尖瓣反流的全面評估包括[2,5-6]：反流病因的判斷；反流機(jī)制的觀察和推測；瓣器病變的性質(zhì)、部位和病變程度的詳細(xì)描述；反流對于房室腔重構(gòu)及心功能的影響。

2.3.1 二尖瓣反流的病因?qū)W分類及發(fā)生機(jī)制及形態(tài)學(xué)評估

可根據(jù)導(dǎo)致瓣葉反流的原始病因分為原發(fā)性（又稱之為器質(zhì)性，因二尖瓣器質(zhì)性病變導(dǎo)致），繼發(fā)性（又稱之為功能性，因左心室或左心房的擴(kuò)大或功能不全導(dǎo)致繼發(fā)閉合不全）及混合性（合并原發(fā)性和繼發(fā)性的因素）三種病因，見表6。

二維超聲可觀察二尖瓣器結(jié)構(gòu)變化，有無瓣葉增厚冗長、鈣化，了解瓣下腱索的病變情況以及病變累及部位，病變形態(tài)學(xué)的改變對外科開胸手術(shù)或是介入治療的選擇起關(guān)鍵作用。病變累及部位通常按照Carpentier 分區(qū)法，把二尖瓣前后葉從外側(cè)到內(nèi)側(cè)大致三等分各劃為三個(gè)區(qū)，分別為前葉A1、A2、A3 區(qū)，后葉P1、P2、P3 區(qū)[7]，以方便定位瓣葉病變位置和區(qū)域，見圖2。

2.3.2 二尖瓣反流嚴(yán)重程度的基本評估（表7、表8）典型明確的二尖瓣反流推薦建議測量參數(shù)（定性及半定量）評估反流嚴(yán)重程度。當(dāng)建議測量參數(shù)評估結(jié)果不確定，需要更多的定量參數(shù)支持時(shí)，推薦可選擇測量參數(shù)補(bǔ)充。

2.3.3 二尖瓣反流評估的流程及嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)[8]（圖3、表9）

2.3.4 特殊情況

繼發(fā)性二尖瓣反流的機(jī)制為瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣葉對合面積減小所致，收縮期血流沿著對合線反流入左心房，因而反流口呈狹長形，不同于原發(fā)性二尖瓣反流的圓形反流口，血流匯聚法測量有效反流口面積時(shí)導(dǎo)致低估，有條件可用三維彩色模式成像后，橫切至反流口橫截面，手動(dòng)描記有效反流口面積。合并其它瓣膜疾病時(shí)需綜合患者病史、系列超聲檢查、心腔大小等情況，二維、多普勒等多參數(shù)進(jìn)行綜合判斷。

2.3.5 隨訪和術(shù)后評估

輕度及中度二尖瓣反流建議定期隨訪，每1～2年復(fù)查；建議在同一中心采用相同的儀器進(jìn)行系列隨訪對照；功能性反流可在血運(yùn)重建手術(shù)后或藥物治療后復(fù)查反流變化[2,8]。

表6 二尖瓣反流的病因?qū)W分類及發(fā)生機(jī)制

圖2 經(jīng)食道三維超聲心動(dòng)圖Truevue 模式二尖瓣口左心房面觀

重度二尖瓣反流外科手術(shù)后或經(jīng)導(dǎo)管瓣膜修復(fù)術(shù)后隨訪，需注意有無殘余反流及殘余反流程度（評估方法同前）、有無術(shù)后狹窄（評估方法同瓣膜狹窄）、心腔大小的變化及心功能。

機(jī)械瓣、生物瓣和經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)后隨訪，需注意：（1）人工瓣膜血流動(dòng)力學(xué)，包括前向血流峰值流速、峰值壓差、平均跨瓣壓差，連續(xù)方程式估測EOA；（2）有無反流，反流的位置（中心性或瓣周），反流程度（評估方法同前），詳細(xì)評估方法見人工瓣的評估[9]；（3）心腔大小的變化及心功能；（4）人工瓣的形態(tài)和活動(dòng)度（有無贅生物、瓣周漏、瓣周膿腫、血栓、血管翳等異?；芈暎匾獣r(shí)需進(jìn)一步經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查。需與術(shù)后早期及既往檢查進(jìn)行對比。

2.4 二尖瓣狹窄

超聲心動(dòng)圖是無創(chuàng)評估二尖瓣狹窄的主要手段，為臨床決策提供重要依據(jù)，準(zhǔn)確和規(guī)范化測量至關(guān)重要。二尖瓣狹窄的病因和發(fā)病機(jī)制包括風(fēng)濕性（瓣葉交界處粘連等）、退行性（瓣葉或瓣環(huán)、瓣下腱索鈣化等）、先天性（“降落傘”型二尖瓣等）和其他。二尖瓣狹窄根據(jù)形態(tài)可分為膈膜型、漏斗型和膈膜漏斗型[10]。

2.4.1 二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度評估推薦建議及可選擇測量參數(shù)（表10）

2.4.2 二尖瓣狹窄合并特殊情況

無癥狀或癥狀不明顯的二尖瓣狹窄，亦或癥狀與二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度不一致，可以進(jìn)行負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查，通過評估二尖瓣壓力梯度和肺動(dòng)脈壓的變化提供更多的客觀信息[1，6]。

表7 綜合超聲心動(dòng)圖評估二尖瓣反流所需參數(shù)

表8 二尖瓣反流程度評估推薦建議及可選擇測量參數(shù)

（續(xù)表8）

表9 二尖瓣反流程度分級標(biāo)準(zhǔn)

圖3 二尖瓣反流評估流程圖

表10 二尖瓣狹窄嚴(yán)重程度評估推薦建議及可選擇測量參數(shù)

二尖瓣狹窄合并反流：應(yīng)準(zhǔn)確定量測定，必要時(shí)可行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖協(xié)助評估。

二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣疾?。汉喜⒅鲃?dòng)脈瓣狹窄時(shí)，可能產(chǎn)生“低血流、低壓差”效應(yīng)，主動(dòng)脈瓣狹窄的嚴(yán)重程度可被低估；合并主動(dòng)脈瓣反流時(shí)，此時(shí)不能使用連續(xù)方程法和PHT 法評估二尖瓣狹窄，推薦二維超聲切面直接測量瓣口面積。

二尖瓣狹窄合并功能性三尖瓣反流多見。

若普通經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖二尖瓣圖像顯示不佳，可行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查進(jìn)一步評估。尤其適用于擬行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)及既往有栓塞史等患者，可進(jìn)一步明確左心房、左心耳有無血栓及左心耳排空速度。

2.4.3 二尖瓣狹窄分級標(biāo)準(zhǔn)（表11）

表11 二尖瓣狹窄程度的分級標(biāo)準(zhǔn)[10]

2.4.4 隨訪和術(shù)后評估

未干預(yù)的無癥狀重度二尖瓣狹窄患者應(yīng)每年進(jìn)行超聲心動(dòng)圖隨訪評估，中度患者每2～3 年隨訪1 次，輕度患者每3～5 年隨訪1 次[1，6]。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣聯(lián)合切開術(shù)后推薦用二維描記法評估瓣口面積[15]。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣球囊擴(kuò)張成功后的管理與無癥狀患者相似，如果出現(xiàn)無癥狀再狹窄，應(yīng)加強(qiáng)隨訪[1]。

2.5 三尖瓣病變

2.5.1 三尖瓣反流

三尖瓣反流分為繼發(fā)性（功能性）和原發(fā)性反流。我國最常見繼發(fā)性三尖瓣反流原因?yàn)樽笮陌昴ぜ膊『蛿U(kuò)張型心肌病[16]，肺動(dòng)脈高壓也較常見;原發(fā)性反流以黏液樣病變居多，起搏器等右心腔導(dǎo)線裝置引起的較為嚴(yán)重的三尖瓣反流也越來越多[17]。超聲心動(dòng)圖主要用于診斷、評估三尖瓣反流嚴(yán)重程度，確定病因，測量右心房、右心室和下腔靜脈的內(nèi)徑，估測肺動(dòng)脈收縮壓（肺動(dòng)脈收縮壓=4V2+右心房壓力，其中V 為三尖瓣反流峰值速度）。三尖瓣反流嚴(yán)重程度基本評估與分級見表12、表13。

2.5.2 三尖瓣狹窄

三尖瓣狹窄相對并不常見，以風(fēng)濕性心臟病為主要病因，且很少獨(dú)立存在，常伴隨二尖瓣狹窄及反流出現(xiàn)。目前主要通過連續(xù)多普勒對血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行分析，可以從三尖瓣流入道切面和四腔心切面進(jìn)行血流評估（圖4）。推薦在全呼吸周期或者呼氣末進(jìn)行評價(jià)。正常三尖瓣血流速度通常不會超過0.7 m/s，吸氣時(shí)有加速。三尖瓣狹窄時(shí)，峰值流速＞1.0 m/s，吸氣時(shí)或會超過2.0 m/s。嚴(yán)重三尖瓣狹窄可以根據(jù)平均跨瓣壓差≥5 mmHg，速度時(shí)間積分＞60 cm，PHT ≥190 ms，連續(xù)方程測量的瓣口面積≤1.0 cm2進(jìn)行判斷，此外還有一些支持性征象有助于分級，如中等程度以上可伴右心房擴(kuò)大或者下腔靜脈明顯擴(kuò)張[10]。

表12 三尖瓣反流程度評估推薦建議及可選擇測量參數(shù)

表13 三尖瓣反流程度的分級標(biāo)準(zhǔn)

圖4 三尖瓣狹窄患者二維超聲心動(dòng)圖圖像（4A）顯示三尖瓣葉瓣緣增厚，開放受限，連續(xù)多普勒頻譜（4B）提示三尖瓣壓差增大

2.6 肺動(dòng)脈瓣病變

2.6.1 肺動(dòng)脈瓣反流

肺動(dòng)脈瓣反流大多數(shù)是由于肺動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大和肺動(dòng)脈主干擴(kuò)張引起。正常人群中約75%可以探查到微量的生理性肺動(dòng)脈瓣反流，并無血流動(dòng)力學(xué)意義。病理性肺動(dòng)脈瓣反流不常見，大多伴有瓣膜結(jié)構(gòu)異常。最常見病因是各種原因所致的肺動(dòng)脈高壓。繼發(fā)性肺動(dòng)脈瓣反流在肺動(dòng)脈壓力升高的患者中最為常見，但反流量通常較小，瓣葉結(jié)構(gòu)正常。原發(fā)性肺動(dòng)脈瓣反流主要見于肺動(dòng)脈瓣葉異常以及肺動(dòng)脈瓣狹窄球囊成形術(shù)后。嚴(yán)重的原發(fā)性肺動(dòng)脈瓣反流可導(dǎo)致右心室擴(kuò)大，但右心室功能通常保留。慢性重度肺動(dòng)脈瓣反流可導(dǎo)致右心室功能障礙。

肺動(dòng)脈瓣反流程度評估見表14、表15。在隨訪和術(shù)后評估方面，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖評估殘余肺動(dòng)脈瓣反流最常用的方法是綜合運(yùn)用多種技術(shù)，包括對右心室流出道、主肺動(dòng)脈和肺動(dòng)脈分支的彩色和頻譜多普勒觀測。

2.6.2 肺動(dòng)脈瓣狹窄

超聲心動(dòng)圖在肺動(dòng)脈瓣狹窄的評估方面有重要作用，有助于明確狹窄部位、了解狹窄原因、評估狹窄程度以及選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。肺?dòng)脈瓣狹窄的病因幾乎均為先天性畸形。肺動(dòng)脈瓣狹窄也可以是復(fù)雜先天性心臟病的一個(gè)組成部分，如法洛氏四聯(lián)征等。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈瓣狹窄可能伴發(fā)右心室肥厚，最終可導(dǎo)致右心室和右心房擴(kuò)大。通常采用右心室壁厚度＞5 mm 者診斷右心室壁增厚。此外，檢測其他伴發(fā)的畸形對于肺動(dòng)脈瓣狹窄患者的評估十分重要。

肺動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度基本評估，見表16。評價(jià)經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)后療效最常用的指標(biāo)是跨肺動(dòng)脈瓣壓差。另外需關(guān)注右心容量及功能的情況。經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈瓣球囊成形術(shù)后長期隨訪并發(fā)癥主要包括反流及再狹窄。

2.7 瓣膜術(shù)后評價(jià)的一般原則

顯著的瓣膜狹窄和（或）反流最終需手術(shù)治療。外科瓣膜置換是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，經(jīng)導(dǎo)管瓣膜介入術(shù)近十年來發(fā)展迅速。瓣膜術(shù)后檢查應(yīng)在全面評價(jià)心腔大小、左心室收縮與舒張功能等基礎(chǔ)上，著重觀察人工瓣瓣體、瓣環(huán)、周圍組織情況，評價(jià)瓣膜血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（是否存在狹窄、反流），綜合判斷人工瓣功能與并發(fā)癥情況。

表14 肺動(dòng)脈瓣反流程度評估推薦建議及可選擇測量參數(shù)

表15 肺動(dòng)脈反流嚴(yán)重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)

表16 肺動(dòng)脈瓣狹窄程度的分級標(biāo)準(zhǔn)

2.7.1 瓣膜病手術(shù)治療方式與人工瓣類型

瓣膜介入手術(shù)術(shù)式（表17）：TAVR 與經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣夾合術(shù)（如MitraClip）是較早開展并積累了較多證據(jù)的介入術(shù)式[18-19]。

表17 瓣膜介入手術(shù)術(shù)式

外科術(shù)式包括瓣膜修復(fù)、成形、置換。外科瓣膜置換術(shù)常用人工瓣類型（表18）中，最常用的人工生物瓣是帶支架的異種生物瓣，最常用的人工機(jī)械瓣為雙葉碟瓣。人工瓣尺寸指的是瓣環(huán)外徑，單位采用mm。

2.7.2 人工瓣評價(jià)的一般原則

人工瓣功能評價(jià)力求信息全面，包括臨床資料、二維超聲心動(dòng)圖、三維超聲心動(dòng)圖、多普勒參數(shù)、術(shù)后基準(zhǔn)超聲參數(shù)、系列隨訪參數(shù)變化。理想的術(shù)后基準(zhǔn)超聲心動(dòng)圖應(yīng)在術(shù)后4 周左右進(jìn)行。后繼隨訪應(yīng)與術(shù)后基準(zhǔn)檢查做對比。人工瓣置換術(shù)后每年應(yīng)行常規(guī)臨床隨訪，視臨床情況行超聲心動(dòng)圖檢查。人工生物瓣置換5 年后，即使臨床情況無變化也建議每年復(fù)查超聲心動(dòng)圖。

表18 外科瓣膜置換術(shù)常用人工瓣類型

臨床資料方面應(yīng)了解手術(shù)信息（術(shù)式、時(shí)間、人工瓣類型與尺寸）、患者信息（身高、體重、體表面積、血壓、心率）、臨床信息（癥狀、抗凝藥物使用情況等）。二維超聲心動(dòng)圖、三維超聲心動(dòng)圖與多普勒參數(shù)，見表19。

2.7.3 人工瓣狹窄

設(shè)計(jì)梗阻：幾乎所有置換的瓣膜因?yàn)樵O(shè)計(jì)原因均有輕微梗阻，瓣口血流速度與壓差類似自體瓣輕度狹窄的水平。經(jīng)導(dǎo)管置入瓣膜跨瓣壓差一般低于外科置換術(shù)后瓣膜[20-21]。

人工瓣-患者不匹配（PPM）：人工瓣的EOA 相對于患者體表面積過小時(shí)，發(fā)生PPM，導(dǎo)致術(shù)后跨瓣壓差異常升高。人工主動(dòng)脈瓣EOA ＞0.85 cm2/m2為 輕 度PPM，0.65～0.85 cm2/m2為 中 度PPM，＜0.65 cm2/m2為重度PPM。PPM 的嚴(yán)重程度直接影響臨床轉(zhuǎn)歸。人工二尖瓣EOA 不應(yīng)小于1.2～1.3 cm2/m2[22]。

病理性狹窄：病因包括鈣化衰敗、血管翳、血栓形成等。僅憑高速血流不能診斷人工瓣狹窄，因可能繼發(fā)于高流量狀態(tài)、心動(dòng)過速、PPM；相反，人工瓣功能障礙伴低心輸出量時(shí)，跨瓣壓差可不增高。人工瓣尺寸、術(shù)后基礎(chǔ)及系列檢查多普勒參數(shù)是重要參考。測量的EOA 低于參考面積2 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差時(shí)提示狹窄。同種異體瓣、無支架瓣膜和經(jīng)導(dǎo)管置入瓣膜血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與自體瓣相近；其他類型的人工主動(dòng)脈瓣和二尖瓣，在心輸出量正?；蚪咏５那闆r下，提示狹窄的參考參數(shù)見表20、表21。

表20 提示人工主動(dòng)脈瓣狹窄的多普勒參數(shù)＊

表21 提示人工二尖瓣狹窄的多普勒參數(shù)

2.7.4 人工瓣反流

“生理性反流”：大多數(shù)機(jī)械瓣存在輕微或輕度的設(shè)計(jì)“沖洗反流”。許多生物瓣，尤其是無支架生物瓣，可存在輕度反流。反流的特點(diǎn)與人工瓣的設(shè)計(jì)工藝有關(guān)。

瓣膜介入術(shù)后殘余反流與瓣周反流：二尖瓣介入（如MitraClip）術(shù)后殘余反流可為偏心、多束。TAVR 術(shù)后瓣周反流與人工瓣設(shè)計(jì)、自體瓣鈣化情況、手術(shù)因素等相關(guān)，新的瓣膜設(shè)計(jì)使術(shù)后瓣周反流顯著減少。中量以上的瓣周反流影響預(yù)后。

病理性反流：外科置換術(shù)后早期少量的瓣周反流（瓣周漏）常見，通常隨內(nèi)皮化進(jìn)程而消失，不影響預(yù)后。遠(yuǎn)期可因人工瓣衰敗、感染等并發(fā)癥產(chǎn)生反流，反流程度評價(jià)參照前述自體瓣反流。

術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后早期可能的并發(fā)癥包括PPM、幾何形狀不匹配、瓣周漏、梗阻（如腱索圈套造成卡瓣、介入瓣膜置換后LVOT 梗阻）、感染性心內(nèi)膜炎、血栓等，晚期并發(fā)癥包括開裂、人工瓣衰敗、血栓形成、栓塞、血管翳、假性瘤形成、感染性心內(nèi)膜炎、溶血等。

圖像提供致謝：三尖瓣狹窄相關(guān)圖像由權(quán)欣（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）提供，余共識內(nèi)圖像由專家組和寫作組成員提供

核心專家組成員（以姓氏拼音排序）：呂秀章（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），李愛莉（中日友好醫(yī)院），劉芳（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院），汪芳（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），王廉一（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院），吳永?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），楊穎（北京大學(xué)第一醫(yī)院），張瑞生（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），朱天剛（北京大學(xué)人民醫(yī)院），朱振輝（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

專家組成員（以姓氏拼音為排序）：方理剛（北京協(xié)和醫(yī)院），馮新恒（北京大學(xué)第三醫(yī)院），黃國倩（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），呂秀章（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），李愛莉（中日友好醫(yī)院），劉芳（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院），馬小靜（武漢亞洲心臟病醫(yī)院 武漢亞心總醫(yī)院），齊欣（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），汪芳（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），王廉一（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院），吳永?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），楊杰孚（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），楊穎（北京大學(xué)第一醫(yī)院），張瑞生（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），鄭春華（首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院），朱天剛（北京大學(xué)人民醫(yī)院），鐘優(yōu)（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），朱振輝（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

執(zhí)筆者：郭穎（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），張瑞生（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心）

寫作組成員（以姓氏拼音為序）：蔡綺哲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院），靳文英（北京大學(xué)人民醫(yī)院），孔令云（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院），裴作為（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），向偉（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院），朱火蘭（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心），翟亞楠（中日友好醫(yī)院），周子裕（北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突