李曉莉，胡明，劉悅，何中華，沈?qū)氄?/p>

感染性腹瀉是指各種病原體，主要包括細菌、病毒、寄生蟲和真菌等，感染腸道而引起的腹瀉，除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉定為其他感染性腹瀉[1-2]。感染性腹瀉呈高流行性和高發(fā)病率，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)估計，全球每天有數(shù)千萬人罹患腹瀉病，每年發(fā)生腹瀉病大約17億人次，其中有220萬患者因嚴重腹瀉而死亡[3]；在我國，感染性腹瀉的發(fā)病率一直位居腸道傳染病的首位，現(xiàn)有調(diào)查研究資料顯示，我國腹瀉發(fā)病率為0.17～0.70次/人年，5歲以下兒童則為2.50～3.38次/人年[4]；2014～2015年，其他感染性腹瀉發(fā)病率在全國法定傳染病中由第4位躍居第2位，對各年齡人群健康造成極大威脅[5]。其他感染性腹瀉的主要傳播途徑是被污染的食物和水，食源性病例占大部分，其病原菌的流行存在一定的地域差異[6]。2005～2012年全國其他感染性腹瀉事件監(jiān)測中，致病菌感染占50.50%，病毒感染為49.50%[7]。國內(nèi)研究指出其他感染性腹瀉最常見的細菌為致病性大腸桿菌、志賀菌、沙門菌、彎曲菌、霍亂弧菌[8-9]。本研究總結(jié)了2016年1月1日至2018年10月31日我院確診為其他細菌性感染性腹瀉患者的流行病學(xué)特點及臨床資料，以期為其他感染性腹瀉的診治及公共衛(wèi)生防控提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究人群

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，回顧性收集2016年1月1日至2018年10月31日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院感染性疾病科腸道門診確診的其他細菌性感染性腹瀉患者264例。其他細菌性感染性腹瀉診斷標準參考《感染性腹瀉的診斷標準及處理原則》(GB17012-1997)。納入標準：每日排便≥3次/d，并伴有糞便性狀異常；可伴有惡心、嘔吐、腹痛、發(fā)熱等全身癥狀，且持續(xù)時間不超過2周；糞便培養(yǎng)為致病性大腸桿菌、志賀菌、沙門菌、彎曲菌、霍亂弧菌及其他菌的患者。排除標準：①糞便培養(yǎng)未檢測出病原菌的患者；②病原學(xué)鑒定為輪狀病毒、諾如病毒、腸道腺病毒等病毒感染的患者；③診斷為外食餌性腹瀉、癥狀性腹瀉、過敏性腹瀉、糖源性腹瀉、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等非感染性腹瀉的患者；④伴有免疫缺陷性疾病、服用免疫抑制劑、抗腫瘤藥物的患者。

1.2 資料收集

采用回顧性研究方法，收集的臨床資料主要包括：人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)，發(fā)病及就診時間，實驗室檢查結(jié)果(血常規(guī)、CRP、糞便檢查培養(yǎng)及藥敏分析)以及治療過程，記錄每個患者的具體治療方案。將臨床資料進行錄入，建立數(shù)據(jù)庫。血常規(guī)及糞便檢查均在應(yīng)用抗生素之前采集。

1.3 糞便采集

留取患者新鮮糞便，于每年4～10月留取糞便標本40份/月，11月至次年3月留取10～20份標本/月。標本采集后24 h內(nèi)送至北京市通州區(qū)疾病預(yù)防控制中心實驗室檢測。

1.4 菌株培養(yǎng)

區(qū)疾控中心根據(jù)感染性腹瀉診斷標準，選取適量糞便標本接種于各菌種指定培養(yǎng)基上，進行病原學(xué)檢測及鑒定，檢測項目包括：副溶血弧菌、沙門菌、志賀菌、致病性大腸埃希菌、空腸彎曲菌及其他菌。分離出來的陽性菌株標本保存于-80 ℃超低溫冰箱。

1.5 藥敏鑒定

采用美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)推薦的Kirby—Bauer法；藥敏結(jié)果判斷標準根據(jù)美國2015年CLSI標準。

1.6 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征

264例確診患者的中位年齡為42歲(17～82歲)，主要集中在20～29歲(66例，25.0%)及30～39歲(74例，28.0%)，80歲以上就診患者最少(9例，3.4%)。確診患者中，124例(47.0%)為男性患者，男女占比無顯著差異；有193例(73.1%)患者可追問到可疑不潔飲食史，主要為海鮮類(50例，25.9%)、燒烤類(45例，23.3%)、冷凍飲料(20例，10.4%)、奶制品(15例，7.8%)、水果蔬菜(12例，6.2%)、剩飯菜(20例，10.4%)及其他(31例，16.1%)。

2.2 發(fā)病時間特征

264例確診患者中，以通州區(qū)患者為主，發(fā)病時間集中在6～9月，分別為30例(11.4%)，50例(18.9%)，48例(18.2%)，36例(15.4%)；70例患者于發(fā)病當日就診，177例患者于發(fā)病第2日就診。

2.3 臨床特征

264例患者均有腹瀉，以每日5次以上大便居多，大便多為水樣便或黃色粘液樣便；116例(43.9%)患者出現(xiàn)發(fā)熱，發(fā)熱持續(xù)時間為1～2 d，最高體溫均值為38.5 ℃，以低熱(37.3～38.0 ℃)、中等熱度為主，高熱患者(>39.0 ℃)少見；218例(82.6%)患者出現(xiàn)腹痛，多數(shù)為間斷性臍周絞痛，出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀的患者分別為99例(37.5%)、128例(48.5%)。血白細胞中位計數(shù)為11.1×109/L，血CRP中位水平為38.0 mg/L，180例(占68.2%)患者出現(xiàn)白細胞升高，173例(65.5%)患者CRP>10 mg/L。

2.4 腹瀉患者糞便致病菌檢出情況

264例患者留取新鮮糞便進行培養(yǎng)，糞便均分離出病原菌，共282株，其中以致病性大腸埃希菌最為常見(占45.0%)，其次為副溶血弧菌(占28.0%)和沙門菌(占17.0%)。264例患者中，混和菌感染者9例(占3.41%)，分別為副溶血弧菌和致病性大腸埃希菌混合感染(7例)及副溶血弧菌和嗜水汽單胞菌混合感染(2例)。致病菌檢出高峰為6～10月，集中在夏秋季。其中致病性大腸埃希氏菌檢出高峰在7～10月，副溶血弧菌檢出高峰在8～9月，沙門菌檢出高峰在10月。見圖1～圖3。

圖1 不同月份致病性大腸埃希菌檢出情況

圖2 不同月份副溶血弧菌檢出情況

圖3 不同月份沙門菌檢出情況

2.5 3種主要致病菌藥敏結(jié)果

對3種主要致病菌進行了15種抗生素藥物敏感實驗，結(jié)果顯示不同病原菌有不同的耐藥譜，但其對亞胺培南敏感率均達100%。3種病原菌對抗生素藥物均有多重耐藥狀況，其中致病性大腸埃希菌對氨芐西林、紅霉素、頭孢唑林、復(fù)方磺胺甲惡唑及四環(huán)素類明顯耐藥，但對頭孢他啶、頭孢西丁、氯霉素及頭孢噻肟等較敏感；副溶血性弧菌對紅霉素、萘啶酸、頭孢唑林、阿奇霉素耐藥，但對其他抗生素均較敏感；沙門菌對紅霉素、萘啶酸、環(huán)丙沙星耐藥，但對頭孢西丁、氯霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、阿奇霉素較敏感,見表1。

表1 3種主要致病菌對15種抗生素的藥敏試驗結(jié)果[n(%)]

3 討論

3.1 其他細菌性感染性腹瀉的臨床特點及流行特征

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院腸道門診就診患者多為北京市通州區(qū)16歲以上成人，一定程度上可代表該區(qū)域成人患者急性腹瀉的臨床特點，通過回顧性分析264例成人其他細菌性感染性腹瀉的臨床特點，填補了通州區(qū)該項調(diào)查研究的空白。事實上，我國各地每年均有感染性腹瀉發(fā)生，但各地發(fā)病率高低存在差異；報道指出[10]，全年有2個發(fā)病高峰，第一個高峰在6～8月，多為細菌性病原感染，第二個高峰在第11～12月，多為病毒性病原感染；亦有研究指出，感染性腹瀉的發(fā)生與氣溫有關(guān)系，細菌性感染性腹瀉與氣溫呈正相關(guān)，病毒性感染性腹瀉與氣溫呈負相關(guān)[11-13]。本文的研究人群為細菌性感染性腹瀉，超過70%的患者可追問到可疑不潔飲食史，發(fā)病高峰集中在6～9月，可能原因是這一階段天氣炎熱，空氣濕度增加，食物易變質(zhì)，病原體活動改變，同時高溫可導(dǎo)致人群免疫力下降，因此夏季腸道感染性腹瀉病例增加，監(jiān)管部門及臨床醫(yī)生應(yīng)做好健康宣教，告知公眾不食不潔飲食，注意自身環(huán)境衛(wèi)生。

既往報道顯示，該病發(fā)病無種族及性別差異[14]，在本文報道中，男性發(fā)病率為47.0%，性別之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；發(fā)病年齡以20歲至49歲居多，這一數(shù)據(jù)與國內(nèi)數(shù)據(jù)[15-16]類似，可能與年輕人作息及飲食不規(guī)律，外出就餐機會增大，以及近年來外賣量增大有關(guān)；另中青年人工作壓力大，胃腸道屏障普遍受損亦是發(fā)病率增加的原因之一；相比之下，60歲以上患者中，致病原因多為食用剩飯、剩菜為主，可能與老年人生活習(xí)慣相關(guān)。

3.2 其他細菌性感染性腹瀉的病原菌分布及耐藥性

本次調(diào)查的264例患者糞便標本均分離出病原菌，共282株，其中以致病性大腸埃希菌最為常見(占45.0%)，其次為副溶血弧菌(占28.0%)和沙門菌(占17.0%)，檢出高峰集中在夏秋季，其中致瀉大腸埃希氏菌檢出高峰在7～10月，副溶血弧菌檢出高峰在8月和9月，沙門菌檢出高峰在10月，呈現(xiàn)一定的季節(jié)性特征。這一數(shù)據(jù)同北京市其他區(qū)域及全國其他地區(qū)報道的優(yōu)勢菌一致[17-18]，且這些研究指出，沿海地區(qū)人群易發(fā)弧菌感染，內(nèi)陸地區(qū)以志賀菌、沙門菌及致瀉性大腸埃希菌多見。有調(diào)查指出，自1998年后，副溶血弧菌的檢出率下降，本研究中，該致病菌依然為主要致病菌之一，副溶血性弧菌是主要來源于魚、蝦、蟹、貝類和海藻等海產(chǎn)品，檢出率升高與夏季人們食用海產(chǎn)品增加有關(guān)。近年來，隨著生活方式改善，熟食、罐裝食品的普及和增加，致瀉性大腸埃希菌和沙門菌在感染性腹瀉中的檢出率逐年上升，尤其多發(fā)5歲以下兒童，可能與兒童免疫力低下，未形成良好的自身衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)[19]。尤其需注意的是，本次調(diào)查顯示有3.41%的患者為混和菌感染，需引起充分重視。

抗菌治療對于細菌性感染性腹瀉的治療有重要意義。近年來，抗生素的不合理應(yīng)用導(dǎo)致細菌耐藥問題日趨嚴重，尤其是多重耐藥菌的出現(xiàn)，給感染性腹瀉的治療帶來了挑戰(zhàn)。指南推薦[3]對于有適應(yīng)癥的細菌感染性腹瀉病患者，喹諾酮類為首選藥物。北京市的一項關(guān)于社區(qū)腹瀉病原體耐藥情況的監(jiān)測指出[20]，不同腹瀉病原體對抗生素敏感性不同，其中致瀉性大腸埃希菌對氨芐西林、復(fù)方磺胺甲嗯唑和頭孢曲松的耐藥率達20.6%，沙門菌對氨芐西林、氯霉素和復(fù)方磺胺甲嗯唑的耐藥率亦有上升趨勢，故推薦根據(jù)感染菌株及人群敏感性不同，選擇喹諾酮類及第三代頭孢。本次調(diào)查中，藥物敏感實驗顯示不同病原菌有不同的耐藥譜，但其對亞胺培南敏感率均達100%，提示亞胺培南可作為治療此類患者的重要選擇；同時，3種病原菌對抗生素藥物均有多重耐藥狀況，致瀉性大腸埃希菌對氨芐西林、紅霉素、頭孢唑林、復(fù)方磺胺甲惡唑及四環(huán)素類明顯耐藥，但對頭孢他啶、頭孢西丁、氯霉素及頭孢噻肟等較敏感；副溶血性弧菌對紅霉素、萘啶酸、頭孢唑林、阿奇霉素耐藥，而對其他抗生素均較敏感；沙門菌對紅霉素、萘啶酸、環(huán)丙沙星耐藥，而對頭孢西丁、氯霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、阿奇霉素較敏感，與上述報道結(jié)果有所區(qū)別，可能由調(diào)查對象的樣本量、地區(qū)、氣候、生活習(xí)慣存在差異所致。但可以明確的是，臨床應(yīng)在提高診治率的同時根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選擇抗生素治療，然而，因糞便培養(yǎng)結(jié)果回報時間較長，臨床實際中醫(yī)師常常經(jīng)驗性給予抗感染治療，故提高糞便培養(yǎng)及藥敏試驗效率有重要意義。

3.3 研究不足

本次研究存在一定局限性，首先，為單中心、回顧性研究，收集數(shù)據(jù)過程中存在一些數(shù)據(jù)失訪；其次，盡管所有患者最終均治愈，但未比較不同抗生素治療人群之間癥狀(腹瀉、嘔吐、發(fā)熱時間等)改善情況及抗生素治療時間對患者腸道菌群的影響；最后，菌種監(jiān)測、藥敏監(jiān)測不夠全面，不能全面反映細菌性感染性腹瀉的所有病原菌，未能提供全面的菌株耐藥方面的數(shù)據(jù)。

綜上所述，成人其他細菌性感染性腹瀉發(fā)病高峰期集中在夏秋季，青中年為主要發(fā)病人群，致病菌主要為致瀉性大腸埃希菌、副溶血性弧菌和沙門菌，耐藥性問題較為突出。面對日益嚴重的細菌耐藥問題，一線醫(yī)師在臨床治療中應(yīng)加強病原菌的監(jiān)測，同時結(jié)合當?shù)鼐炅餍星闆r及人群耐藥情況，合理選擇抗生素，給患者提供及時、合理的治療。此外，建議臨床醫(yī)生在診治過程中應(yīng)該做好疫情監(jiān)測和疫情報道，開展腸道傳染病知識、飲食衛(wèi)生的健康宣教，提高廣大群眾的防病意識，并規(guī)范檢查、規(guī)范治療，協(xié)助疾控部門做好公共衛(wèi)生監(jiān)督，以提高我院感染性腹瀉的監(jiān)測水平及診治水平。