劉峰

(通許縣人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 開(kāi)封 475400)

對(duì)比劑腎病(contrast induced nephropathy，CIN)主要表現(xiàn)為術(shù)中注射對(duì)比劑后出現(xiàn)急性腎功能不全，是導(dǎo)致醫(yī)源性急性腎衰竭的主要原因之一，可增加患者住院花費(fèi)，延長(zhǎng)住院時(shí)間，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致患者死亡[1]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估CIN高危人群并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，對(duì)于改善患者預(yù)后具有重要意義[2]。國(guó)外有研究提出，將Mehran評(píng)分模型用來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，2013年也有一些研究提出了包含15個(gè)指標(biāo)的新型評(píng)分模型[3]，但這些預(yù)測(cè)模型均較復(fù)雜，臨床推廣應(yīng)用時(shí)具有一定的局限性及阻力。CHA2DS2-VASc評(píng)分一般被用來(lái)評(píng)估心房顫動(dòng)患者發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。CHA2DS2-VASc評(píng)分在評(píng)估急性心肌缺血患者預(yù)后方面有一定價(jià)值[4-5]。目前，尚少見(jiàn)使用CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)CIN發(fā)病率。本研究探討CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)擇期經(jīng)皮冠脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)后患者CIN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2011年8月至2018年3月于通許縣人民醫(yī)院住院的共712例冠心病患者的臨床資料。入組患者均擇期接受經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈PCI治療，術(shù)中對(duì)比劑為德國(guó)拜耳碘普羅胺注射液，術(shù)前、術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療。根據(jù)是否發(fā)生CIN將入選患者分為CIN組(54例)和無(wú)CIN組(658例)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合歐洲心臟病學(xué)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)制定的《穩(wěn)定性冠心病管理指南》中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡18～80歲；③臨床癥狀、心電圖特征和(或)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)提示冠心病可能；④術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影檢查確診為冠心病；⑤臨床資料完整；⑥患者及家屬對(duì)本研究知情并同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常；②近3個(gè)月內(nèi)有輸血史；③肝、腎功能明顯異常；④有PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等心臟手術(shù)史；⑤有先天性心臟病或血管畸形；⑥合并惡性腫瘤；⑦合并風(fēng)濕免疫性疾病。

1.3 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)(1)CHA2DS2-VASc評(píng)分計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭、高血壓、老齡(>60歲)、糖尿病、既往心血管疾病、性別為女性計(jì)1分，高齡(>75歲)、既往有腦卒中史計(jì)2分。(2)CIN定義：術(shù)中注入對(duì)比劑后2 d內(nèi)患者血肌酐增高5 mg·L-1或高于基礎(chǔ)值25%以上。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者性別、左室射血分?jǐn)?shù)、血肌酐、對(duì)比劑用量及CHA2DS2-VASc評(píng)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 多因素logistic回歸分析將表1中P<0.05的變量納入多因素logistic回歸模型，采用向前逐步法進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分、血肌酐、對(duì)比劑用量是冠心病患者擇期PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 ROC曲線(xiàn)ROC曲線(xiàn)顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)CIN的靈敏度為75.6%，特異度為72.6%，AUC為0.822(95% CI：0.743～0.925)，P=0.001。

表2 冠心病患者擇期PCI術(shù)后出現(xiàn)CIN的多因素logistic回歸分析

3 討論

PCI是治療冠心病有效的手段之一。隨著PCI技術(shù)的不斷發(fā)展，復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變的治療已經(jīng)不再是難題。復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變或其他慢性血管閉塞性病變PCI術(shù)中需要注射對(duì)比劑，由其引起的急性腎功能障礙也越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的重視[6]。

患者PCI術(shù)后發(fā)生CIN的機(jī)制尚不清楚，可能與對(duì)比劑黏度較高影響腎髓質(zhì)血流速度有關(guān)，對(duì)比劑的高滲透性可造成腎髓質(zhì)缺血。另外，對(duì)比劑的直接毒性作用也可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，影響患者康復(fù)[7]。因此，早期識(shí)別PCI術(shù)后CIN高危人群具有重要意義。研究顯示，高齡、性別、糖尿病、心力衰竭等是導(dǎo)致CIN發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。部分合并糖尿病或腎功能不全的中老年患者CIN發(fā)生率顯著高于其他正常人群，可能與對(duì)比劑造成的血管過(guò)度收縮有關(guān)[9]。CHA2DS2-VASc評(píng)分模型包含上述危險(xiǎn)因子，在臨床上通常被用來(lái)評(píng)估心房顫動(dòng)患者合并卒中的風(fēng)險(xiǎn)[10]。部分研究指出，CHA2DS2-VASc評(píng)分可用于預(yù)測(cè)PCI術(shù)后不良事件的發(fā)生，還可預(yù)測(cè)冠心病患者PCI術(shù)后CIN的發(fā)生[11]。本研究結(jié)果顯示，CHA2DS2-VASc評(píng)分、血肌酐、對(duì)比劑用量是冠心病患者擇期PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ROC曲線(xiàn)顯示CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)靈敏度為75.6%，特異度為72.6%，AUC高達(dá)0.822，提示CHA2DS2-VASc評(píng)分是評(píng)估冠心病患者PCI術(shù)后CIN的良好模型。Mehran風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分包括臨床癥狀、生化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及造影結(jié)果等，具體操作復(fù)雜，難以在臨床上廣泛應(yīng)用[12-13]。CHA2DS2-VASc評(píng)分模型與其相比更加簡(jiǎn)便，可用于早期識(shí)別CIN高危人群，更便于臨床推廣應(yīng)用。

本研究作為一項(xiàng)回顧性分析，尚存在一定的不足，主要有以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：(1)本研究未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，因此并未觀(guān)察CHA2DS2-VASc評(píng)分模型對(duì)PCI術(shù)后CIN患者遠(yuǎn)期預(yù)后及并發(fā)癥的預(yù)測(cè)效果；(2)本研究中PCI術(shù)后CIN發(fā)生率為7.6%，低于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，可能與所納入的樣本量偏少有關(guān)，另外，本研究中并未納入危重癥患者和急診PCI手術(shù)患者，可能會(huì)造成選擇偏倚。后續(xù)需要設(shè)計(jì)多中心、大樣本量、前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證并擴(kuò)充相關(guān)結(jié)論。

綜上所述，CHA2DS2-VASc評(píng)分可以有效預(yù)測(cè)擇期PCI術(shù)后患者發(fā)生CIN的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。