許紅偉

(社旗縣人民醫(yī)院 麻醉科，河南 南陽 473300)

急性膽囊炎是臨床常見的消化性疾病，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹絞痛等，嚴(yán)重影響患者健康[1]。外科手術(shù)可有效切除病變組織，改善癥狀，對治療急性膽囊炎有積極意義。長期實(shí)踐指出，麻醉效果對手術(shù)的順利進(jìn)行具有重要影響，故合適的麻醉方式是手術(shù)治療急性膽囊炎的關(guān)鍵[2]。硬膜外麻醉是臨床常用的麻醉方式，可快速達(dá)到鎮(zhèn)靜、止痛的效果，有助于手術(shù)順利進(jìn)行。羅哌卡因?yàn)槌Ｒ姷穆樽硭幬?，被廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中。目前各麻醉方式的效果優(yōu)劣不一。本研究分析全麻復(fù)合硬膜外麻醉對急性膽囊炎患者手術(shù)中的麻醉效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年5月社旗縣人民醫(yī)院收治的68例急性膽囊炎患者?；颊呔邮芨骨荤R手術(shù)治療。依照麻醉方式將患者分為單一麻醉組(34例)與復(fù)合麻醉組(34例)。單一麻醉組：男21例，女13例；年齡26～67歲，平均(46.76±10.02)歲；體質(zhì)量57～79 kg，平均(67.45±5.08)kg；膽囊直徑65～91 mm，平均(78.69±5.85)mm。復(fù)合麻醉組：男19例，女15例；年齡27～68歲，平均(47.68±9.87)歲；體質(zhì)量56～78 kg，平均(66.74±5.13)kg；膽囊直徑66～92 mm，平均(79.65±5.97)mm。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、膽囊直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)社旗縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍俸炇鹬橥鈺?。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為急性膽囊炎；②接受腹腔鏡手術(shù)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并既往鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥物史；②合并凝血功能障礙、其他嚴(yán)重疾??；③合并意識不清；④存在手術(shù)禁忌證。

1.3 麻醉方法

1.3.1單一麻醉組 給予患者全麻，使用0.8 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172)、0.15 mg·kg-1順苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869)加上2.5 mg·kg-1丙泊酚(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20163404)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插管，吸入0.6～0.8 MAC的異氟醚(Abbott Laboratories Limited，注冊證號X19990127)，靜脈持續(xù)推注4 mg·kg-1·h-1丙泊酚加0.1 mg·kg-1·h-1順苯磺酸阿曲庫銨。

1.3.2復(fù)合麻醉組 給予患者全麻復(fù)合硬膜外麻醉，囑患者側(cè)臥，于T8～T9間隙穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管(頭側(cè)置入3 cm)，固定，囑患者平臥，于硬膜外注入5 g·L-1的羅哌卡因，調(diào)節(jié)體位，控制麻醉平面于T4～T10，麻醉誘導(dǎo)方法同單一麻醉組。術(shù)中吸入異氟醚(0.6～0.8 MAC)，若血壓較低，靜脈注射3 mg麻黃堿(陜西孫思邈高新制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020341)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)麻醉起效時(shí)間、雙下肢恢復(fù)運(yùn)動時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間。(2)麻醉誘導(dǎo)前、切皮時(shí)、縫合時(shí)的血壓、心率。(3)取4 mL靜脈血，以3 000 r·min-1離心10 min，分離血清，以流式細(xì)胞儀(美國BD公司，F(xiàn)ACSCalibur)測定麻醉前、結(jié)束手術(shù)前30 min、拔管時(shí)、術(shù)后12 h T淋巴細(xì)胞亞群(CD8+、CD4+、CD3+)水平。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果復(fù)合麻醉組麻醉起效時(shí)間、雙下肢恢復(fù)運(yùn)動時(shí)間、睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間短于單一麻醉組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2 血流動力學(xué)麻醉誘導(dǎo)前，兩組收縮壓、舒張壓、心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；切皮時(shí)、縫合時(shí)，復(fù)合麻醉組收縮壓、舒張壓、心率低于單一麻醉組(P<0.05)；與麻醉誘導(dǎo)前比較，單一麻醉組切皮時(shí)、縫合時(shí)的收縮壓、舒張壓、心率升高，復(fù)合麻醉組收縮壓升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)變化比較

2.3 CD8+、CD4+、CD3+麻醉前、結(jié)束手術(shù)前30 min，兩組CD8+、CD4+、CD3+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；結(jié)束手術(shù)前30 min、拔管時(shí)、術(shù)后12 h，兩組CD8+、CD4+、CD3+水平較麻醉前降低(P<0.05)；拔管時(shí)、術(shù)后12 h，復(fù)合麻醉組CD8+、CD4+、CD3+水平高于單一麻醉組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)CD8+、CD4+、CD3+水平比較

3 討論

急性膽囊炎是外科常見的急腹癥，若未及時(shí)有效治療，嚴(yán)重者會危及患者的生命安全。腹腔鏡手術(shù)可有效切除膽囊，改善患者的癥狀。選擇合適的麻醉方式對患者術(shù)后康復(fù)有積極意義[3]。全麻為腹腔鏡手術(shù)的首選麻醉方案，便于醫(yī)生術(shù)中管理，然而麻醉藥物用量較大，易影響免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等，不利于術(shù)后恢復(fù)。全身麻醉可抑制突觸小體吸收和乙酰膽堿釋放，影響乙酰膽堿受體活性，抑制神經(jīng)遞質(zhì)合成，且持續(xù)強(qiáng)烈刺激會損傷大腦海馬區(qū)，造成術(shù)后認(rèn)知障礙[4]。全麻還會影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，致使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，不利于血流動力學(xué)穩(wěn)定。硬膜外麻醉是將麻醉藥注射于硬膜外腔，具有可重復(fù)注入、用藥方便等特點(diǎn)，可迅速起效，達(dá)到鎮(zhèn)痛、止靜的效果[5]。硬膜外麻醉對運(yùn)動神經(jīng)、交感神經(jīng)的抑制作用較弱，有助于患者術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動功能[6]。全麻復(fù)合硬膜外麻醉不僅可達(dá)到全身麻醉效果，而且可抑制上行傷害性刺激，阻止兒茶酚胺、皮質(zhì)醇釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)[7]。本研究結(jié)果顯示，復(fù)合麻醉組麻醉效果優(yōu)于單一麻醉組，血流動力學(xué)波動小于單一麻醉組，與上述研究結(jié)果[7]一致?？梢娙閺?fù)合硬膜外麻醉能縮短急性膽囊炎患者麻醉起效時(shí)間，控制血流動力學(xué)，有助于術(shù)后恢復(fù)。

手術(shù)應(yīng)激或麻醉藥物殘留可引發(fā)強(qiáng)烈的免疫抑制反應(yīng)，阻止CD8+、CD4+、CD3+等免疫因子分泌，降低機(jī)體免疫功能，影響術(shù)后恢復(fù)[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，拔管時(shí)、術(shù)后12 h，復(fù)合麻醉組CD8+、CD4+、CD3+水平高于單一麻醉組，提示全麻復(fù)合硬膜外麻醉有利于緩解免疫抑制狀態(tài)，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。硬膜外麻醉藥大多在硬膜外腔，只有少量藥物進(jìn)入血液循環(huán)，因此全麻復(fù)合硬膜外麻醉可減少麻醉藥使用劑量，防止藥物殘留，避免過度刺激產(chǎn)生，減輕免疫抑制。

綜上所述，急性膽囊炎患者接受全麻復(fù)合硬膜外麻醉可縮短麻醉時(shí)間，穩(wěn)定血流動力學(xué)，改善術(shù)后免疫功能，提高恢復(fù)質(zhì)量。