徐 力 王 娜 朱 凱 許永良

浙江省嘉興學院附屬婦兒醫(yī)院內(nèi)科，浙江嘉興 314000

子癇前期（PE）是導致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，病理生理學可能同時涉及母親和胎兒或胎盤因素，發(fā)病機制復(fù)雜，目前國內(nèi)外研究者提出的預(yù)測模型或標志物，沒有大規(guī)模應(yīng)用于臨床，其有效性有待于大數(shù)據(jù)驗證[1-2]。臨床上患者的實驗室指標異常往往早于癥狀出現(xiàn)，本研究通過對子癇前期患者臨床資料和實驗室指標進行分析，探索與病情變化相關(guān)的敏感指標，期望對這類患者早診斷、早干預(yù)、早治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月至2019年10月我院定期產(chǎn)檢并確診為子癇前期孕婦105例，根據(jù)妊娠高血壓分類標準分為輕度PE組45例，重度PE組60例。輕度PE組：平均年齡（29.2±4.94）歲，孕齡33～39周，平均（36±2）周；重度PE組：平均年齡（29.8±6.25）歲，孕齡 27～ 39周，平均（34±5）周；同時期產(chǎn)檢健康孕婦50例作HC組，平均年齡（30.03±4.67）歲，孕齡28～40周，平均（36±3）周；PE組和HC組在年齡、孕齡等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。病例組納入標準：①符合《婦產(chǎn)科學》妊娠高血壓診斷標準[3]；②單胎妊娠。排除標準：孕前甲狀腺機能亢進、糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病、肝臟、免疫系統(tǒng)疾病以及慢性腎臟疾病、泌尿系統(tǒng)感染和梗阻性腎病等相關(guān)疾病。HC組納入標準為同時期來我院產(chǎn)檢及分娩的孕周相匹配的正常孕婦，排除標準同病例組。

1.2 研究方法

記錄各組臨床資料和實驗室結(jié)果。所有患者入院后次日清晨空腹采血5～10 ml送檢驗科，血常規(guī)用希森美康XN-1800五分類血液分析儀檢測，生化分析項目用羅氏C-701生化儀檢測，凝血功能指標用ACL-TOP700血凝儀檢測。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；將單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）的指標作為自變量，分別以是否子癇前期、是否重度子癇前期為因變量，以HC組、輕度PE組為參照組，行Logistic回歸分析。ROC曲線分析相關(guān)指標的診斷價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床基本資料分析

PE組在早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率及出現(xiàn)并發(fā)癥方面明顯高于HC組，重度PE組新生兒體重顯著低于輕度PE組和HC組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

2.2 三組實驗室檢查結(jié)果比較

三組間血小板（PLT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、三酰甘油（TG）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）、血清蛋白（ALB）、血清胱抑素 C（CysC）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 影響子癇前期發(fā)生及嚴重程度的多因素Logistic分析

以HC組為參照，輕度PE組和重度PE組合并為子癇前期組，進行多因素Logistic分析，結(jié)果顯示CysC、LDH、UA是發(fā)生子癇前期的危險因素，見表3；將輕度PE組作為參照組和重度組各指標進行分析，顯示CysC是影響子癇前期疾病嚴重程度的危險因素（OR：21.473，95%CI：1.078～ 427.915，P=0.045）。

2.4 3項實驗室（CysC、LDH、UA）指標ROC曲線分析

聯(lián)合因子（CysC+LDH+UA）輔助診斷子癇前期的ROC曲線下面積最高，其次是UA、LDH、CysC，見表4和圖1；CysC輔助診斷病情嚴重程度的ROC曲線下面積為0.715，P=0.003，CysC=1.165 mg/L時，敏感度為70.4%，特異度為72.7%，見圖2。

3 討論

子癇前期是孕20周后新發(fā)高血壓合并蛋白尿或終末器官功能障礙為特征的綜合征，孕期發(fā)病率為5.6%～9.4%[4]，該疾病使妊娠不良事件發(fā)生率增加，是導致孕產(chǎn)婦圍生期死亡甚至長期健康問題的主要原因，發(fā)展中國家尤其突出[5]。

子癇前期最常見的臨床表現(xiàn)是急性腎損傷（AKI），及早發(fā)現(xiàn)AKI是子癇前期的潛在預(yù)測因子。菊粉清除率是測定腎小球濾過率的“金標準”，由于侵入性操作，不適用于子癇前期AKI的篩查，而肌酐和尿素氮對于早期腎功能損害敏感性較差。研究表明，CysC是一種低分子量蛋白質(zhì)，不受年齡、飲食、血脂等因素影響，表達穩(wěn)定，血清濃度主要由腎小球濾過率決定[6]，腎臟是唯一的清除器官，在腎小球濾過率檢測中具有參考價值，被認為是早期診斷腎損傷的理想標志物[7]。氧化應(yīng)激被認為在妊娠高血壓綜合征發(fā)病中發(fā)揮作用。Saban等[8]對子癇前期患者監(jiān)測CysC，研究顯示CysC可能是氧化應(yīng)激的結(jié)果，它在子癇前期患者中明顯升高，可以很好的標記產(chǎn)前、產(chǎn)后的腎功能。本研究中，CysC隨疾病的發(fā)展逐步升高，可輔助診斷先兆子癇，當CysC=1.165 mg/L時，預(yù)測子癇前期病情嚴重程度的敏感度為70.4%，特異度為72.7%。

表1 三組臨床基本資料比較

表2 三組實驗室檢查結(jié)果比較（±s）

表2 三組實驗室檢查結(jié)果比較（±s）

注：與HC組比較，*P＜0.05；與輕度PE組比較，#P＜0.05

檢驗指標 HC組（n=50） 輕度PE組（n=45） 重度PE組（n=60） F值 P值WBC（×109/L） 8.18±1.69 8.44±1.94 9.02±3.07 1.191 ＞0.05 HB（g/L） 113.58±9.39 109.73±9.85 112.47±14.22 0.661 ＞0.05 PLT（×109/L） 212.13±46.92 224.68±78.46 169.82±66.38*# 7.634 ＜0.001 APTT（s） 26.36±1.80 26.75±1.87 27.69±3.27 2.742 ＞0.05 PT（s） 10.22±0.45 10.20±0.57 9.69±0.71*# 9.822 ＜0.001 FIB（g/L） 451.68±45.29 456.45±75.73 394.27±110.39*# 5.974 ＜0.001 D2聚體（mg/L） 0.85±0.69 0.85±0.83 1.30±1.27 0.491 ＞0.05 TG（mmol/L） 3.94±2.00 5.20±2.01* 4.22±1.36# 3.823 ＜0.05 TC（mmol/L） 6.04±1.27 6.33±0.95 6.12±1.30 0.382 ＞0.05 ALT（U/L） 10.94±6.91 14.09±11.85 17.93±18.24 2.352 ＞0.05 AST（U/L） 15.94±5.07 18.64±8.43 27.51±19.34*# 7.121 ＜0.001 CysC（mg/L） 0.97±0.17 1.12±0.28* 1.44±0.59*# 12.131 ＜0.001 LDH（IU/L） 172.65±21.52 186.18±43.65 277.89±194.94*# 6.742 ＜0.001 Cr（μmol/L） 41.06±8.90 47.59±14.37 57.56±31.70* 4.891 ＜0.05 UA（μmol/L） 260.19±80.37 355.55±88.63* 393.2±90.16*# 23.211 ＜0.001 ALB（g/L） 36.32±3.00 35.36±3.53 32.01±5.59*# 10.062 ＜0.001

表3 發(fā)生子癇前期的多因素Logistic分析

表4 3項實驗室指標的ROC曲線分析

圖1 3項實驗室指標（CysC、LDH、UA）診斷子癇前期發(fā)生的ROC曲線

圖2 CysC診斷子癇前期重度的ROC曲線

高尿酸血癥常見于子癇前期，并隨病情進展?jié)舛戎鸩缴撸酝^點尿酸升高僅僅是與腎功能損傷后腎小球濾過率下降有關(guān)，但越來越多的研究表明[9]，尿酸可能通過炎癥、免疫等多種途徑抑制滋養(yǎng)細胞功能，造成胎盤“淺著床”，從缺血缺氧的胎盤中釋放損傷各臟器血管內(nèi)皮細胞的炎癥因子參與子癇前期的發(fā)生過程，是預(yù)測疾病發(fā)生的標志物[10]。Livingston等[11]進行的一項研究數(shù)據(jù)表明，孕齡校正后的血尿酸在預(yù)測圍生期不良結(jié)局方面有臨床作用。Urato等[12]研究得出結(jié)論，血尿酸測定雖然對于預(yù)測子癇前期的并發(fā)癥沒有幫助，但可能有益于預(yù)測從診斷出子癇前期至分娩所隔的時長。本研究多因素Logistic分析表明，血尿酸升高是子癇前期的危險因素，有輔助診斷子癇前期的作用。

乳酸脫氫酶是一種氧化還原酶，主要作用是機體解毒、氧化還原、參與某些生理活動，正常人血清含量低，細胞發(fā)生損傷時，乳酸脫氫酶濃度會急劇升高[13]。子癇前期的病理改變主要是全身炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷[14]，近期研究表明血清乳酸脫氫酶可作為診斷先兆子癇的生物標志物之一[15]。有研究用乳酸脫氫酶篩查妊娠高血壓綜合征患者溶血的隊列研究表明，當LDH＞400 U/L，該類孕婦發(fā)生不良妊娠結(jié)局的概率顯著增加，因此LDH≥正常值1.6倍或超過400 U/L被認為是子癇前期的一個嚴重特征，并與肝酶升高和血小板計數(shù)減少沒有關(guān)系[16]。本研究沒有對LDH水平進行分組，但HC組和輕度PE組LDH水平顯著低于重度PE組，而輕度PE組和HC組之間LDH雖無統(tǒng)計學差異，但總體水平高于后者，結(jié)果與既往研究相符。

綜上所述，子癇前期病因不明，單個指標預(yù)測該病的發(fā)生與發(fā)展不夠嚴謹和穩(wěn)定，多個生物標志物聯(lián)合診斷率更高，本研究中聯(lián)合因子在ROC曲線中AUC明顯高于單個指標。但本研究數(shù)據(jù)樣本量較小，尚需大樣本數(shù)據(jù)來驗證。