楊松青 周黎明 王麗萍 姚秋萍 金 敏▲

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院生殖中心，浙江杭州 310009；2.浙江省寧波市婦女兒童醫(yī)院生殖中心，浙江寧波 315000；3.浙江省嘉興市婦幼保健院生殖中心，浙江嘉興 314051

卵巢儲(chǔ)備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）指由于年齡、遺傳因素、醫(yī)源性或手術(shù)原因?qū)е碌穆殉矁?nèi)存留卵子的質(zhì)量和數(shù)量下降，其約占不孕癥的10%，且呈上升趨勢(shì)[1-2]。目前，年輕生育人群中卵巢儲(chǔ)備功能減退現(xiàn)狀凸顯，已成為導(dǎo)致女性生育力下降甚至不孕的重要因素。卵巢儲(chǔ)備功能減退不僅影響患者本身的健康，還會(huì)影響家庭的和諧穩(wěn)定，使得患者的心態(tài)和精神遭受折磨。本研究回顧性分析了 2013 年 3 月至 2019 年 12 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、嘉興市婦幼保健院和寧波市婦女兒童醫(yī)院生殖中心運(yùn)用高孕激素狀態(tài)促排卵（progestin primed ovanrian stimalation regimen,PPOS）方案或拮抗劑方案（gonadotropinreleasing hormone antagonist regimen，GnRH-ant）的284例年輕 DOR 患者體外受精-胚胎移植（In Vitro Fertilization-Embryo transfer，IVF-ET）的療效，旨在為該人群選擇更佳的促排卵方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年3月至2017年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院、嘉興市婦幼保健院和寧波市婦女兒童醫(yī)院生殖中心進(jìn)行IVF-ET的284例年輕DOR患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①24歲≤年齡≤35歲；②0.1 ng/ml＜抗苗勒管激素（AMH）≤1.1 ng/ml且竇卵泡數(shù)（AFC）≤7個(gè)；③PPOS或GnRH-ant方案促排。排除標(biāo)準(zhǔn)：①染色體異常者；②嚴(yán)重的全身性疾病不宜妊娠；③因自身原因取消周期者；④既往周期取消＞2次。研究方案相關(guān)醫(yī)院醫(yī)學(xué)經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及家屬知情并同意。

按AMH水平及促排卵方案分組，其中A組：0.1 ng/ml＜AMH≤0.5 ng/ml，PPOS方案，30個(gè)周期；B組：0.1 ng/ml＜AMH≤0.5 ng/ml，GnRH-ant方案，66個(gè)周期；C組：0.5 ng/ml＜AMH≤1.1 ng/ml，PPOS方案，38個(gè)周期；D組：0.5 ng/ml＜AMH≤1.1 ng/ml，GnRH-ant方案，150 個(gè)周期。

1.2 促排卵方案及扳機(jī)時(shí)機(jī)

①GnRH-ant方案[3]：卵泡早期開(kāi)始注射外源性促性腺激素（Gn），中晚期添加拮抗劑至扳機(jī)日。②PPOS方案[4]：卵泡早期添加外源性孕激素與Gn。促排過(guò)程中根據(jù)患者卵泡生長(zhǎng)情況和激素變化給予個(gè)體化調(diào)整。

當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm和（或）成熟卵泡≥3枚，血雌二醇（E2）水平與成熟卵泡數(shù)相符，給予HCG扳機(jī)，36 ～ 37 h后經(jīng)陰道B超引導(dǎo)下取卵。

1.3 胚胎觀察及評(píng)分

體外胚胎受精并根據(jù)伊斯坦布爾共識(shí)和Gardner標(biāo)準(zhǔn)胚胎評(píng)分[5-6]。1期為囊胚腔占囊胚總體積的1/2以下；2期為囊胚腔占囊胚總體積的1/2以上；3期為完全擴(kuò)張囊胚，囊胚腔占滿整個(gè)囊胚；4期為擴(kuò)張后囊胚，囊胚腔體積較早期囊胚明顯擴(kuò)大，透明帶變??；5期為正在孵出的胚胎，囊胚正在從透明帶破裂口孵出；6期為孵化出的胚胎，囊胚完全從透明帶逸出。內(nèi)團(tuán)細(xì)胞中A級(jí)為細(xì)胞數(shù)目多，排列緊密，B級(jí)為細(xì)胞數(shù)目少且排列松，C級(jí)為細(xì)胞數(shù)目少；滋養(yǎng)層：A級(jí)為上皮細(xì)胞含有較多細(xì)胞組成且結(jié)構(gòu)緊密，B級(jí)為上皮細(xì)胞層的細(xì)胞不多且結(jié)構(gòu)松散，C級(jí)為上皮細(xì)胞為稀疏的細(xì)胞組成。

可利用卵裂期胚胎：D2、2-5細(xì)胞、≥Ⅱ級(jí)或D3、≥4細(xì)胞、≥Ⅱ級(jí)；優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎：D2、4細(xì)胞、I級(jí)、碎片≤ 5% 或 D3、7-9細(xì)胞、I級(jí)、碎片≤10%。其中D2胚胎的評(píng)分僅限于培養(yǎng)到D2就進(jìn)行移植、冷凍的胚胎。可利用卵裂期胚胎可進(jìn)行移植、冷凍或在患者要求下進(jìn)一步培養(yǎng)囊胚。囊胚形成：≥2期；可利用囊胚：≥3期，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)或滋養(yǎng)層不同時(shí)為C級(jí)?？衫门咛グㄒ浦埠屠鋬雠咛?，周期取消為無(wú)可利用胚胎。相關(guān)計(jì)算公式參照《輔助生殖技術(shù)臨床關(guān)鍵指標(biāo)質(zhì)控專家共識(shí)》[7]。

1.4 胚胎冷凍及移植

全胚冷凍標(biāo)準(zhǔn)：①PPOS方案促排；②移植日宮腔有積液；內(nèi)膜厚度＜7 mm或＞16 mm；發(fā)熱、陰道炎、急性盆腔炎等急性炎癥期；合并其他不宜移植的內(nèi)外科疾??；③患者要求。GnRH-ant方案也可采用鮮胚移植。凍胚解凍移植至少在取卵術(shù)后第2個(gè)月經(jīng)周期啟動(dòng)。

1.5 黃體支持及妊娠結(jié)果隨訪

凍胚移植采用激素替代方案至達(dá)到子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化標(biāo)準(zhǔn)后給予黃體支持，并在對(duì)應(yīng)時(shí)期移植胚胎。2周后測(cè)血清人絨毛膜促性腺激素（HCG），如陰性則停用黃體支持。血HCG陽(yáng)性者4 ～ 6周后行陰道超聲，觀察到孕囊則為臨床妊娠；血HCG一過(guò)性陽(yáng)性，超聲未見(jiàn)孕囊則為生化妊娠。臨床妊娠者繼續(xù)黃體支持7 ～ 8周，妊娠28周前妊娠丟失記為流產(chǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用中位數(shù)-四分位距[四分位距為（P75- P25）/2]描述非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，組間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]描述，組間比較用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析后行多元線性回歸及廣義估計(jì)方程分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

與B組比較，A組AFC較少（P＜0.05），其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；C組與D組各指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 年輕的卵巢儲(chǔ)備功能減退患者不同組間一般臨床特征比較

2.2 促排卵情況比較

收集四組患者的促排卵相關(guān)指標(biāo)：Gn用量、HCG日性激素水平（LH、E2）及獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)（MⅡ卵子數(shù)）、可利用卵裂期胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎數(shù)、囊胚形成數(shù)、可利用胚胎數(shù)(包括卵裂期胚胎及囊胚期胚胎)、MⅡ率、可利用卵裂期胚胎率、優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎率、囊胚形成率、可利用胚胎率、周期取消率。與B組比較，A組患者的Gn用量、獲卵數(shù)及MⅡ卵數(shù)較少，HCG日LH水平較高（P＜0.05），余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與D組比較，C組患者的Gn較少，HCG日LH水平較高（P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 年輕的卵巢儲(chǔ)備功能減退患者不同組間促排卵情況比較

2.3 胚胎移植情況及結(jié)局

本研究比較了未行鮮胚移植的已完結(jié)促排周期（無(wú)剩余凍胚數(shù)且至少隨訪至孕中期）的妊娠結(jié)局，共130個(gè)周期，其中有58個(gè)取消周期，3個(gè)取消移植周期（共7個(gè)胚胎），余69個(gè)周期中共移植75次（共197個(gè)凍胚）。

比較A組與B組及C組與D組：妊娠結(jié)局（生化妊娠率、臨床妊娠率、著床率、流產(chǎn)率）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 回歸分析

相關(guān)性分析后行多元線性回歸分析：獲卵數(shù)與不同促排方案無(wú)明顯相關(guān)性，見(jiàn)表4 ～ 5。未行鮮胚移植的已完結(jié)周期的臨床妊娠廣義估計(jì)方程表明其與不同促排方案無(wú)明顯相關(guān)性，見(jiàn)表6。

表3 年輕的卵巢儲(chǔ)備功能減退患者未行鮮胚移植的已完結(jié)促排周期的妊娠結(jié)局比較

表4 獲卵數(shù)與其他因素相關(guān)性分析

表5 獲卵數(shù)多元線性回歸

表6 未行鮮胚移植的已完結(jié)周期的臨床妊娠廣義估計(jì)方程分析

3 討論

近年來(lái)，AMH對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估的價(jià)值受到廣泛肯定，對(duì)IVF結(jié)局預(yù)測(cè)有一定的意義。AMH是卵巢竇前卵泡和小竇卵泡顆粒細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，具有穩(wěn)定性，其檢測(cè)不受月經(jīng)周期影響[8]，且與AFC、年齡密切相關(guān)[9-10]，能優(yōu)于其他指標(biāo)更早地反映卵巢儲(chǔ)備功能隨年齡增長(zhǎng)呈現(xiàn)的下降趨勢(shì)[11]，是目前最靈敏的評(píng)估手段。Seifer等[10]研究表明在24歲≤年齡≤35歲時(shí)，血清AMH中位值平均每年下降0.2 ng/ml，35歲后下降至0.1 ng/（ml·年）。臨床上常定義AMH＜1.1 ng/ml為卵巢儲(chǔ)備減退，同時(shí)有研究表明[12-13]0.5 ng/ml可進(jìn)一步作為 AMH 預(yù)測(cè)輔助生殖妊娠結(jié)局的節(jié)點(diǎn)。AFC是指在月經(jīng)早期應(yīng)用超聲測(cè)量并計(jì)數(shù)直徑為2 ～ 8 mm的可見(jiàn)卵泡數(shù)，也是評(píng)估卵巢功能的良好指標(biāo)[9]。目前，AMH結(jié)合AFC是臨床上應(yīng)用最廣泛、最有效的卵巢評(píng)估手段。

DOR患者促排卵通常伴有獲卵數(shù)少，卵子質(zhì)量不佳，可利用胚胎少甚至無(wú)可利用胚胎，導(dǎo)致周期取消率高和周期妊娠率低等情況。對(duì)于年輕的DOR患者，臨床醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)是采用何種促排卵方案以獲得良好的效益。本研究回顧性分析三家生殖中心的年輕DOR患者使用PPOS方案與GnRH-ant方案的促排卵療效，嘗試在有限樣本量下比較方案的可行性，具有一定的臨床意義。

目前，臨床醫(yī)生有傾向性地在卵巢功能特別差的患者中嘗試PPOS方案，這可能是A組AFC少于B組的原因，使得A組獲卵數(shù)及MⅡ卵數(shù)較少（P＜0.05），但比較兩組的胚胎數(shù)量與質(zhì)量，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。獲卵數(shù)多元線性回歸分析及已完結(jié)促排周期臨床妊娠廣義估計(jì)方程分析均表明，其各自與不同促排方案無(wú)明顯相關(guān)性，再次驗(yàn)證了本研究結(jié)論的可靠性。其中，AMH值與獲卵數(shù)正相關(guān)，與臨床妊娠無(wú)明顯相關(guān)，提示在年輕的DOR患者中，AMH的下降會(huì)減少獲卵數(shù)，但一旦獲得卵子，患者有可能獲得良好臨床妊娠結(jié)局，這與以往文獻(xiàn)相一致[14-15]。提醒臨床醫(yī)師不能因AMH低值而放棄對(duì)年輕DOR患者啟動(dòng)促排卵周期，反而由于年齡與臨床妊娠的負(fù)相關(guān)，應(yīng)該采取更積極的措施，把握年齡優(yōu)勢(shì)。

本研究中PPOS方案均采用FET，拮抗劑方案則采用鮮胚和（或）凍胚移植。但由于DOR患者單一取卵周期可利用胚胎數(shù)較少，各中心往往利用胚胎冷凍技術(shù)累積胚胎，其中B組凍胚周期率為71.7%（33/46）、D 組為 66.4%（87/131），與 PPOS方案（A組、C組）中100.0%的凍胚周期率相比，同樣產(chǎn)生了大部分胚胎冷凍費(fèi)用。GnRH-ant方案中使用的拮抗劑價(jià)格昂貴、需皮下注射，而PPOS方案使用的外源性孕激素，價(jià)格實(shí)惠，只需口服或陰道填塞，用藥方便，減輕患者痛苦，且Gn用量較拮抗劑方案明顯減少，進(jìn)一步降低患者費(fèi)用。本研究推測(cè)PPOS方案可能具有更好的費(fèi)效比，更具有優(yōu)勢(shì)。

本研究為多中心回顧性研究，更能夠全面反映總體的情況。但具有局限性：①本研究納入的三個(gè)中心回顧性研究，方案用藥有少許不同；②截至2020年6月11日，本研究中有近31.1%胚胎尚未移植，臨床妊娠GEE分析納入周期數(shù)少于實(shí)際促排周期，降低效能。