李子杰

廣東省陽春市人民醫(yī)院腫瘤科二區(qū)，廣東陽春 529600

隨著微創(chuàng)介入治療技術(shù)的發(fā)展，動(dòng)脈栓塞術(shù)（transcatheter arterial embolization，TAE）已被廣泛應(yīng)用于治療非靜脈曲張性上消化道出血[1-5]。臨床上使用的動(dòng)脈栓塞劑種類繁多，最常用的有明膠海綿、彈簧圈和聚乙烯醇顆粒等[2，6-8]。但是由于消化道血管解剖存在側(cè)支循環(huán)和血管迂曲等因素，上述栓塞劑常不能有效地止血或術(shù)后出現(xiàn)再出血等。氰基丙烯酸丁酯（N-butyl-2-cyanoprop，NBCA）是一種液體栓塞劑，因其與血液接觸后可以快速聚合達(dá)到迅速的永久性栓塞，臨床上廣泛應(yīng)用于動(dòng)靜脈畸形和假性動(dòng)脈瘤的栓塞治療[9-10]。與其他栓塞劑相比，NBCA膠有很多優(yōu)點(diǎn)，諸如NBCA膠單次注射可以同時(shí)栓塞出血責(zé)任血管及側(cè)支血管，從而達(dá)到完全止血，降低再出血的發(fā)生；此外，NBCA膠的止血效果不依賴于凝血途徑，尤其適用于凝血功能障礙的患者。筆者回顧性分析在陽春市人民醫(yī)院（我院）腫瘤科二區(qū)介入治療組接受NBCA膠動(dòng)脈栓塞治療的急性非靜脈曲張性上消化道出血的12例患者臨床資料，探討NBCA膠動(dòng)脈栓塞的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年10月在我院腫瘤科二區(qū)介入治療組接受NBCA膠動(dòng)脈栓塞治療的急性非靜脈曲張性上消化道出血的12例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》[11]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嘔血和（或）黑便，伴或不伴頭暈、心悸、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象；內(nèi)鏡檢查無食管、胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)出血病灶；②患者本人或直系家屬簽署知情同意書；③患者依從性良好，配合治療；④臨床資料齊全，能準(zhǔn)確判斷療效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化靜脈曲張導(dǎo)致的上消化道出血；②妊娠或哺乳期婦女；③對(duì)碘對(duì)比劑過敏；④臨床資料不全；⑤口、鼻、咽部或呼吸道病變出血或服用某些藥物或食物引起的糞便發(fā)黑。

1.2 方法

手術(shù)在局麻下進(jìn)行，術(shù)中全程監(jiān)測(cè)生命體征（包括心率、呼吸、血氧飽和度、血壓）。經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，使用5F造影導(dǎo)管（RH、Yashrio導(dǎo)管）行腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈診斷性動(dòng)脈造影，出血征象包括對(duì)比劑外溢和假性動(dòng)脈瘤形成。造影明確出血責(zé)任動(dòng)脈后，引入2.7 F泰爾茂微導(dǎo)管行超選擇性插管，再次行超選擇性動(dòng)脈造影確認(rèn)出血點(diǎn)。使用2.5 ml注射器預(yù)配NBCA膠（Histoacryl，B.Braun，Melsungen，Germany，20163651667, 規(guī)格：0.5 ml/支）與超液化碘油（罌粟乙碘油注射液，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20163348，規(guī)格：10 ml/支），比例為1 : 3，并將預(yù)配好的混合乳劑裝在1 ml注射器中。用適量5%葡萄糖注射液（150 ml/袋，四川科倫藥業(yè)股份有限公司，H20044307）沖洗微導(dǎo)管腔以避免NBCA碘油乳劑與血液接觸發(fā)生聚合反應(yīng)阻塞導(dǎo)管。在DSA透視監(jiān)控下，使用1 ml注射器緩慢注射NBCA碘油乳劑直至出血部位混合物溢出或假性動(dòng)脈瘤完全充填。注射完畢后，立即使用5 ml注射器負(fù)壓抽吸狀態(tài)下拔除微導(dǎo)管，然后復(fù)查造影明確栓塞效果。術(shù)后密切觀察患者癥狀及體征變化。

術(shù)前2 h予頭孢硫脒（仙力素，廣州白云山醫(yī)藥總廠，H44024253；規(guī)格：0.5 g/支）1 g 靜脈滴注預(yù)防性抗感染治療[12]，術(shù)后患者在介入病房繼續(xù)心電監(jiān)測(cè)和血氧飽和度監(jiān)測(cè)24 h，圍手術(shù)期及術(shù)后3 d予禁食、注射用埃索美拉唑鈉 40 mg/qd 抑酸（耐信 ,AstraZeneca AB，H20120093，規(guī)格：40 mg/支）、靜脈營養(yǎng)支持等治療。術(shù)后至出院前監(jiān)測(cè)血常規(guī)、大便常規(guī)，及鼻胃引流管（4例）或內(nèi)鏡（3例）下變化情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者一般情況、動(dòng)脈造影及NBCA動(dòng)脈栓塞療效，NBCA動(dòng)脈栓塞的安全性。

1.4 療效判定

療效判定終點(diǎn)為技術(shù)成功率、臨床成功率和栓塞相關(guān)并發(fā)癥，隨訪終點(diǎn)至2020年5月29日。技術(shù)成功定義為栓塞后造影顯示對(duì)比劑外溢消失或假性動(dòng)脈瘤呈渾濁狀且無對(duì)比劑充填[2-3]。臨床成功定義為栓塞術(shù)后出血完全停止，且不需要急診外科或其他干預(yù)治療，生命體征穩(wěn)定直至患者病情好轉(zhuǎn)出院[2-3]。出血完全停止定義為栓塞后24 h內(nèi)鼻胃引流管或內(nèi)鏡檢查無出血，并在栓塞后48 h內(nèi)血紅蛋白水平達(dá)到穩(wěn)定，無繼續(xù)下降[2-3]。凝血功能障礙定義為血小板計(jì)數(shù)＜5×104/μL，和（或）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.5[9]。栓塞相關(guān)并發(fā)癥的評(píng)價(jià)參考美國介入放射學(xué)協(xié)會(huì)的《經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞質(zhì)量改進(jìn)指南》[13]和日本介入放射學(xué)協(xié)會(huì)的《NBCA動(dòng)脈栓塞指南》[9]。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

男7例，女5例，年齡29～75歲，中位年齡49.5歲。出血的原因包括：胃潰瘍（5例）、十二指腸潰瘍（4例）、胃癌（2例）和十二指腸憩室（1例）。所有患者均經(jīng)內(nèi)鏡下明確診斷為非靜脈曲張性上消化道出血，其中3例為內(nèi)鏡下鈦夾治療24 h后再出血，5例為內(nèi)鏡下無法止血，4例患者存在凝血功能障礙。術(shù)前患者平均血紅蛋白為65 g/L（42～86 g/L），6例患者術(shù)前輸濃縮紅細(xì)胞治療，輸血量平均為3 U（2～6 U）。出現(xiàn)癥狀至栓塞治療的中位時(shí)間間隔為 15 h（1 ～ 32 h）。

2.2 動(dòng)脈造影及NBCA動(dòng)脈栓塞療效

動(dòng)脈造影顯示為對(duì)比劑外溢6例，假性動(dòng)脈瘤6例。出血責(zé)任動(dòng)脈包括胃左動(dòng)脈分支（n=7）、胃十二指腸動(dòng)脈分支（n=6）、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈（n=1）、胰十二指腸上動(dòng)脈（n=1）。12例患者均采用NBCA膠作為唯一栓塞材料，所有患者均經(jīng)一次NBCA動(dòng)脈栓塞成功止血，技術(shù)成功率為100%，術(shù)中NBCA膠與超液化碘油按1∶3的比例混合，NBCA-碘油乳劑平均用量為 1.3 ml（范圍0.8～2.2 ml），術(shù)后24 h內(nèi)出血癥狀均消失，4例鼻胃引流管患者引流管無新鮮出血，臨床成功止血率為100%，中位隨訪10.5個(gè)月（范圍7～19個(gè)月）無再出血病例。

2.3 NBCA動(dòng)脈栓塞的安全性分析

所有患者均未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)死亡和嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后3例患者出現(xiàn)局部栓塞部位輕度腹痛，24 h內(nèi)均自行緩解。術(shù)后臨床癥狀和內(nèi)鏡復(fù)查未發(fā)現(xiàn)腸道缺血壞死。所有患者均未發(fā)現(xiàn)既往報(bào)道的堵塞微導(dǎo)管、異位栓塞等NBCA技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，或諸如穿刺部位血腫、動(dòng)脈夾層或破裂、血栓形成、對(duì)比劑腎病、過敏反應(yīng)等常規(guī)血管介入手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥?；颊叩幕厩闆r、手術(shù)信息及隨訪情況見表1。

3 討論

急性非靜脈曲張性上消化道出血是臨床上常見的一種消化系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致大出血或休克，影響患者的生命安全[14]。隨著介入技術(shù)的普及和各種栓塞材料的出現(xiàn)，動(dòng)脈栓塞逐漸成為臨床上治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的重要微創(chuàng)技術(shù)[1-2]。動(dòng)脈栓塞既可以通過血管造影準(zhǔn)確定位出血責(zé)任血管，又可以同步栓塞止血治療，尤其適用于出血兇猛，不適宜內(nèi)鏡下治療或內(nèi)鏡下無法止血的高?；颊摺Ｎ墨I(xiàn)報(bào)道，動(dòng)脈栓塞治療急性非靜脈曲張性上消化道出血的初始止血率達(dá)52%～90%，然而仍存在術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)[1-2，15]。

上消化道相鄰動(dòng)脈間吻合豐富是動(dòng)脈栓塞后再出血的解剖學(xué)因素。為了達(dá)到有效地完全止血，需要同時(shí)栓塞供血?jiǎng)用}和潛在的側(cè)支血管。栓塞劑的合理選擇與應(yīng)用是動(dòng)脈栓塞止血成功的關(guān)鍵。早期栓塞物質(zhì)多應(yīng)用自體血凝塊、明膠海綿、可脫式球囊等[16]，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，組織膠、聚乙烯醇顆粒、彈簧圈等栓塞材料出現(xiàn)，且在臨床中應(yīng)用越來越多[6-8，17]。在各類栓塞劑中，彈簧圈是動(dòng)脈栓塞，尤其是假性動(dòng)脈瘤首選的栓塞劑，彈簧圈具有使用簡(jiǎn)便、療效確切、腸管壞死率低等優(yōu)勢(shì)，但在少數(shù)情況下，因側(cè)支血管形成或栓塞不徹底而導(dǎo)致止血失敗，尤其是在栓塞假性動(dòng)脈瘤時(shí)，因假性動(dòng)脈瘤責(zé)任血管多較細(xì)小或迂曲或存在較多鄰近動(dòng)脈的側(cè)支血管，使得超選擇性插管存在困難，彈簧圈栓塞就變得耗時(shí)費(fèi)力，嚴(yán)重影響急診狀態(tài)下大出血的搶救性治療效果。由于NBCA的低黏度特性，其可以通過微導(dǎo)管注射到彈簧圈難以到達(dá)的小動(dòng)脈和側(cè)支循環(huán)中。本研究的臨床實(shí)踐表明，NBCA膠動(dòng)脈栓塞沒有發(fā)現(xiàn)因側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致的再出血，而且NBCA只需單次注射即可有效栓塞責(zé)任動(dòng)脈和潛在的側(cè)支血管。在危及生命的大出血情況下，選擇NBCA膠作為栓塞材料可以最大限度地降低出血的風(fēng)險(xiǎn)，從而挽救生命。研究表明使用NBCA的TAE操作時(shí)間明顯快于不使用NBCA的TAE，這在需要緊急止血的大出血病例中尤為重要[4]。

表1 12例經(jīng)NBCA膠動(dòng)脈栓塞治療的非靜脈曲張性上消化道出血患者的臨床資料

凝血障礙與TAE治療后的臨床失敗有關(guān)。微鋼圈或聚乙烯醇顆粒栓塞出血?jiǎng)用}或假性動(dòng)脈瘤是依賴于血栓形成而不是栓塞材料本身的特性，患者的凝血狀態(tài)是栓塞成功的關(guān)鍵。而NBCA的治療效果并不依賴于凝血過程，因此可以有效地用于凝血障礙患者[9]。本研究12例患者中有4例在動(dòng)脈栓塞術(shù)前被評(píng)估為凝血障礙，此類患者NBCA動(dòng)脈栓塞的技術(shù)成功率和臨床成功率均為100%。

NBCA動(dòng)脈栓塞的潛在并發(fā)癥包括堵塞微導(dǎo)管、異位栓塞等NBCA技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[9]，或諸如穿刺部位血腫、動(dòng)脈夾層或破裂、血栓形成、對(duì)比劑腎病、過敏反應(yīng)等常規(guī)血管介入手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[13]。在本研究中，所有患者均未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，尤其是腸道缺血壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。為更好地使用NBCA膠動(dòng)脈栓塞止血，本研究建議：①要熟悉消化系統(tǒng)的血管解剖和出血造影表現(xiàn)，明確出血部位，避免異位栓塞；②栓塞術(shù)前可以通過對(duì)比劑注射試驗(yàn)了解NBCA膠-碘油乳劑的注射劑量和速度；③必須全程在DSA實(shí)時(shí)監(jiān)控下注射NBCA膠碘油乳劑行動(dòng)脈栓塞治療；④要進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)，積累一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，NBCA膠動(dòng)脈栓塞治療急性非靜脈曲張性上消化道出血安全、有效，適用于內(nèi)鏡下治療后再出血或無法止血的患者，尤其是合并凝血功能障礙的患者。