何 曉，楊佳瑞，馮 泉，李 杰，衡立松，張 堃*

（1.延安大學(xué)，陜西延安716000；2.西安醫(yī)學(xué)院，陜西西安710068；3.西安交通大學(xué)附屬西安市紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，陜西西安710054）

Hotchkiss［1］在1996年提出了“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”的概念，它是指肘關(guān)節(jié)脫位的同時伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是肘部嚴(yán)重的高能量損傷，肘關(guān)節(jié)復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)使得肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征治療困難，現(xiàn)國內(nèi)外學(xué)者大多主張手術(shù)治療［2-4］，但術(shù)后仍有部分患者組織恢復(fù)緩慢甚至發(fā)生肘關(guān)節(jié)功能障礙。有研究發(fā)現(xiàn)灌注沖洗聯(lián)合真空封閉引流（vacuum sealing drainage,VSD）可減少關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血和殘留的壞死組織，減輕局部炎癥反應(yīng)，可降低術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生粘連和異位骨化的風(fēng)險，有利于患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高臨床治療效果［5、6］。但對于術(shù)后是否放置灌注沖洗在國際與國內(nèi)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，通常取決于經(jīng)治醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和個人習(xí)慣，因此不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床指導(dǎo)意見可能存在較大差異。本研究通過回顧性比較2016年1月～2018年12月收治的肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者，探究灌注沖洗聯(lián)合VSD在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中的實(shí)際應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征；（2）年齡 20～65歲；（3）手術(shù)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；（4）無心、腦、肺或其他重要臟器嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者；

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性骨折或伴有嚴(yán)重軟組織損傷；（2）同一上肢多處骨折；（3）陳舊性骨折；（4）病理性骨折、先天畸形等影響上肢功能的疾??；（5）患者有精神障礙不能配合治療者；（6）無法進(jìn)行隨訪者。

1.2 一般資料

2016年1月～2018年12月于本院創(chuàng)傷科治療的患者，共74例符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，兩組患者術(shù)前資料見表1。兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、損傷至手術(shù)時間、冠狀突骨折分型、橈骨小頭骨折分型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料與比較

1.3 治療方法

兩組患者均采用全身麻醉，患者取仰臥位，上臂根部置氣囊止血帶。手術(shù)切口均為外側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊首先顯露橈骨頭并評估骨折情況確定修復(fù)重建或橈骨頭置換；若無法修復(fù)則要為橈骨頭置換術(shù)做截骨準(zhǔn)備。顯露完成后先復(fù)位冠狀突，然后將預(yù)成型帶鋼絲的鋼板固定在骨折塊上，將鋼絲穿過尺骨后側(cè)骨隧道并收緊結(jié)扎，然后將肘關(guān)節(jié)屈曲90°復(fù)位，再用螺釘固定鋼板。冠狀突固定后將前臂置于中立位確定橈骨頭或頸的安全區(qū)，然后根據(jù)橈骨頭損傷的情況使用埋頭釘、微型接骨板修復(fù)橈骨頭；對于嚴(yán)重粉碎性骨折行人工橈骨頭置換。冠狀突和橈骨頭處理完畢后還需用帶線鉚釘修復(fù)外側(cè)副韌帶。術(shù)畢時放置灌注聯(lián)合VSD或僅放置引流管。

灌注引流組：由外側(cè)將直徑4 mm的滴注管置入關(guān)節(jié)內(nèi)，定點(diǎn)大間距縫合皮膚切口，覆蓋切口安放VSD，術(shù)后立即開始給予0.9%生理鹽水關(guān)節(jié)內(nèi)持續(xù)滴注，60滴/min，同時VSD閉式負(fù)壓引流，至引流液清亮，停止滴注。停止滴注1 d，24 h引流量少于30 ml，拔除滴注管，拆除VSD。

單純引流組：切口內(nèi)放置直徑4 mm的引流管，常規(guī)縫合切口。術(shù)后立即開始，閉式負(fù)壓引流，至24 h引流量＜30 ml，拔除引流管。

兩組患者術(shù)后均口服吲哚美辛25 mg，3次/d，持續(xù)4周。

1.4 評價指標(biāo)

記錄兩組患者圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、肘關(guān)節(jié)伸屈和前臂旋轉(zhuǎn)活動度（range of motion,ROM），以及Mayo評分評價臨床結(jié)果。行影像檢查，觀察評價肘關(guān)節(jié)異位骨化發(fā)生情況，以及骨折愈合時間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

74例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。兩組患者在手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。灌注引流組引流時間和灌注引流量顯著大于單純引流組（P＜0.05）。灌注引流組38例中，切口甲級愈合34例，乙級愈合4例；單純引流組36例中，切口甲級愈合30例，乙級愈合6例；兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.443）。切口并發(fā)癥主要包括：張力水泡、切口邊緣紅腫、脂肪液化，經(jīng)換藥等相應(yīng)處理，均未引發(fā)嚴(yán)重不良后果。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_27_1329_422_1632_545.pngimages/BZ_27_1632_422_1888_545.pngimages/BZ_27_1888_422_2153_545.pngimages/BZ_27_2153_422_2311_545.pngimages/BZ_27_1329_613_1632_682.pngimages/BZ_27_1632_613_1888_682.pngimages/BZ_27_1888_613_2153_682.pngimages/BZ_27_2153_613_2311_682.pngimages/BZ_27_1329_751_1632_820.pngimages/BZ_27_1632_751_1888_820.pngimages/BZ_27_1888_751_2153_820.pngimages/BZ_27_2153_751_2311_820.pngimages/BZ_27_1329_889_1632_958.png手術(shù)時間（min）切口長度（cm）灌注引流量（ml）images/BZ_27_1632_889_1888_958.png115.55±19.70 13.31±2.07 75.26±26.17images/BZ_27_1888_889_2153_958.png114.81±20.02 13.07±1.86 40.83±13.81images/BZ_27_2153_889_2311_958.png0.091 0.063＜0.001

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者隨訪10～45個月，平均（29.31±9.65）個月。隨訪過程中，灌注引流組肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無翻修手術(shù)者；單純引流組1例患者在術(shù)后6個月發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵直，于術(shù)后1年行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，術(shù)后經(jīng)康復(fù)鍛煉功能恢復(fù)良好。

兩組患者隨訪資料見表3。與術(shù)后6個月相比，末次隨訪時兩組患者VAS評分均顯著減少（P＜0.05），而肘關(guān)節(jié)伸屈ROM、前臂旋轉(zhuǎn)ROM和Mayo評分均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后6個月和末次隨訪時，灌注引流組的VAS評分、肘關(guān)節(jié)伸屈ROM、前臂旋轉(zhuǎn)ROM和Mayo評分均顯著優(yōu)于單純引流組（P＜0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

指標(biāo)活動時VAS評分（分）肘關(guān)節(jié)伸曲ROM（°）前臂旋轉(zhuǎn)ROM（°）Mayo評分（分）時間點(diǎn)術(shù)后6個月末次隨訪P值術(shù)后6個月末次隨訪P值術(shù)后6個月末次隨訪P值術(shù)后6個月末次隨訪P值P值0.046 0.025＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001灌注引流組（n=38）1.05±1.09 0.45±0.67 0.005 118.28±9.37 125.54±7.92＜0.001 134.26±16.34 140.45±15.80＜0.001 85.63±11.01 91.05±10.41 0.030單純引流組（n=36）1.58±1.16 0.86±0.88 0.004 102.74±11.70 105.81±11.62＜0.001 117.72±12.08 119.93±11.93＜0.001 78.61±12.17 85.00±14.34 0.045 0.011 0.041

2.3 影像評估

術(shù)后影像顯示兩組患者均達(dá)到肘關(guān)節(jié)同心復(fù)位，骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好。異位骨化與骨折愈合時間見表4。兩組患者術(shù)后肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)異位骨化的時間均在術(shù)后1～3個月。灌注引流組發(fā)生率為5.26%，單純引流組25.00%，兩組間發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。至末次隨訪時，所有患者未見內(nèi)固定物移位、斷裂等。灌注引流組典型影像見圖1。

圖1 患者，女，42歲，摔傷導(dǎo)致左肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后灌注沖洗聯(lián)合VSD治療 1a,1b:術(shù)前X線檢查為左肘關(guān)節(jié)脫位、左尺骨冠狀突骨折、左橈骨頭骨折 1c,1d:術(shù)后1年復(fù)查X線可見骨折已完全愈合，關(guān)節(jié)間隙良好，無異位骨化

表4 兩組患者影像異位骨化和骨折愈合率［例（%）］與比較

3 討論

肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征骨折骨與軟組織均損傷嚴(yán)重，術(shù)后恢復(fù)時間較長，臨床治療滿意度不高。有文獻(xiàn)報(bào)道12%的患者肘部創(chuàng)傷后會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬［10］。Morrey［11］根據(jù)病因和位置將肘關(guān)節(jié)僵硬的原因分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因與關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、壞死物質(zhì)等引起的粘連有關(guān)；外因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)異位骨化等。有學(xué)者［認(rèn)為肘關(guān)節(jié)異位骨化發(fā)生率高于20%［12］；異位骨化的原因目前尚不明確可能與關(guān)節(jié)內(nèi)積血等有關(guān)，確定的是異位骨化一旦開始，藥物干擾無效，對異位骨化的治療以預(yù)防為主。牛鋒等［13］研究發(fā)現(xiàn)灌注沖洗聯(lián)合VSD可明顯減少壞死組織的聚集，加速創(chuàng)面的愈合；趙敏等［14］發(fā)現(xiàn)VSD可促進(jìn)傷口愈合減少并發(fā)癥。本研究中灌注引流組僅2例發(fā)生肘關(guān)節(jié)異位骨化，發(fā)生率為5.26%，單純引流組出現(xiàn)8例，發(fā)生率為22.22%，且單純引流組1例發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵直，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。末次隨訪時肘關(guān)節(jié)Mayo評分灌注引流組優(yōu)良率為89.47%，單純引流組優(yōu)良率為75.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析認(rèn)為，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血與壞死組織通過單純引流很難完全排出，積血機(jī)化引起關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，壞死組織堆積加重局部炎癥反應(yīng)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥。灌注沖洗聯(lián)合VSD有效減少了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血和殘留的壞死組織，減輕局部炎癥反應(yīng)，加快組織愈合，降低術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和異位骨化的風(fēng)險。

肘關(guān)節(jié)骨折術(shù)后制動時間越長則發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬的可能越大。張?zhí)嫉龋?］觀察收治的14例肘關(guān)節(jié)開放性骨折發(fā)現(xiàn)，大量沖洗降低了感染的風(fēng)險，應(yīng)用VSD縮短了傷口愈合時間為術(shù)后肘關(guān)節(jié)早期鍛煉提供了可能。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用VSD技術(shù)可明顯提高創(chuàng)面血流量，促進(jìn)壞死組織的清除［15、16］，加速肉芽組織生長和細(xì)胞增殖修復(fù)，能形成有效的引流，減少深部積液積血，能增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬功能、減少細(xì)菌數(shù)量促進(jìn)傷口愈合。比較本研究兩組患者術(shù)后6個月與末次隨訪時肘關(guān)節(jié)的活動度，灌注引流組均優(yōu)于單純引流組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

參與的病例來自不同醫(yī)療組且病例數(shù)較少，故仍需更多前瞻性的隨機(jī)對照臨床研究。

綜上所述，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征患者術(shù)后放置灌注沖洗聯(lián)合VSD，減少了肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血和壞死物質(zhì)殘留，減輕局部組織的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)組織愈合并縮短肘關(guān)節(jié)制動時間，使肘關(guān)節(jié)功能得到最大程度恢復(fù)，增加患者治療滿意度。