華 強，張 瑞，雷鳴鳴，溫呈洪，錢文多

（成都體育學(xué)院附屬體育醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)關(guān)節(jié)鏡科，四川成都610041）

內(nèi)側(cè)半月板后角是膝關(guān)節(jié)半月板的一個常見撕裂部位，膝關(guān)節(jié)鏡下對撕裂的內(nèi)側(cè)半月板后角進行修復(fù)縫合已得到國內(nèi)外醫(yī)師的認(rèn)可。但在處理一些合并有膝內(nèi)側(cè)間隙狹窄的內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂的患者時，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙難以打開，導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板后角區(qū)域的視野難以完全顯示，常規(guī)的膝關(guān)節(jié)鏡入路進行操作，勢必會增加內(nèi)側(cè)半月板后角處的病損遺露，以及醫(yī)源性的關(guān)節(jié)軟骨損傷的可能［1-2］。有學(xué)者借鑒人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament,MCL）松解技術(shù)平衡膝內(nèi)外側(cè)間隙的經(jīng)驗，探索松解MCL的部分纖維束，增加膝內(nèi)側(cè)間隙，常用的松解技術(shù)有由外向內(nèi)和由內(nèi)向外兩種［3，4］。本研究采取上述兩種不同的MCL松解技術(shù)，對本科室在2016年01月～2018年06月收治的膝內(nèi)側(cè)間隙狹窄的內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂患者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，將相關(guān)資料進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂；（2）年齡≤60歲；（3）術(shù)中需行MCL松解。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）鏡下發(fā)現(xiàn)股骨內(nèi)側(cè)髁及內(nèi)側(cè)脛骨平臺軟骨損傷，Outerbridge分級≥3 級［5］；（2）合并膝關(guān)節(jié)其他炎性關(guān)節(jié)病；（3）合并膝關(guān)節(jié)其他損傷。

1.2 一般資料

2016年01月～2018年06月，共56例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在性別、年齡、膝別及病程的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料（±s）與比較

表1 兩組患者術(shù)前一般資料（±s）與比較

images/BZ_8_1326_519_1614_595.pngimages/BZ_8_1614_519_1887_595.pngimages/BZ_8_1887_519_2204_595.pngimages/BZ_8_2204_519_2311_595.pngimages/BZ_8_1326_671_1614_748.pngimages/BZ_8_1614_671_1887_748.pngimages/BZ_8_1887_671_2204_748.pngimages/BZ_8_2204_671_2311_748.pngimages/BZ_8_1326_824_1614_901.png性別（例，男/女）側(cè)別（例，左/右）images/BZ_8_1614_824_1887_901.png11/15 14/12images/BZ_8_1887_824_2204_901.png12/18 16/14images/BZ_8_2204_824_2311_901.png0.861 0.969

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均采用仰臥體位，術(shù)側(cè)大腿根部外側(cè)放置固定擋托，足部遠端放置固定擋托。首先建立常規(guī)膝前外側(cè)入路行膝關(guān)節(jié)腔常規(guī)探查，然后建立常規(guī)膝前內(nèi)側(cè)入路，用探勾探查膝內(nèi)側(cè)半月板體部及后角。若在膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)外翻位置下，遇到膝內(nèi)側(cè)“緊繃”的感覺，股骨內(nèi)側(cè)髁與脛骨內(nèi)側(cè)平臺之間狹窄，探勾無法探查內(nèi)側(cè)半月板后角。

外-內(nèi)組：關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用5 ml的空針頭從內(nèi)側(cè)半月板體部或體部偏后的位置（內(nèi)側(cè)半月板后2/3的位置）刺入，同時助手外翻膝關(guān)節(jié)，當(dāng)內(nèi)側(cè)繃緊的感覺在釋放時，空針頭不要拔出皮膚并進行由外向內(nèi)的連續(xù)穿刺操作，直至鏡下發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大，視野中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角位置即可，見圖1。

圖1 患者，男性，26歲，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷 1a:術(shù)前MRI矢狀面示內(nèi)側(cè)半月板后角部高信號影 1b:術(shù)中用5 ml的空針頭從內(nèi)側(cè)半月板體部或體部偏后的位置由外向內(nèi)多點穿刺松解MCL 1c:用探勾探查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角近滑膜緣長縱裂，采用Fast-Fix360行半月板縫合術(shù) 1d:術(shù)后1年MRI矢狀面顯示內(nèi)側(cè)半月板后角損傷已愈合，脛骨平臺軟骨輕度退變

內(nèi)-外組：在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，用MM-Ⅱ半月板外內(nèi)縫合套裝（Smith & Nephew），由常規(guī)膝前內(nèi)側(cè)入路進入，在內(nèi)側(cè)半月板體部上方進行多次穿刺，直到內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增大，通常伴隨著爆裂聲或張開感，視野中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角位置即可（圖2）。

圖2 患者，男，31歲，內(nèi)側(cè)半月板后角損傷 2a:術(shù)前MRI示內(nèi)側(cè)半月板后角部脛骨面高信號影 2b:用MM-Ⅱ半月板外內(nèi)縫合套裝（Smith & Nephew）由內(nèi)向外多點穿刺松解內(nèi)側(cè)半月板體部上方深層的MCL 2c:用探勾探查，發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板后角近滑膜緣長縱裂，采用Fast-Fix360行半月板縫合術(shù) 2d:術(shù)后1年MRI示內(nèi)側(cè)半月板后角損傷已愈合，軟骨無明顯退變

兩組患者鏡下探及損傷的內(nèi)側(cè)半月板后角后，用關(guān)節(jié)鏡器械（Smith & Nephew）對損傷的內(nèi)側(cè)半月板后角進行修整成形處理。最后用探勾探查評估修整成形后的半月板穩(wěn)定性，若穩(wěn)定性不佳可采?。ㄊ份x）全內(nèi)半月板360縫合系統(tǒng)（Fast-Fix360）進行縫合處理。

1.4 評價指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、外翻應(yīng)力試驗和膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分評價臨床效果［7］。行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，參照Henning等［8］的標(biāo)準(zhǔn)評價半月板愈合，采用Outbridge評級評定軟骨退變情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

56例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未出現(xiàn)腘血管損傷、股骨骨折等情況。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2。外-內(nèi)組的手術(shù)總時間顯著少于內(nèi)-外組 （P＜0.05），外-內(nèi)組的松解操作時間顯著少于內(nèi)-外組（P＜0.05）。外-內(nèi)組的術(shù)后局部持續(xù)疼痛時間顯著長于內(nèi)-外組 （P＜0.05）。兩組患者內(nèi)側(cè)半月板后角破裂類型的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組半月板手術(shù)方式的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中松解前0°外翻應(yīng)力試驗兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)中松解后，外-內(nèi)組的內(nèi)側(cè)松弛度顯著大于內(nèi)-外組（P＜0.05）。術(shù)后4周，兩組0°外翻應(yīng)力試驗均恢復(fù)至松解前狀態(tài)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料與比較

術(shù)后均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腔感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。手術(shù)切口均甲級愈合。MCL松解相關(guān)并發(fā)癥，外-內(nèi)組出現(xiàn)隱神經(jīng)損傷3例（11.54%），大隱靜脈損傷5例（19.23%），局部皮膚感染3例（11.54%）；而內(nèi)-外組僅出現(xiàn)1例大隱靜脈損傷（3.33%）；兩組間并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者隨訪12～18個月，平均（15.16±2.12）個月。兩組隨訪資料見表3。兩組患者開始行走時間和完全負重活動時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前相比較，末次隨訪時兩組患者活動時VAS評分顯著下降（P＜0.05），而Lysholm評分比較顯著增加（P＜0.05）；相應(yīng)時間點，兩組間活動時VAS評分和Lysholm評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_10_240_614_749_685.png開始行走時間（周）images/BZ_10_749_614_982_685.pngimages/BZ_10_982_614_1437_685.png2.92±1.60images/BZ_10_1437_614_1979_685.png2.90±1.67images/BZ_10_1979_614_2311_685.pngimages/BZ_10_240_755_749_1251.pngimages/BZ_10_749_755_982_1251.png0.958images/BZ_10_982_755_1437_1251.pngimages/BZ_10_1437_755_1979_1251.pngimages/BZ_10_1979_755_2311_1251.png

2.3 影像評估

末次隨訪時膝MRI復(fù)查檢查顯示半月板縫合患者半月板愈合和內(nèi)側(cè)室股骨髁與脛骨平臺軟骨退變情況見表4。兩組患者半月板愈合程度的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者內(nèi)側(cè)室股骨髁與脛骨平臺軟骨退變程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者影像測量結(jié)果［例（%）］與比較

3 討論

內(nèi)側(cè)半月板后角位置在膝關(guān)節(jié)內(nèi)十分隱匿，尤其對于一些內(nèi)側(cè)間隙狹窄的膝關(guān)節(jié)，內(nèi)側(cè)半月板后角在鏡下難以顯露。早期通過助手、大腿固定支架等方式將膝外翻、脛骨外旋來顯露內(nèi)側(cè)半月板后角，但因手法操作難以精準(zhǔn)控制力度，過度的外翻膝極易造成醫(yī)源性周圍結(jié)構(gòu)損傷。Ahn等［9］通過建立額外的后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路來暴露內(nèi)側(cè)半月板后角，進而對其進行修復(fù)，術(shù)后取得不錯的療效，但額外的手術(shù)入路勢必增加創(chuàng)傷，且并不一定有利于手術(shù)操作，不適應(yīng)于經(jīng)驗欠缺的醫(yī)師。MCL松解技術(shù)來源于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中平衡膝內(nèi)外側(cè)間隙的經(jīng)驗，關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師探索在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中松解MCL部分纖維束，增加膝內(nèi)側(cè)間隙，以獲得內(nèi)側(cè)半月板后角的鏡下視野及操作空間，目前臨床上常用的MCL松解技術(shù)有由外向內(nèi)和由內(nèi)向外兩種。

早在2004年，Agneskirchner等［10］報道使用空針頭經(jīng)皮膚由外向內(nèi)多點穿刺內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊韌帶來增加膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙暴露內(nèi)側(cè)半月板后角，以便于鏡下對損傷的內(nèi)側(cè)半月板后角進行處理。但常規(guī)由外向內(nèi)松解MCL技術(shù)常會累及深、淺兩層MCL及半月板組織，多點穿刺勢必造成其損傷。于是朱威宏等［2］將松解部位轉(zhuǎn)移至MCL脛骨止點處，同樣采取經(jīng)皮膚由外向內(nèi)多點穿刺松解，治療32例膝內(nèi)側(cè)間室緊張的內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能良好。盡管眾多學(xué)者對由外向內(nèi)的技術(shù)進行改良操作，但經(jīng)皮穿刺引起的局部感染，周圍結(jié)構(gòu)損傷（大隱靜脈、隱神經(jīng)等）及術(shù)后局部持續(xù)性疼痛的風(fēng)險仍然是無法規(guī)避的［11］，但該技術(shù)操作相對簡單，對于初學(xué)關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師尤為實用。

解剖上深、淺兩層MCL的差異導(dǎo)致其功能上存在一定差別，有研究顯示深層MCL功能較淺層次要，松解之后既可擴大內(nèi)側(cè)間隙空間，又可最大程度的保留膝內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性，對膝關(guān)節(jié)功能影響較?。?2，13］，因此理論上單獨松解深層MCL即可有效增加膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，又減少對膝的損傷。2014年Javidan等［14］報道了全鏡下用香蕉刀由內(nèi)向外切割松解深層MCL，松解后膝內(nèi)側(cè)間隙明顯增加，操作迅速，但香蕉刀為銳性刀片，鏡下操作進出困難，而且極易造成關(guān)節(jié)內(nèi)板脛韌帶、半月板及其他周圍結(jié)構(gòu)損傷。為解決使用香蕉刀引起手術(shù)風(fēng)險，作者使用MM-Ⅱ半月板外內(nèi)縫合套裝（Smith & Nephew）替代香蕉刀，在全鏡下由內(nèi)向外的多點針刺松解深層MCL，術(shù)中明顯擴大了內(nèi)側(cè)間隙空間，充分暴露內(nèi)側(cè)半月板后角，操作安全、有效。但該技術(shù)為全鏡下操作，對術(shù)者關(guān)節(jié)鏡基礎(chǔ)要求相對較高，有一定的學(xué)習(xí)曲線。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下由外向內(nèi)和由內(nèi)向外兩種松解MCL技術(shù)均能有效的擴大膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，便于處理合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄的內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，術(shù)后近期療效滿意。但由于本研究樣本量較少，隨訪時間較短，且是回顧性研究，長期隨訪結(jié)果有待進一步研究。